重要提醒：此量表切勿遗失，每
次就诊请务必携带此量表！以便
于前后对比判断治疗效果。
躯体化症状自评量表
姓名电话性别年龄病程评定日期第次
教育程度职业诊断所用药物
说明：您发病过程中可能存在下列各种症状，如果医生能确切了解您的这些症状，就能给您更多的帮助
及正确的治疗。初诊请根据近半年情况、复诊请根据目前情况在症状上打√，症状可多选，并以选择出
相关症状最重的作为严重程度分值；没有症状也要在没有一栏上选择打√。
没有：不存在
轻度：偶有几天存在或尚能忍受
中度：一半天数存在或希望缓解
重度：几乎每天存在或较难忍受
在发病时的症状上打√，可多选，每一栏都要选择没有轻度中度重度
头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣1234
（入睡困难、浅睡易醒、多梦、噩梦、早醒、失眠或睡眠过多）
睡眠问题1234
易疲劳乏力、行动困难、精力减退1234
兴趣减退、情绪不佳、怕烦、缺乏耐心1234
（心慌、胸闷、胸痛、气短）
心血管症状1234
易着急紧张、担忧害怕、甚至惊恐、濒死感或失控感1234
习惯操心、多思多虑、易纠结、易产生消极想法1234
注意力减退、思考能力下降、健忘甚至恍惚1234
（胀、痛、返酸、食欲差、便秘、便多、打嗝、口干苦、恶心、消瘦）
胃肠症状1234
（颈部、肩部、腰部、背部、腿部等）
疼痛1234
敏感、易悲伤或伤心哭泣1234
（麻木、僵硬、抽搐、颤抖、刺痛、怕冷）
手脚关节或身体某部位1234
视物模糊、眼睛干涩或胀痛、短期内视力下降1234
激动烦躁、生气易怒、对声音过敏、易受惊吓1234
追求完美、洁癖、强迫感（强迫思维、强迫行为）1234
皮肤过敏、瘙痒、皮疹、或潮红、潮热、多汗1234
常关注健康问题、担心自己及家人生病1234
呼吸困难、憋闷或窒息感、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛1234
咽部不适、梗阻感、鼻腔干涩、鼻塞、耳鸣、耳塞1234
易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适1234
对工作、学习、家庭关系及人际交往等造成的困难：没有、轻度、中度、重度。
初始评分：基本正常≤29分；轻度30-39分；中度40-59分；重度≥60分
总分：
庄琦毛家亮李春波等躯体化症状自评量表的初步编制及信度和效度研究[J].中华行为医学与脑科学杂志,2010,19（09）:847–849 |
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