《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识》要点
近年来由于内镜检查的普及和内镜超声检查（EUS）技术的发展与成熟，消化道黏膜下肿瘤（SMTs）的检出率大幅提高。内镜下切除SMTs因创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点受到广泛关注与认可，因此在提高SMTs检出率的基础上进行内镜下微创治疗，是改善SMTs患者生活质量、减轻家庭和社会负担、节约国家医疗资源的有效途径。
本共识主要涉及普通胃肠镜检查可以观察到的SMTs。
概述
SMTs的组织病理学类型复杂，但大多为良性病变，仅不足15％的SMTs表现为恶性，且在消化道各部位的患病率也不均衡。食管SMTs中以平滑肌瘤最为常见，约占所有食管良性肿瘤的2/3，好发于食管中下段；胃是消化道SMTs最好发部位，国外数据显示常规胃镜下SMTs的检出率为0.33％～0.76％，且胃SMTs病理类型较为复杂，以胃肠间质瘤（GISTs）、平滑肌瘤、异位胰腺较为多见；在结肠中脂肪瘤最为常见；而直肠中神经内分泌肿瘤（NETs）为主要的SMTs。通常小于2cm的消化道SMTs没有明显的临床症状，多在常规内镜检查时偶然发现，但是随着病变的不断增大，某些部位以及特殊组织病理学类型的SMTs可出现出血，梗阻以及转移等症状。
二、定义与术语
1.消化道黏膜下肿瘤（SMTs）：?起源于消化道黏膜层以下各层（主要包括黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层）的隆起性病变统称为SMTs。
2.完全切除：?肿瘤在内镜下被整块切除且包膜完整。
?3.?非完全切除：?肿瘤在内镜下未被整块切除或包膜不完整。
?三、SMTs的术前检查及评估
（一）普通内镜及超声内镜评估
普通内镜检查可以观察病变隆起部位黏膜的色泽、形态、糜烂、出血情况，但无法判断病变的性质及来源，也无法与腔外压迫性病变进行鉴别，普通内镜检查对SMTs的诊断敏感度和特异度分别为87％和29％。
EUS是目前评估消化道SMTs最准确的影像学检查，对于消化道各种类型SMTs的鉴别诊断，以及对肿瘤的定位和治疗方法的选择都有重要的作用。研究显示EUS鉴别良恶性肿瘤的敏感度和特异度分别为64％和80％，且对于小于2cm的SMTs要优于电子计算机断层扫描（CT），磁共振成像（MRI）等检查。
（二）其他影像学评估
包括CT和MRI在内的其他影像学手段对SMTs的诊断也具有重要意义。这些影像学检查能直接显示肿瘤发生的部位、生长方式、瘤灶的大小、形态、有无分叶、密度、均质性、强化程度、边界轮廓等，并能发现胃肠壁是否增厚及增厚的程度。更重要的是这些检查能发现病灶邻近结构有无侵犯以及周围腹膜、淋巴结和其他脏器有无转移，是临床对肿瘤分级、治疗和预后评估的主要方法。
（三）常见SMTs的普通内镜及超声内镜检查（图1）
1.?胃肠道间质瘤：
2.?胃肠神经内分泌肿瘤：
3.?平滑肌瘤：
4.?脂肪瘤：
5.?颗粒细胞瘤：
6.?异位胰腺：
7.?施万细胞瘤：
8.?布氏腺瘤：
9.?其他罕见SMTs：
四、SMTs的活组织病理检查
对于SMTs常用的活组织病理检查方法包括，钳夹活检及内镜超声引导下细针穿刺吸取术等方法。
五、SMTs的内镜下治疗
（一）治疗原则
没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。内镜切除过程中应遵循无瘤治疗原则，需完整切除肿瘤，且切除时应保证瘤体包膜完整。
（二）适应证和禁忌证
1.?内镜下切除的适应证
（1）对于术前检查怀疑或活检病理证实存在恶性潜能的肿瘤，在内镜切除技术允许的前提下，考虑内镜切除。
（2）对于有症状（如出血，梗阻）的SMTs，考虑内镜切除。
（3）对于术前检查怀疑或病理证实良性，但患者不能规律随访或随访期内瘤体短时间增大及内镜治疗意愿强烈的患者可选择行内镜下切除。
2.?内镜下切除的禁忌证
（1）明确发生淋巴结或远处转移的病变。但对于部分SMTs为获取病理需大块活检，可视为相对禁忌证。
（2）一般情况差、无法耐受内镜手术者。
（三）内镜下切除术方式
??1.?内镜圈套切除术（图2）：
??2.?内镜黏膜下挖除术（ESE）（图3）：
??3.?经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER）（图4）：
??4.?内镜全层切除术（EFTR）（图5）：
??5.?内镜和腹腔镜联合技术（图6）：
??（四）围手术期处理
??1.?术前准备：
??2.?术后处理：
??（五）操作相关并发症及其处理
??1.?术中出血：
??2.?术后出血：
??3.?术后穿孔：
??4.?气体相关并发症：
??5.?消化道瘘：
??6.?其他发症：
??六、SMTs内镜随访策略（图7）
1.?病理提示为良性病变，如脂肪瘤，平滑肌瘤，术后常规处理及随访。
2.?无恶性潜能SMTs，如＜1cm且分化良好的直肠NETs，一般病程良好，完整切除后五年生存率约为98.9％～100％，且复发率极低，术后病理检查确定边缘阴性后，常规随访。
3.?低恶性潜能SMTs，如低风险GISTs，需在治疗后每6～12个月进行EUS或影像学评估，再按照临床指示进行处理。
4.?中/高恶性潜能SMTs，如术后病理证实为3、4型胃NETs，＞2cm的结直肠NETs及中高风险GISTs，需追加治疗，治疗方案的选择参见各疾病相关指南。
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