儿童造血系统疾病

我国自20世纪60年代开始骨髓输注治疗血液病1982年北京医科大学人民医院用异基因骨髓移植成功治疗一例急性单核细胞白血病后，
各大城市先后开展了异基因与自体骨髓移植治疗白血病。异基因骨髓移植治疗CML最多，AML&ALL次之；自体骨髓移植主要用于急性白血病
和恶性淋巴瘤。外周血干细胞、脐血移植等也以开展。HSCT即造血干细胞移植,对于改善小儿白血病的复发和治疗现状已经贡献很
大的作用。下面我们看一下今天讨论的HSCT与儿童白血之间的联系。在植入成功后应该注意复发问题,可试用供体淋巴细胞输注（DLI
）、细胞因子、瘤苗等免疫治疗,以杀灭移植后微小残留病灶（MRD）。β地中海贫血—由于?珠蛋白基因的缺失或缺陷使?链
的合成受到抑制而引起的溶血性贫血。特点：ＨbＡ↓都表现为低色素性贫血α地中海贫血—由于?珠蛋白基因的缺失或
缺陷使?链的合成受到抑制而引起的溶血性贫血。地中海贫血临床类型类型症状正常人静止型?+地贫杂合子无症状
轻型（标准型）?0地贫杂合子轻度贫血?+地贫纯合子血红蛋白H病?0地贫和?+地贫双重杂合子溶血性贫血HbB
art’s胎儿水肿综合征?0地贫纯合子胎儿水肿β-地中海贫血临床分类临床类型基因型基因产物临床
表现重型?地贫?+/?+、?0/?0??0/??0、?+/?0?链几乎不能合成?链合成相对增加HbF和Hb
A2增高地中海贫血面容溶血性贫血（需输血）轻型?地贫?+/?A、?0/?A??0/?A能合成适量的?链贫血不明显或轻
度贫血中间型?地贫?+/??+?链部分合成介于重型和轻型之间遗传性胎儿血红蛋白持续增多症缺失或突变?链和?链合成受
抑制?链合成明显增加成人HbF持续增加，无症状患儿颅骨及面颊部骨骼增大，头颅变大，额部隆起，颧高，鼻梁塌陷，两眼距离增宽
，眼睑浮肿，形成地中海贫血的特殊面容。治疗轻型无需治疗一般治疗对症治疗可适当应用维Ｃ、维Ｅ、叶酸、锌剂等；脾切除
重型β地中海贫血患者的治疗选择传统治疗终身规律输血终身除铁治疗以克服铁过载造血干细胞移植(骨髓,脐血.外周干
细胞)来自相关供者(同胞)的造血干细胞移植（HSCT）无关供者的HSCTG.Lucarelli,J.GazievB
loodReviews(2008)22,53–63进行骨髓移植的重型地中海贫血患者长期生存的结果115例患者(中位年
龄9岁,从11个月到28岁)进行相关供者的BMT(1983-2006)所有患者使用相同的方案BU+CY;CSA
或+MYX移植排斥发生率为6.7%1年TRM为8.7%20年OS和DFS分别为89.2%和85.7%在中
位随访时间为15年（1-24年）时，99/103的患者仍然处于很好的状况-2例患者由于cGvHD导致移植失败移植相关后遗
症的长期影响是很有限的DiBartolomeoP,AmJHematol.2008Jul;83(7):528移植
或终身输血？“手术有风险，移植需谨慎”！移植进步使治愈率在80%或者更高时，我们是否有足够的理由说服病人终身输血度日？明
白不误地告知病人实情，让家长和病孩根据自己对生命的诠释作出选择。预防(Prevention)地贫宣教地贫筛查遗传咨询、风
险率计算、建议;地贫杂合子间的婚配应进行地贫高危胎儿的产前诊断儿童白血病白血病是小儿时期最常见的恶性肿瘤，我国每年约
有15000左右15岁以下儿童发病广东地区每年有70～100例新发病例，全年均可发病，但春季和秋季各有一个发病高峰．急性白血
病占95%以上；慢性只占3%～5%急性淋巴细胞白血病占75%以上；急性非淋巴细胞白血病约占20～25%小儿急性白血病的类型
急性淋巴细胞性白血病ALL占75%按形态分型分：L1/L2/L3按免疫分型分：B／T／T和B混合型按治疗危险度
