性早熟

性早熟(sexualprecocity)重庆医大儿童医院雷培芸一、定义???
性发育异常地早现称为性早熟，一般指男孩9岁，女孩8岁以前出现青春期的发育。按其发病机理不同性早熟可分为两大类：促性腺激素释放激
素（GnRH）依赖性性早熟（真性性早熟）和非GnRH依赖性性早熟（假性性早熟和不完全性性早熟）。二、青春期发动机理（原因不明）
1.小儿时期负反馈占优势，少量FSH(促卵泡成素)LH(促黄体生成素)和E2(雌二醇)T(睾酮)可抑制下丘脑分泌GnRH。
2.围青春期，下丘脑负反馈敏感性降低GnRH↑→FSH、LH↑→性激素↑→青春期启动（正反馈占优势）。3.瘦素（Lept
in）与青春期启动有关。三、青春期特征：青春期开始时间，男孩12岁（10～13.5岁），女孩为10岁（8～12岁）左右。
1.体态的改变2.身高速度的突增（PHV）较高浓度的E2或睾酮对GH和IGF-1产生抑制性作用
，所以在青春后期性激素分泌显著增加，而生长反而减速。女孩乳房发育是生长加速的开始,而月经来潮是生长减速的开始。3.性腺成熟和第
二性征出现男性睾丸增大是青春发动最早的征象，睾丸体积≧4ml即进入青春期，由于睾酮水平迅速上升，产生PHV、喉结、变
音、阴毛和胡须，初次遗精年龄平均14～15岁。女性乳房增大是青春发动最早的征象，3～4年内发育完全。阴毛在乳房发育后半年
至一年后生长。雌激素刺激子宫、阴道成熟和女性特有的体脂分布。月经初潮年龄平均12～13岁。4.心理行为的变化：
萌发自我意识，自尊心，情绪变化大，易激动、烦躁、焦虑、逆反等。5.实验室检查1）FSH↑、LH↑LH分泌脉
冲>5次/24h2）LHRH兴奋试验LH/FSH>0.6～1(放免法）,>0.31～0.
52(发光法)LH峰值(女)>12uU/L,(男)>25uU/L(放免法)
>6uU/L>15uU/L(发光法)3）E2、T呈青春期水平4）B超：卵巢
中卵泡数目>4个，直径>4mm卵巢体积>1ml,睾丸体积>4ml四、近年来性早熟发展趋势
发病率明显上升，1000/10万，仅次于肥胖症，占小儿内分泌疾病第2位（上海地区的调查）。性早熟发病率上升的可
能因素生长发育的长期加速趋势。生活环境的污染：洗涤剂、有机农药、塑料制品的添加剂。滥用“保健品”、“滋补品”、家禽和农产品的
催熟剂以及误服避孕药等。社会心理因素。性早熟对儿童生长发育的影响终身高的影响（发育与生长的不
平衡）心理的影响五、性早熟的分类1.真性：特发性器质性脑病
未治疗的甲低2.假性：肾上腺肿瘤或增生性腺肿瘤分
泌HCG的肿瘤外源性多发性骨纤维发育不良伴性早熟
（McCune-Albright综合症）3.不完全性：单纯性乳房早发育单纯性阴
毛早现1.真性性早熟（GnRH依赖性性早熟）由于下丘脑—垂体—性腺轴过早活跃引起，表现的性征与个人性别一致
（同性），能产生配子（精子、卵子）有生育能力，病变常常在中枢，又称为中枢性性早熟（CPP）。真性性早熟的诊断依据:副性征早现
性发育过程呈持续性、进行性性腺增大:睾丸≥4ml或卵巢≥1mlGnRH激发试验呈青春期反应线性生长加速骨龄提前1年以
上其中以3、4最具特异性1）特发性性早熟原因不明，除性早熟症状外无其他特殊表现。女多于男（
约23：1），多为散发，少数有家族史多见于男性，女孩真性性早熟80～90%为特发性，男性仅40%为特发性。性发育特点：
