健康基础调查表访视医师：期视日期：为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保
证填写内容的真实性。基本情况姓名：性别：年龄：职业：电话：住址：婚育状况生育医院：胎数：□顺产/□剖腹产□
是否人流次数：上一次人流时间：身体状况产前体重：产后体重：新生儿情况出生体重：（KG）现在体重：（KG）体
温：℃大便次/天黄疸情况：□无□轻□中□重产妇情况诊断表漏尿、尿急□无□偶有、咳嗽时有□大笑、咳嗽、跳绳、跳高运动时
明显□走路较快就有，经常憋不住尿肌肉骨关节痛□无□偶有□经常但不影响功能□因疼痛形成功能障碍盆底支撑□正常□子宫脱垂□膀胱膨出□直
肠或肛门脱垂白带□蛋清状□偶尔、黄、白、异味、月经前后多□常有：黄、浓、异味、稀稠、白、多□黄、白、浓、异味、稀、多阴道干涩□无□
轻□中□重潮热及出汗□无□3次／天□4-9次／天□9次以上／天皮肤瘙痒蚁行感□无□偶有□经常发生但能忍受□瘙痒到必须治疗的程度痒□
无□偶尔，月经前后外阴痒□常有，外阴痒，同房后痒、痛□影响正常生活寒□无□经血黑、色块、偶尔手脚凉□常有经血黑，色块，手脚凉、肚子
凉、肚子大□乳腺增生、子宫肌瘤，囊肿性生活□正常□性欲下降□性生活困难□性功能丧失月经情况□正常□提前天□拖后天
□绝经小腹冰冷（□是□否）颜色：□正常□鲜红□发暗□有血块其它：阴道情况分泌物：□多□
少□黄色□白色□绿色□豆渣样其它：炎症：□霉菌性□滴虫性□细菌性□老年性□杂菌性松弛程度：□轻
□中□重备注：宫颈状况□光滑□宫颈肥大□宫颈糜烂度□宫颈息肉□纳氏囊肿备注：□接触性出血
宫颈颜色:其它：医师建议 |
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