IMRT不足GTV勾画：CT/MRI图象融合淋巴引流区淋巴引流区福建省肿瘤医院CTV1、CTV2福建省肿瘤医院CTV1、CTV
2福建省肿瘤医院T3福建省肿瘤医院T3福建省肿瘤医院N3浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院
T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M0MDAndersonMDAndersonT4鼻
咽癌IMRT1III上界
舌骨下下界环状软骨下前界胸骨舌骨肌后外缘后界胸锁乳突肌后缘内界颈动脉、
斜角肌内缘外界胸锁乳突肌内缘IV上界环状软骨下下界锁骨上缘前界
胸骨舌骨肌后外缘后界胸锁乳突肌后缘内界颈动脉、斜角肌内缘外界胸锁乳突肌内缘VA上界
颅底下界舌骨前界胸锁乳突肌后缘后界斜方肌斜角肌前缘内界肩胛提肌头夹肌
外界颈阔肌皮肤VB上界舌骨下界环状软骨下前界胸锁乳突肌后缘后界
斜方肌斜角肌前缘内界肩胛提肌头夹肌外界颈阔肌皮肤VB
上界舌骨下界环状软骨下前界胸锁乳突肌后缘后界斜方肌斜角肌前缘内界肩胛提肌头夹肌
外界颈阔肌皮肤VI上界环状软骨下下界锁骨水平前界
胸骨舌骨肌后外缘后界胸骨舌骨肌后外缘内界二腹肌前腹内侧缘之间外界颈总动脉内缘
胸锁乳突肌前内缘咽后淋巴结上界颅底下界舌骨体上前界腭
帆提肌后界椎前肌（头长肌、颈长肌）内界中线外界颈内动脉内缘
II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）II
、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）IIAIIB鼻咽癌IMRT靶区勾画
林少俊IMRT将射野内均匀的
剂量率变成所需要的非均匀的剂量输出率，即强度调节满足以下要求：高剂量区分布形状在3D空间方向上与靶区的形状一致；照射野（靶区）内各
点的剂量按要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预定的要求。
特点剂量分布适形，产生内凹的等剂量线。靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区。多部位同
时照射，允许同时给予多个靶区不同的照射剂量。IMRT优势1.整体照射避免重叠或漏照2.同时满足不同靶区处方剂量要求3
.剂量分布与靶区的3D形状一致4.提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应5.提高肿瘤局部控制率、生存率6.减轻放疗并发
症，改善患者生存质量IMRT局限性肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后。剂量-反应参数不确
定性，小体积大剂量和大体积小剂量照射的危害不明。分次剂量对CTV内正常组织的影响不明。计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体
位、解剖移位和变形。高度适形增加了漏照的风险，增大边界范围增加放射相关并发症的风险。计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不
确定因素。增加边缘丢失的风险。准直器漏射和照射时间延长导致全身照射剂量增加。IMRT后10年放疗引起的恶性肿
瘤的发生率增加1-1.75%。定义GTV、CTV、PRV存在差异。肿瘤迅速缓解和明显的体重丢失影响摆位重复性，制作第
二个计划的标准？最佳剂量分割，Florida大学6周疗程的最后2.5周每日2次照射
JClinOncol24:2618-2623.?2006
byAmericanSocietyofClinicalOncology
鼻咽癌是IMRT最大受益者
1.放射治疗是主要治疗手段。2.肿瘤控制率与照射剂量高度相关。3.解剖位置特殊,周围危及器官多,限制了剂量提高
。4.肿瘤形状不规则,难于得到满意的剂量分布。5.头颈部固定好,摆位重复性好。6.疗效好,易于提高生活质量
。一种或多种影象融合计划优化靶区和正常器官勾画IMRT流程摆位、放疗实施
剂量验证计划评价由临床医师、物理师、剂量员、技术员、影象专家等组成的团队共同完成IMRT计划优化逆向计划(Inver
sePlan)将临床要求的数学表达转换成可
给量的强度模式的过程。正向计划（ForwardPlan)是一个尝试-纠错的过程，将治
疗野或野剂量反复修改直至得到
可接受的临床结果。IMRT适
应症放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域（利用IMRT陡峭的剂量梯度）
摆位或器官运动不确定因素小（增大治疗边界减少IMRT功效）Margin：纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官
运动带来的不准确。Margin大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关
ICRU50、62号文件GTV：一般诊断手段明确的肿瘤临床灶，具有一定形状和
大小的恶性病变范围，包括淋巴结和其他转移灶。CT/MR最好采用相同的窗宽窗位定义GTV
确定GTV意义：设计计划给予足够的照射剂量
观察治疗期间或治疗后肿瘤变化CTV：亚临床病灶，一般临床检查方法不能发现的肿瘤可能侵犯的范围，一个肿瘤