分：标危／中危／高危急性非淋巴细胞性白血病ANLL占20%M0/M1/M2/M3/M4/M5/M6/M7急性未分化细
胞白血病AUL占0.5%急性混合型白血病AMLLCancerCureRatesatSt.Jude200
6临床表现三大主要表现:贫血:肤色苍白粒细胞减少:感染-发热血小板减少:出血倾向ALL治疗方案简介广州AL
L-2007方案--前身BFM2004方案强化治疗-6月Pred1W→VDLD4W→CAM2W+2W→髓外白血病
预防HD-MTX8W→DEX1W+VDLD4W→CAM2W维持治疗-1.5~2年ALL高危治疗流程： P试
验VDLDCAMBLOCK×3VDLDCAM维持治疗1W4W4W9W4W4W2Y或2个BLOCK后BM
THSCT在小儿白血病治疗的地位小儿白血病治疗的目标：根治疾病而非延长生命。目前应用强烈的联合化疗方案急性淋巴细胞白血
病(ALL)的EFS：80%~90%,急性非淋巴细胞白血病（ANLL）EFS：40%左右。联合化疗是目前根治
小儿白血病的首选治疗方法仍有20%～30%难治、复发的ALL及高危ANLL单纯化疗效果欠佳，经有效化疗完全缓解后需HSC
T。小儿白血病需HSCT的适应证①高危型ALL-CR1，中危ALL-CR2；②高危ANLL(除M3、M2b)-CR
1，M3/M2b-CR2；③CML。造血系统疾病正常小儿造血
特点胚胎期造血12
3456789
10(m)卵黄囊造血期肝脾造血期骨髓造血期骨髓造血红骨髓婴幼儿期黄骨髓
5~7y后潜在造血功能髓外造血婴幼儿“急救箱”应激感
染溶血、贫血、骨髓受抑体征肝脾淋巴结肿大外周血象有核红细胞幼稚粒
细胞生后造血正常小儿血象特点血容量多新生儿10%儿童8~1
0%成人6~8%血细胞WBC两次交叉，七岁同成人RBC和Hb
量变＋“质”变BPC基本同成人正常小儿血象特点WBC数量变
化初生1周婴儿期8岁15～201210
4～10(x109/L)4-6天1-4岁4-6岁7岁后80%060%40%20%时间淋巴
中性粒中性粒细胞和淋巴细胞比例变化正常小儿血象特点
RBC和Hb的量变出生10d2～3m
12y(age)654321(180)(150)(120)
(90)(60)(30)HbRBC2、血红蛋白的种类正常成人红细胞中有3种血红蛋白：成人血红蛋白：HbA
（α2β2)96%-98%成人次要血红蛋白:HbA2（α2δ2)1%-3.1%胎儿血红蛋白:HbF（α
2γ2)2%以下胚胎血红蛋白:HbG1(ζ2ε2)HbG2(α2ε2)
HbP(ζ2γ2)3周-12周正常小儿血象特点
HbAHbFGower1Gower2PortlandHbA2胚胎期
胎儿期出生时1y2y成人Hb种类变化正常小儿血象特点出生时偏低正常:10
~30x109/LBPC变化—基本同成人贫血概述(Anemiaoutline)定义外周血中单位
容积内RBC或Hb低于正常标准(g/L)<6m(我国)新生儿<1451~4m<90
4~6m<100>6m(WHO)6m~6y<1106~14y<120海拔
1000mHb4%分度(6、9、12)(3、6、9)
Hb(g/L)RBC(1012/L)
新生儿小儿小儿轻度
120~14590~110/1203~4中度90~120
60~902~3重度60~9030
~601~2极重<60<30
<1生理性贫血(PhysiologicAnemia)定义特指生后2~3月且
无病理性因素存在时,RBC<3.0x1012/L、Hb<100g/L轻度贫血特点自限性，无需治疗生理性贫血的原因
红细胞生成减少：生后自主呼吸血氧上升，RBC需要减少→红细胞生成素减少→骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少；生理性
