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胎儿心律失常诊断和治疗的一般方法概述-uptodate.doc
2020-04-28 | 阅:  转:  |  分享 
  
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胎儿心律失常诊断和治疗的一般方法概述

Authors:

JamiCLevine,MD

MarkEAlexander,MD

SectionEditors:

DeborahLevine,MD

LouiseWilkins-Haug,MD,PhD

JohnKTriedman,MD

DeputyEditor:

VanessaABarss,MD,FACOG

翻译:

高云飞,副主任医师

ContributorDisclosures

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至:?2019-02.?|?专题最后更新日期:?2019-03-04.

Thereisanewerversionofthistopicavailablein?English.

该主题有一个新的?英文版本。

引言?—?心律失常由自律性异常和/或传导异常引起。1%-2%的妊娠存在胎儿心律失常,可能有损胎儿健康。根据节律(规则、不规则)和心率(心动过速、心动过缓)对心律失常进行类[1-4]。一项大型病例系列研究中胎儿心律失常的类型及分布见表1(表1)。

本专题将总结胎儿心律失常。新生儿及儿童心律失常的诊断和处理将单独讨论。(参见“儿童心律失常”和“识别危重先天性心脏病新生儿”,关于‘体格检查’一节)

鉴定?—?胎儿心脏传导系统在妊娠16周时功能成熟,在余下的妊娠期产生规律的心律和心率[110-160次/min(beats?perminute,bpm)][5]。偏离这些参数即为胎儿心律失常。通常在听诊胎心、采用体内/体外装置监测胎心率(fetalheartrate,FHR)或在产前超声检查期间发现胎儿心律失常。(参见“产前胎心率评估”,关于‘胎儿心脏发育及生理学’一节)

评估?—?目前超声检查是评估胎儿心律失常的最佳方法。区分胎儿心律失常(特别是产时)与低氧血症或其他因素相关的不良FHR改变很重要。这种区别通常因为临床环境而比较明显。例如,随子宫收缩(或在子宫收缩后)开始和终止的反复心动过缓可能与低氧血症有关,而与长时间胎儿活动或母体发热相关的心动过速可能是正常的生理反应而非传导异常。当有顾虑时,可通过评估对胎儿刺激或胎动的FHR反应、胎儿生物物理评分或通过脐带血气分析来评估胎儿总体健康情况。(参见“产前胎心率评估”和“产时胎心率评估”和“Biophysicalprofiletestforantepartumfetalassessment”)

二维超声检查?—?二维超声用于诊断特定的心律失常、评估心脏解剖结构和功能以及寻找胎儿水肿的征象。由于心律失常可能与先天性心脏病相关,所以应仔细评估胎儿的心脏解剖结构。心动过速患者中先天性心脏病的风险约为10%,心动过缓患者中约为50%。(参见“胎儿心脏畸形:筛查,评价和妊娠管理”)

存在符合胎儿水肿的积液是一个不良征象,提示心律失常已经通过影响心室充盈和/或心室输出损害了正常的心血管生理。(参见“非免疫性胎儿水肿”,关于‘发病机制’一节和“非免疫性胎儿水肿”,关于‘心血管异常’一节)

M型超声诊断?—?M型超声诊断用于检测心房和心室壁运动和/或半月瓣和房室(atrioventricular,AV)瓣的运动(波形1)。其可确定心脏事件的相对时间,因此有助于描述心律失常的特征[2,3,6]。

脉冲波多普勒?—?脉冲波多普勒速度计可用来评估心房收缩与心室收缩的关系。进行该操作时,将多普勒光标置于左心室流出道,以使光标与主动脉血流方向平行。一旦对准光标,则加宽多普勒门以便其可同时对左心室流出和流入血流进行采样。采用这种描记法时,操作者可测定P-R间期并评估心房和心室收缩的时机。(参见“超声心动图基础:物理原理与仪器设备”)

脉冲波多普勒还可用于评估脐动静脉血流[7]。脐血管血流的波形可能异常,继发于心房心室收缩不同步和/或心室衰竭所致心内压力改变或房室瓣关闭不全。(参见“脐动脉多普勒超声用于胎儿监测”)

组织多普勒成像?—?组织多普勒成像(TissueDopplerImaging,TDI)可用于帮助描述室壁运动的特征。这使得确定心律失常的来源更加容易,且在其他方式不能做出诊断时非常有用[8]。

体外胎心率监测?—?标准FHR监测的优点为容易获得以及能够长期提供持续监测。然而,心率在240bpm时的混叠现象限制了其追踪最快的心动过速和非常短暂的心律失常(即,监测仪的内部逻辑可能只利用真实心率的一半)的能力。尽管有这些限制,标准FHR监测有助于持续监测存在较慢型的室上性心动过速(supraventriculartachycardia,SVT,如心房扑动)的胎儿以及确定胎儿节律正常和异常的时间比。

胎儿心磁图?—?心磁图将心脏电信号转换为诱发磁信号,对这种磁信号进行处理可创建每搏心磁图,看起来与传统心电图(electrocardiogram,ECG)非常相似。可以相对持久地进行连续记录,这可以清楚地显示心律失常的起止以及更直接地观察其机制。该设备尚未广泛使用,操作时需要仔细屏蔽且需要娴熟的技术支持,因此该技术仍是研究性的[9,10]。