可能有多个CTV。目前只能按照临床规律、肿瘤行为结合临床经验来确定，带有一定的盲目性。（GTV、CTV都
是在静态影像上确定的，没考虑器官运动）ICRU50、62号文件ITV：由于呼吸或器官运动或照射中CTV
体积和形状变化所引起的CTV外边界运动范围。ITV的意义：CTV在ITV内出现的概率最高，保证在分次照射中
CTV得到最大可能的处方剂量。PTV：由于每天治疗摆位导致的体位重复性误差，即摆位引起的ITV
变化范围定义为摆位边界（set-upmargin，SM）,扩大的照射范围为PTV，包括CTV、ITV、S
M。PTV的意义：保证CTV得到规定的治疗剂量注意!!!临床上由于某种原因不能确
定CTV时，不能靠扩大PTV来解决临床不明因素。不同治疗单位的SM不同，同一单位不同机器、体位固定装置、质量保证措施实
施情况等可能导致SM不同。处方剂量规定95%的PTV接受的最低吸收剂量PTV接受>105%的处方剂量的体积应<20
%PTV接受<93%的处方剂量的体积应<3%PTV外的任何地方不能出现>110%的处方剂量RTOG02
25靶区定义CTV-70：包括MRI所见的GTVCTV-59.4：整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、
颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻腔上颌窦后1/3
GTV-n：任何淋巴结超过1Cm或中心坏死。CTVCTV70–GTV
CTV59.4–高危淋巴引流区CTV50.4–低危淋巴引流区RTOG022
5关键器官勾画关键器官：脑干、脊髓、视神经、视交叉、腮腺、垂体、
颞颌关节、中内耳、皮肤、部分舌、下颌骨、眼睛、
晶体、脑、声门。脊髓：勾画扩边5mm脑干视交叉：勾画扩边1m
m?????????????脑干、视神经视交叉54Gy或者大于60Gy的体积小于1％
脊髓45Gy或者大于50Gy的体积小于1cm3（使用1％取决于脊髓照射的长度）下颌和颞合关节70Gy或者大
于75Gy的体积小于1cm3颞叶60Gy或者大于65Gy的体积小于1cm3腮腺1）平均剂量≤26Gy（至少
要有一边达到这个要求）；2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积<20Gy；3）或者至少有50％的体积<30Gy，（至少有一
边达到这个要求）下颌下腺和其他腺体尽量减少受照的剂量RTOG0225危险器官限量???????
??????RTOG0225低级别危险器官限量舌55Gy或者小于1％PTV超过65Gy内耳/中耳
平均剂量低于50Gy眼球平均剂量低于35Gy晶体尽可能低声门、喉平均剂量低于45Gy福建省肿瘤医院
鼻咽癌IMRT靶区定义靶区勾画GTV、CTV1GTV：
临床或影像学检查发现的病变范围。CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）
靶区勾画GTV、CTV1GTV：临床或影像学检查发现的病变范围。CTV1：GTV+
5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）靶区勾画CTV2范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组
筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡前界：上颌窦后壁前5mm后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者至颈椎前
缘患侧颈静脉孔上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，蝶窦底壁破裂孔、卵园孔下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。侧
界：咽旁间隙，前方包括翼突区。如病变超过以上结构则定义为GTV+10mm靶区勾画CTV2范
围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡前界：上颌窦后壁前5mm后界：1/
3颈椎或斜坡，头长肌未受累者至颈椎前缘患侧颈静脉孔上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，蝶窦底壁破裂孔
、卵园孔下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。如病变超过以上结构则定义为
GTV+10mmRTOG标准GregoireV,RadiotherOncol,2003,69:227-
236统一规定，方便临床交流合作为No颈部靶区的勾画提供参考IA上界颏舌骨肌下
界颈阔肌前界颏联合后界舌骨体内界二腹肌前腹
内侧缘之间外界二腹肌前腹内侧缘IB上界下颌下腺上极或茎突内侧下极下界颈阔肌前界颏联合后界下颌下腺后缘内界二腹肌前腹外侧缘外界下颌骨基部、颈阔肌IIA上界C1下下界舌骨体下前界下颌下腺后缘后界颈内静脉后方内界颈内动脉内缘外界胸锁乳突肌内缘IIB上界C1下下界舌骨体下前界颈内静脉后方后界胸锁乳突肌后缘内界椎旁肩胛提肌外缘外界胸锁乳突肌内缘 |
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