《体外膜式氧合治疗成人重症呼吸衰竭推荐意见》（2019）要点
??一、背景
体外膜式氧合（ECMO）是体外生命支持（ECLS）技术的一种，用于部分或完全替代患者心肺功能，使其得以充分休息，从而为原发病的诊治争取时间。
二、工作原理与治疗作用
（一）工作原理
ECMO通过泵（其作用类似人工心脏）将血液从体内引至体外，经膜式氧合器（其作用类似人工肺，简称膜肺）进行气体交换之后再将血回输入体内，完全或部分替代心和（或）肺功能，并使心肺得以充分休息。按照治疗方式和目的，ECMO主要有静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）和静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）两种。VV-ECMO适用于仅需要呼吸支持的患者，VA-ECMO可同时进行呼吸和循环支持。对于呼吸衰竭，VV方式的并发症和病死率略低于VA方式，故最为常用。近年来，以清除CO2?为主要用途的低流量体外CO2?清除技术（ECCO2R）得到了较快发展，但其提供的血流量较低（一般不超过1.5L/min），主要用于CO2的清除，对氧合仅有轻度改善作用。
1.VV-ECMO：
2.VA-ECMO：
3.ECCO2R：
（二）治疗作用
ECMO治疗的终点目标是提供相对于常规机械通气更为有效和安全的支持，为诊断和治疗原发病争取更多的时间，最终改善患者的预后。ECMO有多方面的治疗作用，临床中需要深刻理解ECMO的治疗作用（尤如药物的药理作用），综合考虑在不同临床情况下应用ECMO可能给患者带来的获益。
1.?改善氧合与通气：
2.?肺休息：
3.?减少人工气道及正压通气的应用：
三、适应证与禁忌证
（一）影响ECMO患者预后的因素
1.?疾病潜在可逆性：
2.?原发病的严重程度及进展情况：
3.?年龄：
4.?合并症与并发症：
5.ECMO前机械通气时间：
6.?肥胖：
7.?社会-经济因素：
8.?管理经验与团队建设：
（二）禁忌证
以下因素应视为ECMO禁忌证：??导致呼吸衰竭的原发病不可逆；严重脑功能障碍；有应用肝素的禁忌，如严重凝血功能障碍，近期颅内出血，对肝素过敏，肝素诱导的血小板减少症（HIT）等；高通气支持水平［气道平台压>30cmH2O，FiO2>0.8］应用大于7～10d；血管病变限制通路的建立；高龄（>80岁）；BMI>45kg/m2；PRESERVE评分>7分，或RESP危险分层为Ⅳ～Ⅴ级。ECMO没有绝对禁忌证，团队的经验及与患者家属的沟通有时候是决定性的。
（三）不同疾病所致呼吸衰竭的ECMO指征
1.ARDS：??挽救治疗参考标准：采用肺保护性通气（潮气量为6ml/kg，PEEP≥10cmH2O）并且联合肺复张、俯卧位通气和高频振荡通气等处理，在吸纯氧条件下，PaO2?/FiO2<100mmHg，或肺泡-动脉氧分压差［P（A-a）O2］>600mmHg；或通气频率>35次/min时pH值<7.2且平台压>30cmH2O；年龄<65岁；机械通气时间<7d；无抗凝禁忌。
2.?肺移植：??在术前，ECMO不但可以维持受体在等待肺源过程中的通气与氧合，还可应用清醒ECMO以避免气管插所带来的肺部感染等相关并发症，保证术前康复锻炼，提高移植的成功率。在术中，在行单肺通气不易维持通气和氧合，或阻断一侧肺动脉时肺动脉压力急剧升高致严重血流动力学障碍时，可采用ECMO可保证手术顺利进行，从而避免体外循环（CPB）。在术后，因严重再灌注肺水肿、急性排斥、感染或手术并发症致严重呼吸衰竭，也可采用ECMO进行支持，而对于有严重肺动脉高压的患者术后应用VA-ECMO有利于左心功能的逐渐恢复。
3.?慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）：??病例对照研究结果表明，ECCO2R可使大部分无创通气失败、需要有创通气的重症慢阻肺避免插管，并有可能降低住院病死率。
4.?支气管哮喘：??哮喘患者的ECMO成功率高达79.3%（23/29）。对于平台压>35cmH2O同时伴有严重呼吸性酸中毒（pH值<7.1），或血流动力学难以维持者，若无ECMO禁忌，可积极行ECMO或ECCO2R。
5.?肺动脉栓塞：??对于伴有严重血流动力学障碍而又不宜常规溶栓者，或者需要手术迅速解除梗阻者，行VA-ECMO可以迅速降低右心负荷，稳定血流动力学，并改善氧合。
四、ECMO的建立
（一）建立前的准备
1.?环境准备：
2.?患者准备：
3.?管路预充：
4.?仪器、物品准备：
5.?备血：
（二）血管通路的选择
（三）操作要点
五、设备与管路的管理
1.?血泵：
2.?膜肺：
3.?氧供气流：
4.?管路：
5.?水箱：
6.?模式与参数调节：
7.?监测与报警：
8.ECMO系统的更换：
六、患者的管理
（一）机械通气的管理
1.?通气模式：
2.?潮气量：
3.?呼气末正压：
4.?呼吸频率：
5.吸氧分数（FiO2）：
6.?呼吸力学监测：
7.?俯卧位通气：
（二）抗凝
1.?抗凝的必要性：
2.?抗凝药物的选择：
3.?抗凝效果的监测：
4.?抗凝目标及管理：
5.?血栓性并发症的预防与处理：
6.?肝素诱导血小板减少症（HIT）：
（三）出血
1.?出血的定义：
2.?出血的处理：
3.?出血的预防：
?（四）ECMO相关感染
ECMO支持过程中合并院内感染将延长住ICU时间、机械通气和ECMO支持时间。多重耐药菌感染、血流感染和呼吸机相关肺炎是病死率增加的危险因素。
1.?发生率、高危因素及病原学：
2.?诊断：
3.?治疗：
4.ECMO管路预冲、管路管理与感染预防：
（五）血流动力学监测与容量管理
（六）持续肾脏替代治疗
1.ECMO与急性肾损伤（AKI）：
2.ECMO联合CRRT的指征：
3.?连接方式：
4.?抗凝：
（七）镇痛与镇静
（八）营养支持
（九）气道管理与清醒ECMO
（十）常用药物的药代动力学变化
（十一）早期康复
（十二）转运
七、ECMO的撤离
（一）评估
（二）试验性脱机
（三）拔管
八、床旁超声的临床应用
九、未来发展方向
近年来国际和国内ECMO支持病例数迅猛上升，虽然没有一致认可的临床证据证实与传统标准治疗相比ECMO能够改善极重度ARDS患者的预后，但从目前逐渐增多的临床研究数据和自身的临床实践不难发现，ECMO作为一个极重度ARDS的救治手段越来越得到认可，应用渐趋广泛。尽管如此，这项相对较“新”的复杂技术在临床常规开展前，尚存诸多问题亟待明确和克服，比如具体上机时机的把握、ARDS不同病因的适宜人群、如何调整ECMO时机械通气策略实施更佳的肺保护、规范抗凝以预防高发生率的出血风险、院感的有效防控等。目前看，基于一致认可的ECMO上机标准、规范地实施和过程管理，展开有效的ECMO中心间合作与研究，积极拓展和病例积累，可能是使上述问题认识得以逐步深入并最终解决的有效途径。
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