胎儿心电图?—?虽然通过获得心电图可评估儿童和成人的心律失常,但由检查期间电压低、存在背景噪声以及纳入了母体心电图信号导致的获取信号困难,使胎儿心电图变得复杂[11-14]。这项技术对时间和技能的要求较高,以确保获得高质量心电图信号,并涉及多达12个母体腹部导联和一个跨过母亲身体的接地导联[15]。胎脂具有电绝缘性,会减弱或消除胎儿的心电图信号。

不规则心律?—?不规则心律是常规产科评估期间最常见的心律失常。最常发生于中期妊娠晚期或晚期妊娠,但也可能更早出现。

房性早搏?—?胎儿不规则心律最常见的原因为房性早搏(prematureatrialcontraction,PAC,也称为孤立性房性期外收缩)。在某些情况下,存在异位搏动1:1传导,因此心室收缩也会提早。听诊时可闻及心律不规则,但心率接近正常。

在其他情况下,早搏会被阻滞,因此不会存在相关的心室收缩。在这些情况下,心室率比心房率慢。早搏被间歇性地阻滞时,心律听起来不规则,心率从正常到缓慢快速变化。

PAC通常为良性及间歇性,可能在分娩前或分娩后不久消失。然而,1%-3%的PAC胎儿会发生快速性心律失常,可导致心血管失代偿。对于任何快速性心律失常胎儿,应由胎儿心脏病学团队立即进行评估。

仅0.3%-2%的房性早搏胎儿存在先天性心脏病[16,17]。

治疗?—?对于频发异位搏动的胎儿,每次产前就诊时都应通过听诊或应用多谱勒设备评估FHR,以排除转换为快速性心律失常。常规安排产科随访就已足够。为了使患者放心,诊断后最初可安排更频繁的产检(如,一周1次)[4]。此外,应指导母亲在注意到胎动减少时寻求医生帮助,因为这可能是胎儿心动过速和/或心血管损害的征象。(参见“胎动减少的诊断、评估和处理”)

一些咨询专家推荐母亲接受甲状腺疾病评估,并建议她们减少摄入咖啡因等兴奋物质;然而,目前尚无研究表明甲状腺疾病或使用兴奋剂会促进胎儿发生早搏。我们认为这些干预没有必要,除非临床上因为母体症状需要这样做。

此外,应进行产科超声检查。由于大多数胎儿不存在显著的结构性心脏疾病,所以高质量的超声检查通常就足够了。由具有评估心脏功能和结构经验的超声医生进行超声检查非常重要。通常情况下,这包括彩色多普勒评估心脏内和大动脉血流的检查。如果评估结果异常,我们建议转至胎儿心脏病团队以全面评估心脏功能和解剖结构。(参见“胎儿心脏畸形:筛查,评价和妊娠管理”)

美国心脏协会建议,如果对发生机制存在任何疑问(如,房性早搏vs室性早搏);如果异位搏动持续1-2周以上;或者如果执业医生缺乏足够的训练或经验来区分良性与病理性不规则节律,则在基线时进行胎儿超声心动图,以评估心脏结构和功能并确定频发异位搏动的胎儿心律失常的机制(二联律、三联律或频率超过平均每3-5次正常搏动出现一个期前收缩)[15]。

交界性期前收缩和室性期前收缩?—?交界性期前收缩和室性期前收缩比PAC罕见。仅通过超声心动图也更难以诊断。交界性期前收缩的特征可能为同时发生房壁和室壁期前运动。室性期前收缩的特征为心室壁运动,之前不会发生心房收缩。

对于胎儿,孤立性交界性和室性期前收缩预后良好。与PAC一样,如果发生持续性交界性或室性心动过速,则可能发生心血管损害。应由胎儿心脏病团队立即对这些病例进行评估。

快速性心律失常

概述?—?出现胎儿心动过速的证据时,应立即进行评估并与胎儿心脏病学团队会诊[1-3]。如果存在持续性快速性心律失常或频发长时间的间歇性心律失常(50%以上的时间发生),则胎儿面临心血管功能衰竭的风险[3]。血流动力学受损的早期超声心动图征象包括:双侧心房增大和房室瓣反流;随后的表现包括:心脏扩大和收缩功能下降,最终导致非免疫性胎儿水肿。水肿进展的征象包括:心包或胸膜腔积液、腹水、皮下水肿、羊水量增加以及胎盘增厚。这些征象可在开始持续性心动过速24小时内出现;因此,如果持续存在心动过速,应频繁(甚至一日1次)再评估水肿情况。

快速性心律失常胎儿的治疗目标为预防或消除水肿,因为存在心律失常合并水肿的胎儿死亡率超过50%,远远超过没有显著心力衰竭证据的病例。这是采用内科治疗(出生前或出生后)使心动过速转为窦性心律或通过减慢心室率实现的。各个病例系列研究报道,65%-95%病例中在开始治疗后48小时到1周内成功实现心脏复律[18]。对这些病例系列研究进行总结发现,在使用地高辛作为一线治疗的胎儿中,51%(115例/226例)在出生前心房扑动/SVT终止;在最初采用氟卡尼的胎儿中该比例为64%(45例/70例);在最初采用索他洛尔的胎儿中该比例为66%(23例/35例)[19]。

病理性心动过速的胎儿中有5%-10%存在先天性心脏病。可能存在任何解剖结构异常,但埃布斯坦畸形和其他原因所致心房增大(房室管、左心发育不良综合征、心脏内肿瘤)的发生率升高[2,3]。(参见“三尖瓣埃布斯坦畸形”和“妊娠期巨细胞病毒感染”)