早、快、完全EEG可异常预后：除成年后身材矮小外，余与正常人无异。智龄=实际年龄，患儿有潜在的生育能力，要注意保
护患儿，诊断要慎重，认真随访，除外脑的器质性病变。2）器质性脑病变所致的性早熟中枢神经系统肿瘤、炎症、瘢痕、脑
积水等影响下丘脑功能发生性早熟。松果体瘤：肿瘤压迫松果体，松果体对下丘脑抑制作用减弱，GnRH分泌增加。多见于男孩，男性松果
体瘤1/3可发生性早熟。错构瘤：发生在下丘脑正中隆起和乳头体之间，能分泌促性腺释放激素，多见于男性，Kitay报告178例，
145例为男性，46/145发生性早熟，33例女性无1例发生性早熟。本院发现4例女性患儿。3)甲状腺功能减低伴性早熟
TSH↑1.重叠理论
T3↓T4↓→FSH↑(三者а亚基相同)LH↑2.甲低对神经系统
影响，使下丘脑—垂体—性腺抑制机制发生障碍引起性早熟。诊断比较容易，甲低的临床和实验室表现+性早熟。
2.假性性早熟（非GnRH依赖性性早熟）性早熟的发生不是由于下丘脑—垂体—性腺轴启动，而是由于外周性腺、肾上腺等病
变引起性激素过早、过度分泌，或者是由于外源性的性激素摄入所致。特点：提前出现第二性征，不产生配子，不具有生育能力，性征可
同性，可异性，病变在周围，故称周围性性早熟。1）分泌HCG激素的肿瘤：肝癌、肝母细胞瘤、绒癌和畸胎瘤等2）
性激素产生过早、过多：见于性腺肿瘤、肾上腺皮质肿瘤或增生（可男性化，可女性化）、先天性肾上腺皮质增生症。3）外源性性激素摄入
：滋补品、避孕药等，多表现为乳房在短期内突然增大，乳晕和外阴明显着色，可有撤退性阴道出血。4）?多发性骨纤维发
育不良伴性早熟（G蛋白α亞基的变异，卵巢自律性激活）见于女孩，三大特征：多处骨组织发生纤维性骨炎皮肤色素沉
着斑多见于一侧多发性内分泌障碍：1/3出现性早熟，可伴有甲亢、柯兴氏征等3.部分性性早熟（非GnRH依
赖性性早熟）1）单纯性乳房早发育：多见于2岁以内的女孩。只有乳房发育，无其它性征，生长速率正常，骨龄不提前。原因可能是
a，乳房对小量雌激素敏感性增加；b，一过性卵巢功能活动。近年更多的认为是性中枢暂时性、部分性的被激活而分泌较多的FSH，它不似正
常青春期发育以分泌LH为主。少数可以发展为真性性早熟。2）单纯性阴毛早现：大多发生在6岁左右，可有腋毛，部分患儿
可轻度的生长加速和骨龄提前。原因可能是：a，局部皮肤对雄激素敏感性增加；b，肾上腺机能始动提前。多见于女孩，血清DHEA-s、尿1
7-酮稍增加。需与肾上腺皮质增生或肿瘤相鉴别。六、性早熟的诊断步骤1.确定是否性早熟？2.判断是真性还是假
性？3.找病因真性：男孩着重找中枢肿瘤，女孩90%为特发性，但要长期随访除外颅内占位性病变，要注意甲低。
假性：着重强调外源性性激素接触史，除外外源性后，注意卵巢、睾丸、肾上腺、肝脏肿瘤。皮肤有无咖啡斑。
三种性早熟的鉴别8真性
假性不完全性病变部位中枢或特发
周围周围性发育同性,顺序,
不定,无序,单一,
有生育力无生育力无生育力身高
↑↑↑或N多N骨
龄提前>1岁不定多符合
实验室检查：FSH、LH↑N
NE2或T↑
↑↑N或↑LHRH兴奋实验青春
期反应青春期前反应青春期前反应LH分泌脉冲>5次/24h<5次
/24h<5次/24hB超卵泡>4个
—
直径>4mm七、治疗治疗目的：1.控制和减缓性的发育，预防月经早潮。2.