溶血：胎儿红细胞寿命较短；生长发育迅速：血循环量增加；贫血病因分类1.生成不足造血物质缺乏或造血激素不足
Fe、叶酸、VtB12、EPO造血功能障碍(原发性和继发性)再生障碍性贫血
其它原因感染、炎症、癌性贫血贫血病因分类2.破坏过多(溶血性)红细胞内：先天性膜缺陷：遗传
性球形红细胞增多症酶缺乏：葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症Hb异常：地中海贫血、血红蛋白病贫血病因分类2.破坏过多(溶
血性)—红细胞外：后天性免疫因素：新生儿溶血病、自身免疫性溶血非免疫因素：感染、理化因素、DIC、脾亢贫血病因分类
3.丢失过多(失血性)急性：大出血慢性：消化道、寄生虫贫血形态分类MCV(fl)
MCH(pg)MCHC(%)常见病正常值80－9428－32
32－38大细胞性>94>3232－38巨幼细胞性贫
血正细胞性80－9428－3232－38再生障碍性贫血单纯小细胞<80
<2832－38肾性贫血小细胞低色素<80
<28<32缺铁性贫血贫血共同临床特征一般表现皮肤粘膜苍白易疲惫、
毛发干枯、营养低下、发育迟缓造血器官反应肝脾淋巴结肿大、外周血可见有核红细胞、幼稚粒细胞非造血系统症状呼吸循环系统
HRRR心脏扩大充血性心衰消化系统：食欲不振、恶心、腹胀神经系统：注意力不集中、情绪激动贫
血共同临床特征常用贫血实验室检查步骤二系以上异常仅Hb下降血常规骨髓涂片再生障碍性贫血白血病其它网织红
+粪OB溶血性营养性出血性+↑－贫血诊断(三部曲)外周血象病史体格检查有无贫血及程度RBC形态＋
Ret计数＋WBC+BPC大致原因A.遗传性球形细胞增多症B.β地中海贫血C.椭圆形细胞增多症D.口形细胞
增多症营养性溶血性失血性造血性确定诊断大致原因脆性、酶学Hb分析喂养史、生化治疗反应部位、凝血骨髓涂片
地中海贫血G-6-PD缺铁性贫血巨幼细胞贫血失血性贫血再生障碍性贫血白血病常见贫血症状鉴别营养性贫血—缺铁
性、巨幼细胞性贫血溶血性贫血—新生儿溶血病、地中海贫血再生不良性贫血—再生障碍性贫血
贫血＋喂养史＋生化检查＋治疗反应贫血＋黄疸＋肝脾肿大＋网织红细胞三系＋网织红细胞降低＋无肝脾肿大两种类型贫血鉴别(
一)缺铁性贫血巨幼细胞性贫血年龄6m-2y
6m-2y原因铁缺乏VtB12/叶酸缺乏临床
一般表现苍白/消瘦蜡黄/虚胖髓外造血有
有神经系统较轻较显著
两种类型贫血鉴别(二)
缺铁性贫血巨幼细胞性贫血外周血象小细胞低色素大细
胞性骨髓象胞浆落后于胞核巨幼样变、核幼浆老铁代谢指标异常
正常血清B12/叶酸正常降低两种常见小细胞低色素贫血鉴别
缺铁性贫血
地中海贫血细胞形态小细胞低色素小细胞低色素涂片大小不等，中央淡染区扩大
可见靶型红细胞网织红细胞低高铁代谢指标
缺铁表现铁过载表现血红蛋白电泳正常
异常地中海贫血(珠蛋白生成障碍性贫血)是一组遗传性溶血性贫血由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成,导致血红蛋白的组成成分改变。本组疾病的临床症状轻重不一，大多表现为慢性进行性溶血性贫血。我国自20世纪60年代开始骨髓输注治疗血液病1982年北京医科大学人民医院用异基因骨髓移植成功治疗一例急性单核细胞白血病后，各大城市先后开展了异基因与自体骨髓移植治疗白血病。异基因骨髓移植治疗CML最多，AML&ALL次之；自体骨髓移植主要用于急性白血病和恶性淋巴瘤。外周血干细胞、脐血移植等也以开展。HSCT即造血干细胞移植,对于改善小儿白血病的复发和治疗现状已经贡献很大的作用。下面我们看一下今天讨论的HSCT与儿童白血之间的联系。在植入成功后应该注意复发问题,可试用供体淋巴细胞输注（DLI）、细胞因子、瘤苗等免疫治疗,以杀灭移植后微小残留病灶（MRD）。