窦性心动过速?—?在妊娠后期,与胎动相关的短阵窦性心动过速(通常为160-200bpm)是正常的[20]。通常存在FHR变异性。长时间窦性心动过速的原因可能包括早期胎儿缺氧、焦虑或疼痛导致的母体儿茶酚胺水平升高、母体发热或甲状腺毒症、羊膜腔内感染或母体应用β-肾上腺素能药或迷走神经阻断药[1]。胎儿良性窦性心动过速并不常见,但也有报道。

室上性心动过速?—?SVT是最常见的胎儿心动过速,占高达90%的病例[21]。其特征为心率规则,通常为220-260bpm,但极少情况下可能高达300bpm。SVT可持续数小时或数日,但更常为间歇性。

胎儿SVT最常见的机制为折返性心动过速,最常见的类型为房室折返性心动过速[10]。通常认为其以严格定时的自发性PAC开始,以自发性阻滞终止。PAC导致经房室结的顺向传导延迟以及之后经房室旁路连接的逆向传导,从而启动顺行性折返性心动过速。胎儿心磁图可有助于了解心律失常的潜在机制,但是目前在美国仅几个医疗中心可用[22]。

不仅仅是心率,进展至心室功能不全和/或胎儿水肿还取决于SVT的持续时间。

治疗方法?—?SVT的治疗方法取决于胎龄和胎儿情况[2,3]。一般而言,产科医生和儿科心脏病医生会共同制定治疗计划,理想情况下包括儿科电生理专家,通常还包括针对成人的电生理专家。

已有多项病例系列研究报道了多种治疗胎儿SVT的方法;但尚未进行对照性治疗试验。这些方法包括:仅观察、分娩时和产后治疗、经母体给予药物的宫内治疗以及通过直接对胎儿注射的宫内治疗。

最佳方法取决于以下因素(也总结在表中):

●心动过速心率–心率大于220bpm最可能进展至胎儿水肿;心率小于200-220bpm时发生血流动力学后果的可能性要小得多。

●持续存在心动过速–一天中50%以上的时间存在SVT很可能导致胎儿水肿,而一天中心动过速时间不到20%时通常耐受良好。间歇性短阵心动过速的耐受性极好,无需治疗。应根据发作的持续时间和频率个体化制定随访[21,23,24]。

●孕龄–随着孕龄增加和早产风险降低,分娩后进行产后治疗更可取。

●有/无胎儿水肿–如果在胎儿肺成熟之前超声检查提示发生水肿,则需要治疗以减缓FHR并改善心功能。这种情况下分娩后进行产后治疗不太令人满意,因为胎儿水肿联合早产并发症发生率和死亡率高[25]。对于存在频发和/或长期SVT的无水肿早产儿,常需要治疗,因为发生水肿后心脏复律成功的可能性较低。

●先天性心脏病–如果胎儿存在心脏结构异常,则需要考虑这些异常的产后治疗和预后。

●母体因素–子痫前期或镜像综合征使母体面临重度后遗症的风险,并且是干预的指征。

母体和胎儿的初始监测?—?开始治疗前,母体评估应包括:病史(尤其是心脏病史)、用药史、心电图、血压以及实验室检查(血清电解质、肝肾功能检查、尿蛋白和血小板计数)。

在开始药物治疗前应对胎儿进行初期观察,以记录其基线状态。一种合理的方法为:收治患者入临产或产前病房,频繁进行多普勒FHR评估(如,母亲清醒时每小时一次,母亲处于睡眠时每2小时一次),或者在技术上可行时进行持续体外胎儿监测,与较慢的心动过速时一样。可在进行母体内科和产科评估时进行胎儿评估,可能与初始药物负荷同时进行。

对于母亲健康的非水肿胎儿,母亲可作为门诊患者缓慢开始口服地高辛;然而,大多数其他抗心律失常药要在母体接受住院监测的情况下(包括每日进行心电图)开始使用。对于地高辛和β受体阻滞剂(如,索他洛尔、氟卡尼、胺碘酮)之外的治疗,持续心脏监测对于在美国接受药物复律的患者是当前的做法并且是妊娠期间的一种合理方法。

药物治疗?—?经胎盘治疗是胎儿心动过速的主要治疗方法,除非存在一些给予母亲药物的不常见禁忌证。很多药物都可能终止SVT,其副作用和穿过胎盘的能力有所不同。一般而言,在水肿胎儿中,这些药物的成功率都较低,很可能是由于经胎盘转运较低。关于给药方案、负荷剂量的需要以及开始治疗时母亲是否应该住院,目前尚无相关标准。给药方案是经验性的并取决于母体因素和胎儿因素。

地高辛?—?基于地高辛的安全性和有效性,其为首选的初始药物,母体口服或静脉给予,如果不成功,可通过直接胎儿肌内注射给药。如上所述,一篇文献综述发现,在将地高辛作为一线治疗的胎儿中,51%(115例/226例)在出生前终止了心房扑动/SVT终止[19]。

假定母体肾功能正常,快速负荷的口服地高辛合理负荷剂量为1-2mg,可分3次给予:在18-24小时内给予0.5mg、0.25mg、0.25mg,随后测定地高辛水平。如果地高辛水平较低,可给予额外剂量。地高辛的目标浓度为1-2ng/mL。达到该目标浓度后,可能还需要24小时胎儿血清药浓度才能达到稳定状态,因此观察一段时间以评估胎儿对母体最大治疗剂量的反应是合理的。一旦达到母体目标(治疗)血清浓度,额外剂量增加所致的母体毒性风险很可能超过了母体超治疗性地高辛水平带来的任何胎儿获益。(参见“地高辛治疗的初始给药方案、监测和剂量调整”,关于‘快速给予地高辛负荷剂量’一节)