恢复其实际年龄应有的心理行为。3.核心是改善成年的最终身高。措施：找到病因对因治疗肿瘤—
手术、放疗、化疗甲低—替代治疗外源性—防止性激素继续摄入部分性性早熟一般不需治疗，但要除外真性性
早熟。(一)真性性早熟（特发性）的治疗1）孕酮类衍生物：可抑制垂体释放LH，阻止性发育，第二性征可消退
，但不能减缓骨成熟加速，不能改善最终身高。副作用：长期使用可使体重增加及抑制垂体ACTH的分泌。2)促性腺
激素释放激类似物(GnRH-a）是目前治疗特发性性早熟首选药物将GnRH第6位置L-甘氨酸替
换为另一氨基酸，效力提高100倍，大剂量长期作用于受体产生受体降调节，抑制垂体分泌FSH、LH，可使性发育回到青春期前状态。（药物
性性腺切除），这类药物能有效抑制骨龄的增长，实现年龄对骨龄的追赶，使BA/CA下降，纠正生长/成熟的负平衡。远期随访显示治
疗后患儿的最终身高高于开始治疗时按骨龄预测的身高3.5～6.5cm，甚至10cm。GnRH-a对性腺轴的抑制作用是可
逆的，停药后约0.3～1年左右抑制作用可逐渐消失。GnRH治疗和不治疗终身高比较Galluzzi
男11例175.54±6.04cm治疗4年女22例158.49±5.27
Thamdrup男155.4±8.3未治疗女
151.3±8.8Sigurjousottir男156.0±7.3
未治疗女152.7±8.0上海、广州5所医院联合研究GnRH-
a治疗前后身高、骨龄、体块指数及成人身高预测0月
6月12月Ht（cm）134.4±1.3413
7.5±1.3139.3±1.4BMI(kg/M2)16.54±1.6517.20±1.80
17.44±1.70BA(岁)10.7±0.2411.1±0.20
11.4±0.25BA/CA1.29±0.021.26±0.02
1.17±0.04PAH153.8±1.06155.0±1.06
157.0±1.16GnRHa治疗CPP的指针（2003年）A骨龄提前2年以上B骨成熟速度过快
C骨龄女孩<11.5岁,男孩<12.5岁不宜使用GnRHa的情况A女孩初潮后1年，男孩变声后1年B
女孩骨龄≧12.5岁,男孩骨龄≧13.5岁疗程一般2年，骨龄至12～12.5岁应停药。延长疗程可能对
改善终身高作用不大。对进展缓慢，生长潜能无明显受损者，可暂不治疗。副作用对远期生殖轴的影响，目前缺乏肯
定性意见。一般停药后1/2～2年月经来潮。治疗监测：1.性征及性腺轴被抑制的情况2.生长的速度(生长抑制明显联合
应用hGH）3.骨龄监测生长/成熟的平衡剂量：达必佳（Decapeptyl）
达菲林（Diphereline）抑那通（Leuprolin）3.75mg/支
60～100ug/kg/月3）??达那唑（去氢甲睾酮danazol）能抑制GnRH分泌和释放,能影响
卵巢合成雌激素,使E2下降阻止女性性早熟剂量3～8mg/kg.日口服用药后身高增加速度（
ΔH）↑↑骨龄增加速度（ΔBA）↑实现身高对骨龄的追赶以改善最终身高。副作用
：1.弱的雄激素作用，体重增加，水肿、多毛、声粗、痤疮等。用安体舒通对抗。安体舒通1m
g/kg/日2.肝功异常。（二）其他药物1）酮康唑（抗真菌药物）通过抑制C17、20裂解酶的活性而抑制睾酮的合成
，用于假性性早熟。剂量：6～12mg/kg.日副作用：肝肾损害，肾上腺皮质功能被抑制，难以长期应
用。2）睾内脂系芳香化酶的竟争性抑制剂，阻止雄激素向雌激素转化，降低雌激素水平。用于假性性早熟—McCune-
Albright综合征的治疗。开始剂量20mg/kg/日，4周后加至40mg/kg/日
治疗期间E2下降，子宫卵巢回缩，骨成熟延缓。3）中医中药中医认为性早熟是阴虚火旺，要滋阴泻火——知柏地黄丸、大补阴丸。
上海一医大报道，知柏地黄丸和大补阴丸能抑制下丘脑GnRH的合成和释放，控制性发育，延缓骨成熟，可改善最终身高。生长激素和性激素有协同作用，E2能诱导hGH分泌；并能直接促进肝脏合成IGF—1；还能抑制下丘脑分泌生长抑素（S.S）,生长激素的增加反过来又刺激性激素的分泌。PHV出现时间按Tanner分期，女孩BⅢ期（约12岁左右），男孩GⅣ期（约14岁左右），历时1～2年。PHV女孩增长6～11cm/年，男孩增长7～12cm/年。甲羟孕酮（安宫黄体酮）16～20mg/日甲地孕酮(妇宁)6～8mg/日环丙孕酮(色普龙)70～150mg/m2/kg用药2-3周出现疗效，出现疗效减量，停药2～3个月后性发育重新开始，用药到青春期开始（10岁左右）。