附件5：太原六十四中国家助学金申请表.doc

附件3：太原市第六十四中学校国家助学金申请表



学生

姓名 性别 出生

年月 民族 汉 荣誉 年级

班级 入学

时间 家庭成员情况 姓名 年龄 与本人

关系 工作或学习单位 爸爸 妈妈 妹妹 奶奶 家庭经济状况 户籍性质 □农村（含县镇）

□城市 主要

收入来源 家庭住址 邮编

联系电话 家庭人口总数 家庭

年收入 人均年收入 申请助学金的主要理由



申请人签名：家长签名：年月日 班级审核意见











班主任：签字 学校审核意见

及公示结果







负责人：公章