随后通过逐渐调整剂量至胎儿有反应确定母体维持剂量,这可能需要数日。母亲必须住院接受密切监测以避免出现毒性反应[胃肠道和中枢神经系统紊乱、心律失常(包括早搏和房室阻滞)]。进行快速负荷时需要每日进行心电图检查以监测是否出现P-R间期延长和T波改变;通常不进行持续心脏监测。对于存在较慢或非持续性心律失常的胎儿,在门诊缓慢开始药物治疗和维持治疗是恰当的。由于与妊娠相关的血容量和肾小球滤过率增加,所以妊娠女性的地高辛维持剂量通常比非妊娠女性高,常为0.5-0.75mg/d,分次给药。大多数医疗机构中都可快速获得地高辛水平,因此可以相对及时地调整剂量。

胎儿发生水肿时不太可能有反应,可能需要给予更高剂量的地高辛[3,26,27]。密切监测母体心电图和地高辛水平以避免母体中毒很重要。

另一种方法为直接对胎儿肌内注射地高辛,该方法已被用于获得治疗性胎儿药物水平,特别是水肿胎儿[28]。胎儿肌内注射治疗可联合母体/经胎盘治疗。这种情况下的药物治疗超出了本专题的讨论内容。

我们不建议直接经脐动脉或脐静脉注射地高辛,因为这会使胎儿的死亡风险升高,这可能是操作相关性的、由于这些病例中基础心血管状况差或是这些因素的组合。

氟卡尼、索他洛尔、胺碘酮?—?如果母体的地高辛水平充分(1-2ng/mL)时胎儿状况仍未改善或发生恶化,则应考虑其他药物。氟卡尼、索他洛尔和胺碘酮是最普遍的二线药物[25,26,29-37];氟卡尼和索他洛尔也被用作一线药物[19,38]。由于使用这些药物会给母体带来风险,所以我们不将其用作一线药物,且在决定尝试哪种二线治疗时仔细考虑其风险和益处。

也已使用维拉帕米,但在胎儿和婴儿中有心血管衰竭的顾虑[29]。口服普鲁卡因胺[3]和奎尼丁已不再容易获得;预期奎尼丁带来的母体风险比其他药物高。

地高辛治疗失败时(持续性SVT、胎儿水肿),一些专家提倡加用另一种药物,而其他专家建议开始使用另一种药物时停用地高辛。不同医疗机构已发表了单中心数据,关注其使用二线药物治疗水肿胎儿的经验,这些二线药物包括索他洛尔[33,34]、氟卡尼[29,30,32]和胺碘酮(既可作为二线药物,也可在索他洛尔或氟卡尼治疗失败后使用)[26,31,36]。由于尚未进行随机试验来评估这些药物,目前尚无强有力的数据支持某种药物或药物组合优于另一种。病例报告表明,无论单用还是与地高辛联用,所有这些备选药物都可能有效。所有这些治疗似乎都是安全的,但仔细监测母体毒性很重要。索他洛尔和氟卡尼在某些情况下可能致心律失常,因此准确诊断心律失常并仔细监测母体和胎儿很重要。权衡这些证据后提示,使用氟卡尼时SVT的复律率稍高,而使用索他洛尔时心房扑动的复律率稍高。相对较少的患者接受了治疗并被报道,因此这些结论为暂时性的。氟卡尼的优点为没有β受体阻滞作用。可获得其血清水平,但可能需要几日才能得到结果。索他洛尔不仅是一种钾通道阻滞剂,还是一种强效β受体阻滞剂,且更可能诱导剂量依赖性β受体阻滞剂副作用。

氟卡尼的给药方案(50mg、100mg、150mg片剂;FDA妊娠药物分级C类)与索他洛尔的给药方案(80mg、120mg、160mg片剂;FDA妊娠药物分级B类)相似,两者都经肾脏清除。虽然非妊娠患者中的常用给药方案为一日2次,但鉴于妊娠期肾脏清除会增强,妊娠期的给药方案为一日3次是恰当的。在接受这些药物的患者中报道了胎儿死亡;具体细节很少,死亡可能归因于疾病而非治疗。在美国,这些药物目前都尚无静脉用剂型。

使用任一种药物时都应采用持续心脏监护48小时或最初5-6剂药物并采用每日心电图检查来监测妊娠女性;还应进行间歇性FHR监测。初始剂量的索他洛尔为一次80mg,一日3次;或氟卡尼为一次100mg,一日3次或一日分3次给予100mg、50mg、100mg(即,250-300mg/d)是合理的。对心动过速的预期作用包括:增加心动过速终止的频率以及减慢心动过速的心率。可根据对胎儿的作用和母体的心电图结果每48-72小时决定一次是否增加药物剂量或更换药物。如果没有变化,则应在换用备选药物前尝试1-2次递增药物剂量。

据报道,胺碘酮对难治性心动过速胎儿非常有效,所有这些胎儿都为地高辛治疗无效,其中大多数在尝试氟卡尼和/或索他洛尔后仍持续存在心律失常[26]。虽然人们担忧水肿胎儿中的胎盘转运延迟,但给予初始负荷至总量12-13g的策略时,胎儿平均在6日时转复为窦性心律。需要监测甲状腺功能(胎儿和母体),并在需要时进行治疗。胺碘酮的半衰期长,其会导致新生儿甲状腺功能减退[39-42]。(参见“胺碘酮的临床应用”,关于‘妊娠期使用’一节和“胺碘酮副作用的监测和处理”和“胺碘酮与甲状腺功能异常”)

随访?—?一旦心动过速得到控制,密切进行门诊监测很重要。通常包括:计划每日胎动计数和频繁的产前就诊(一周2-3次)进行无应激试验或一周1次的生物物理评分,但尚未在随机试验中确定这种情况下这些检查有用。应每1-2周进行一次心电图检查及血清药物水平检测,在母亲因产前检查或胎儿检查就诊时进行。当母亲似乎将要发生子痫前期时,如果有证据表明存在子痫前期相关肾功能不全,则应停用胺碘酮之外的所有药物或者减少其剂量。应评估胎儿是否存在任何提示水肿不断恶化的迹象。(参见“非免疫性胎儿水肿”,关于‘镜像综合征’一节)

在被控制的窦性心率数周后或当胎儿接近足月时,尝试逐渐降低药物剂量(尤其是索他洛尔)可有助于限制新生儿的副作用。

分娩?—?对于对治疗无反应的有活力胎儿以及肺发育成熟的胎儿,可能最好在分娩后进一步评估和治疗[25]。应在与新生儿科医生和儿科心脏病医师会诊后做出关于分娩的决定;咨询有经验的中心可能允许延迟分娩并限制早产的后果[43]。

临床病例

以下临床病例举了2个例子来说明治疗方法。

●一例健康的G1P0在妊娠18周时出现短阵非持续性胎儿SVT。胎儿超声检查显示无心脏结构异常、短阵1:1心动过速的心率为270-300bpm以及频发期外收缩,这被解读为心动过速的单一搏动。虽然SVT持续时间短(由于心率升高),但仍启动地高辛治疗,母亲作为门诊患者一日口服0.25mg、0.125mg、0.25mg的地高辛,心律失常在数日内消失。母体的地高辛水平为1-1.2ng/mL。该患者未返回进行安排的随访检查,其在妊娠24周时再次就诊,显示胎儿水肿并存在持续性心动过速,胎心率为270bpm,1:1房室传导。母体血液检测证实其依从地高辛治疗方案。继续使用地高辛并开始氟卡尼治疗,氟卡尼的初始剂量为100mg一日3次,并增加至150mg一日3次,持续监测母体的心电图。6日期间,胎儿状态未发生变化,氟卡尼的水平为0.48和1.0(正常上限为1.0),此时停用氟卡尼。开始使用索他洛尔,初始剂量为240mg/d(一次80mg,一日3次),在4日内将剂量增加至480mg/d(一次160mg,一日3次)。在48小时时心动过速短暂终止,至4日时完全终止。窦性心律时的心室功能非常好,胎儿水肿在2天日内改善,但一些残余腹水继续存在近2周。该婴儿在出生时存在预激(Wolf-ParkinsonWhite,WPW)综合征,心电图显示预激并且SVT复发。在成功进行导管消融术前,通过内科治疗控制该情况数年。

●一例35岁的G1P0在妊娠24周时就诊,存在胎儿持续性SVT(胎心率250bpm)伴M型超声心动图显示1:1传导、轻度腹水以及心室功能中度减退。最初12小时内开始给予0.5mg、0.25mg和0.25mg的地高辛。地高辛水平为0.7ng/mL,调整至维持剂量,即每日给予地高辛0.125mg、0.25mg和0.125mg,此时地高辛水平为1.4ng/mL,但胎儿仍存在持续性心动过速且有水肿的证据。继续给予地高辛并开始索他洛尔治疗,索他洛尔的剂量为一次80mg,一日3次,给予5剂药物期间FHR并未发生显著改变。将索他洛尔的剂量增加至320mg/d,之后再增加为480mg/d,增加至480mg/d使用2剂后,SVT消失。胎儿水肿也迅速消退。妊娠31周时,母亲发生了血管减压剂性晕厥,部分归因于β受体过度阻滞,静息时收缩压为90多mmHg。将索他洛尔的剂量减少至每日160mg、80mg、160mg时,非持续性SVT立即复发,并在索他洛尔的剂量恢复至480mg/d时消失。由于脐动脉多普勒显示舒张期血流量减小,所以患者在妊娠37周时引产。对婴儿进行观察而不进行治疗,但其在出生后10日时出现了复发性持续性SVT,且有预激综合征的证据,这在口服索他洛尔后得到控制。

心房扑动和心房颤动

心房扑动?—?心房扑动不如SVT常见,倾向于发生在较大的胎龄[44]。心房扑动的特点为极快速且规则的心房率(400-500bpm)伴较慢但规则的心室率(心室率非常固定,为200-220bpm,不会自发终止)。通常存在2:1、3:1或4:1的房室传导阻滞,这使得心室率可能为心动过速,但也可能在正常范围内。通过听诊可能无法识别心房扑动伴3:1或4:1房室传导阻滞,因为心室率可能正常。心房扑动时心室率通常固定,不会随着胎动而变化。听诊时这可能是房扑这种心律异常的唯一体征。对心房扑动的产后经验提示,近20%的心房扑动胎儿可能还存在SVT[45]。

心房颤动?—?胎儿中极其罕见心房颤动,在无显著房室瓣疾病时应该考虑其他解释。

心房扑动和心房颤动的治疗?—?目前尚无指导治疗的随机试验数据,治疗主要是基于经验以及小型病例系列研究和病例报告的数据。可采用地高辛或普萘洛尔治疗心房扑动以减慢心室反应率,或者采用氟卡尼、索托洛尔或胺碘酮来恢复正常的窦性心律[3,27,33,34,38,46]。如上所述,一篇文献综述发现,将地高辛作为一线治疗的胎儿中有51%(115/226)在出生前心房扑动/SVT终止,最初使用氟卡尼的胎儿中有64%(45例/70例),最初使用索他洛尔的胎儿中有66%(23例/35例)[19]。

地高辛在传统上是心房颤动的一线治疗药物[27]。

室性心动过速和心室颤动?—?在胎儿中极少诊断出室性心动过速和心室颤动[2,3]。根据定义,心室率要超过200bpm。M型超声心动图显示心房和心室收缩完全分离,且心房率比心室率慢。室性心动过速通常为阵发性,可能与心肌炎、完全性心脏传导阻滞或先天性长QT综合征有关[22]。其预后取决于潜在机制。

胎儿室性心动过速非常罕见,意味着关于最佳治疗目前尚未达成共识;据报道,对情况稳定的胎儿进行期待治疗可使心律失常自发消失[47]。据报道,采用静脉用硫酸镁、口服普萘洛尔或胺碘酮也可成功治疗室性心动过速[22]。

缓慢性心律失常?—?胎儿心动过缓定义为间歇性或持续性FHR低于110bpm[5]。在非临产情况下,持续性缓慢心率最常见的原因为完全性心脏传导阻滞、窦性心动过缓以及阻滞性房性二联律。持续性心室率低于60bpm通常与完全性心脏传导阻滞相关,心室率为60-80bpm可能是由于非传导性二联律或者二度或三度传导阻滞,心室率为100-110bpm通常是由于窦性心动过缓[48]。

完全性心脏传导阻滞?—?完全性(三度)心脏传导阻滞时,由于没有房室传导,心房率和心室率完全分离。心房率通常正常,心室率通常为50-80bpm,但可能更低或更高。随着妊娠继续,胎儿心率可能减慢,因此定期评估胎儿心率和心室功能非常重要。

在大约50%的患者中,完全性心脏传导阻滞与先天性心脏病相关,因此所有存在心脏传导阻滞的胎儿都应接受全面心脏解剖结构评估[49]。虽然可存在任何类型的心脏疾病,但最常见的病变为大动脉左转位和某些类型的心脏异位,特别是伴有多脾症的心脏异位[49-51]。完全性心脏传导阻滞的其他原因包括:暴露于母体的狼疮自身抗体以及心肌炎。(参见“抗Ro/SSA和抗La/SSB抗原抗体系统”,关于‘新生儿狼疮综合征’一节)

在心脏传导阻滞伴结构性心脏病、心内膜弹力纤维增生症(见下文)或胎儿水肿的胎儿中,胎儿/新生儿死亡风险特别高[50-54]。

区分完全性心脏传导阻滞与多个阻滞性房性异位搏动所致的心动过缓节律很重要,因为后者为良性。可通过评估心房节律来区分,完全性心脏传导阻滞时心房节律应该是规则的,而心房异位搏动时早搏会导致心房节律不规则。

治疗?—?如果心脏结构正常的胎儿被诊断出心脏传导阻滞,则应采集母体血样检测抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体(如果尚不知道其是否存在)。这些自身抗体被认为会诱导胎儿心肌炎以及破坏胎儿(非母体)心脏的传导纤维。暴露于这些抗体的胎儿心脏形态正常,但可能发生心内膜弹力纤维增生症和扩张型心肌病[53,55]。(参见“抗Ro/SSA和抗La/SSB抗原抗体系统”)

完全性房室传导阻滞胎儿的治疗主要为期待治疗。当心室率大于55bpm且无畸形时,胎儿通常能够很好地耐受心律失常[2,49]。目前已尝试采用母体应用β-肾上腺素能药物或者采用起搏器导线置入胎儿心脏来增加FHR。采用β受体激动剂的急性治疗可增加胎儿心率和每搏输出量约10%[56]。目前提倡当胎儿FHR小于50-55bpm时给予母体β受体激动剂,但尚未通过对比研究评估该方法[57]。(参见“新生儿狼疮的流行病学、发病机制、临床表现和诊断”)

临产时,可利用通常用于胎儿监测的多普勒设备测定的心房率来监测胎儿的总体健康状况。如果心房率正常且心率变异性正常,则可以放心。如果有相应资源,也可进行连续胎儿生物物理评分或胎儿pH值测定。(参见“产时胎心率评估”和“Biophysicalprofiletestforantepartumfetalassessment”)

出生后通常需要安装起搏器,但可能数年不需要安装。在存在抗SSA和抗SSB抗体且之前所生儿童发生了心脏传导阻滞的女性中,复发常见(约为15%)[58]。(参见“先天性三度(完全性)房室传导阻滞”)

存在抗狼疮自身抗体母体的胎儿预防?—?在存在抗狼疮抗体的女性中,大约1%-2%的妊娠会发生完全性心脏传导阻滞;抗体滴度更高的女性中风险更高。对于之前分娩过心脏传导阻滞儿童的母亲,随后妊娠发生先天性心脏传导阻滞的几率为15%。对于FHR正常且已知母体存在抗狼疮自身抗体的妊娠,一些专家建议大约从妊娠16-24周时开始频繁(一周1次)进行超声筛查,以查找P-R间期延长。妊娠24周后不太可能出现心脏传导阻滞,因此晚期妊娠时筛查频率可减少至每2周1次。(参见“新生儿狼疮的流行病学、发病机制、临床表现和诊断”,关于‘心脏传导阻滞’一节和“先天性三度(完全性)房室传导阻滞”,关于‘宫内表现’一节)

尚不清楚测定P-R间期的最佳方法[59]。一些研究者使用多普勒流入/流出信号,而其他研究者发现联合动静脉信号更可取[60]。

轻度房室传导延长可能不会进展,且很可能自发消失[61]。如果P-R间期显著延长,抢先治疗可能防止其进展至完全性心脏传导阻滞。(参见“新生儿狼疮的流行病学、发病机制、临床表现和诊断”)

窦性心动过缓?—?窦性心动过缓指心律低于100bpm,而心房和心室的搏动频率相同。电脉冲来自窦房结,传导正常。窦性心动过缓短期发作常见并且是生理性的,尤其是在中期妊娠的胎儿中。这可能是由于胎头或脐带短暂受压。

新发窦性心动过缓可继发于母体低血压、母体癫痫发作、宫颈旁阻滞麻醉或者胎儿氧合受损(其原因可能包括但不限于胎盘早剥、子宫破裂、脐带脱垂、胎儿出血或胎儿低血压)。在这些情况下,如果不能纠正胎儿窘迫的原因,则结局可能较差。然而,持续性窦性心动过缓也可能与结构性心脏异常或长Q-T综合征有关[16,17,62]。在这些情况下,因为窦性心动过缓不是胎儿窘迫的征象,通常不太令人担忧。对于存在胎儿窦性心动过缓的健康妊娠,最常见的解释为心脏异位。心动过缓被认为是由于原发性窦房结异常。真正的结构性心脏病可能非常轻微[如,下腔静脉(inferiorvenacava,IVC)离断],也可非常复杂(单心室心脏疾病)。

胎儿可能能够长时间耐受70-90bpm的心率,包括存在结构性心脏病的胎儿[4]。如同完全性心脏传导阻滞,推荐孕妇一周1次产科随访评估胎儿总体健康状况。对于这些病例,评估胎儿总体健康状况的备选方法可能有所帮助,如心率变异性、脐动脉多普勒血流或胎儿生物物理评分。评估心室功能的时机,包括评估房室瓣反流和脐血流应个体化。

未下传的二联律?—?当房性早搏出现二联律(或三联律)且始终阻滞时,医生会听到保持缓慢的规则节律(65-90bpm)。这通常是一种良性短暂的心律失常,但听诊时其可能与完全性心脏传导阻滞或2:1房室传导阻滞相似。心率反复从约60-80bpm突然上升至120-160bpm提示心动过缓期间存在阻滞性房性早搏。

二维超声成像、二尖瓣血流多普勒或心房壁M型超声心动图对于做出正确的诊断很重要,如果心动过缓由阻滞性房性早搏引起,这些检查将显示不规则间隔的心房收缩。

2:1房室传导阻滞?—?与阻滞性PAC相比,2:1房室传导阻滞较为罕见,其特点为超声心动图显示规则的心房-心房间期,通常与结构性心脏病或母体自身抗体有关[63]。重度长Q-T综合征可导致继发于极长心室不应期的2:1房室传导阻滞[62]。

长Q-T综合征?—?在成人和儿童中,长Q-T综合征可引起室性心律失常及死亡。很多病例与少数基因突变之一有关。一些报道表明,约10%的婴儿猝死综合征可归因于长Q-T综合征,常存在新发突变。(参见“先天性及获得性长QT综合征的遗传学”)

在近期之前,极少报道产前长Q-T综合征。长Q-T综合征胎儿的主要表现为FHR低以及在更严重病例中的功能性2:1房室传导阻滞[64]。已在死产中注意到与长Q-T表型相关的基因突变频率升高。在一项纳入91例死产的研究中,3例存在与长Q-T综合征相关的明确致病性突变,8例存在潜在致病性突变[65]。如果被其他研究证实,则应考虑长Q-T综合征可能为其他原因不能解释的胎儿死亡的原因。如果双亲之一存在与长Q-T综合征相关的特定突变,则从理论上讲,可检测胎儿是否存在该突变。

产前随访?—?对于大多数间歇性心律失常,关于胎儿随访的频率和内容,目前尚未达成共识。表中列出了美国东北部心脏科医师给出的关于随访多种心律失常情况的推荐。

分娩?—?对于心律失常的胎儿,只要能以某种方法监测胎儿的总体健康状况,则胎儿可经过临产通过阴道娩出。间歇性心律失常的胎儿可能显示正常模式,频繁到足以使临床医生放心胎儿的总体健康状况。如果不能评估胎儿的总体健康状况,则最好选择剖宫产。虽然持续性心动过速(尤其是SVT)在分娩期间极少会危及生命,但出生后尽快尝试并纠正心律很重要。

理想情况下,如果存在持续性心动过速,则分娩时心脏科医师或儿科专家应在场,以帮助诊断和治疗决策。对于心动过缓的胎儿,分娩期间通常不会发生事件,且心率足以支持心输出量。在少数病例中,胎儿心率在出生后会骤降,导致心输出量较差。即使是心率未变化很多的婴儿,一旦没有了低阻力胎盘,心输出量可能不足以支持全身灌注。在分娩时,具有治疗/起搏有症状心动过缓新生儿经验的临床医生在场很重要。对于存在严重先天性心脏病或心室功能障碍的患者,所有这些担忧都被放大。

将母亲转至综合医院进行分娩可能比在当地急诊分娩更可取,因为宫内环境对存在任何心律失常的胎儿通常更有利。在分娩时,立即可获得完整的新生儿心脏病治疗团队可最大程度缩短对新生儿进行有效治疗的时间,且可使家庭与新生儿科/儿科重症监护病房(intensivecareunit,ICU)紧密联系,这可促进持续治疗。

总结与推荐

●胎儿的正常心脏活动包括规则的心律和100-180次/min(bpm)的心率。胎儿心律失常是指偏离这些参数。(参见上文‘鉴定’)

●必须将胎儿心律失常与缺氧所致胎心率(FHR)变化相区别。如果怀疑胎儿心律失常,我们建议使用胎儿M型超声心动图、二维超声和脉冲波多普勒速度计来评估心脏结构和功能、确定心律失常的机制和指导治疗。对于心率小于240次/min的胎儿,标准体外胎儿监测允许更长时间的观察,并可能检测到心率突然变化,这可能使疑似诊断变得明确。(参见上文‘评估’)

●房性早搏(PAC)是心律不规则最常见的原因,通常为良性。其常在分娩前消失,极少与显著的结构性心脏病相关。阻滞性房性二联律有时可能与心脏传导阻滞相似。(参见上文‘房性早搏’)

●心动过速可由胎儿应激或心脏传导异常引起。虽然短阵窦性心动过速[通常为160-200次/min(bpm)]可与妊娠后期胎动有关,但长时间的心动过速通常为异常。窦性心动过速可能由以下因素引起:早期胎儿缺氧、疼痛或焦虑所致的母体儿茶酚胺水平升高、母体发热、羊膜腔内感染或母体使用β肾上腺素能或迷走神经阻断药物。病理性心动过速包括室上性心动过速(SVT)、心房扑动、心房颤动和室性心动过速,折返型SVT最常见。(参见上文‘快速性心律失常’)

●胎儿通常对心率小于等于250次/min(bpm)的间歇短阵心动过速耐受良好。对于此类胎儿,我们建议采用密切随访而非干预的期待治疗(Grade2C)。(参见上文‘治疗方法’)对于存在持续性室上性心动过速(SVT)或心率极高且肺发育未成熟的早产胎儿,我们推荐进行内科治疗而非期待治疗或分娩(Grade1B)。对于存在持续性SVT、肺发育未成熟且无水肿证据的胎儿,我们建议尝试使用地高辛作为一线治疗(Grade2C)。我们的母体地高辛目标血药浓度为1-2ng/mL。如果母体地高辛水平充分(1-2ng/mL)时胎儿情况仍无改善或发生恶化,我们建议尝试其他药物,最好与儿科心脏电生理专家会诊。对于存在持续性SVT且肺发育成熟的胎儿,我们推荐分娩而非期待治疗(Grade1B)或宫内治疗(Grade2B)。

●可采用地高辛治疗心房扑动以减慢心室反应率,或采用索他洛尔或氟卡尼以恢复正常窦性节律。(参见上文‘心房扑动和心房颤动的治疗’)

●对于治疗心房颤动,我们建议地高辛作为一线治疗药物(Grade2C)。然而,胎儿中非常罕见心房颤动,应仔细做出诊断。(参见上文‘心房扑动和心房颤动的治疗’)

●心动过缓可能是由于始终阻滞的早搏、完全性心脏传导阻滞或窦性心动过缓。与快速性心律失常相比,心脏传导阻滞和窦性心动过缓更可能与结构性心脏病相关。短阵窦性心动过缓是一种正常生理表现,但持续性窦性心动过缓需要进一步评估。(参见上文‘缓慢性心律失常’)

●当胎儿被诊断为完全性心脏传导阻滞时,应采集母体血样检测是否存在抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体。此外,应进行全面的解剖结构调查以排除结构性心脏病,尤其是心脏异位。完全性房室(AV)传导阻滞胎儿的治疗主要为期待治疗。(参见上文‘完全性心脏传导阻滞’)

●对于抗Ro/SSA及抗La/SSB抗体阳性、胎儿存在不完全性心脏传导阻滞(机械性房室间期大于约150毫秒或二度房室传导阻滞)的女性,我们建议母体使用短疗程的地塞米松(Grade2C)。虽然地塞米松不能逆转完全性房室传导阻滞,但其可能减轻水肿,水肿的死亡率高。(参见上文‘完全性心脏传导阻滞’)

●长时间的窦性心动过缓令人不安。病因包括:母体低血压、母体癫痫发作、宫颈旁阻滞麻醉以及胎儿氧合受损(如,胎盘早剥、子宫破裂、脐带脱垂)。也可能是由于胎儿心脏病,如心脏异位和/或长Q-T综合征。(参见上文‘窦性心动过缓’)

●只要能以某种方法监测胎儿的总体健康状况,则持续性心律失常胎儿可经临产通过阴道分娩。我们建议分娩时有儿科、新生儿科和/或心脏科的适当支持人员在场。(参见上文‘分娩’)

●如果开始产前治疗,则必须监测母体的潜在毒性,并需要包括产科医生、小儿心脏科医生且通常还包括成人心脏科医生的协作治疗。(参见上文‘分娩’)

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