《DPP-4抑制剂临床应用专家共识》要点
传统降糖药物在糖尿病的治疗中发挥着巨大的作用，但是由于糖尿病发病机制的复杂性，传统降糖药物仍然不能满足临床需要。?因此，开发具有新作用机制的抗糖尿病药物具有十分重要的意义。近年涌现出一些与传统降糖药物作用机制迥异的新药，二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂即是其中之一。?目前已问世的DPP-4抑制剂有几十种，国内上市的有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀。?这些药物被统称为格列汀类，它们能增加肠促胰岛素水平，属于肠促胰岛素增强剂。(DPP-4抑制剂作用独特，虽上市时间不长，但已受到广泛的重视。
一、作用机制?
DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而增强肠促胰岛素效应。?肠促胰岛素效应指的是口服葡萄糖刺激胰岛素分泌的作用强于静脉注射葡萄糖的现象，该现象的存在是由于口服进入肠道的葡萄糖可刺激肠黏膜产生肠促胰岛素。其中内皮源性DPP-4在GLP-1和GIP的降解中发挥着关键的作用。DPP-4抑制剂抑制DPP-4,?可使内源性活性GLP-1水平升高2～3倍，
二、药代动力学特征
DPP-4抑制剂口服吸收迅速。目前在国内上市的DPP-4抑制剂均为日制剂，每日给药１次(维格列汀每日２次)。
三、临床应用?
DPP-4抑制剂的临床应用近年不断增加，其在指南中的地位也日益重要。2017年中华医学会糖尿病分会制订的《中国２型糖尿病防治指南》推荐DPP-4抑制剂进入二联治疗主要路径。
DPP-4抑制剂既可降低餐后血糖，又可降低空腹血糖。
DPP-4抑制剂可单药治疗２型糖尿病，也可与其他降糖药联合治疗2型糖尿病。DPP-4抑制剂与其他降糖药联合治疗时疗效与单药治疗时相当。?DPP-4抑制剂最常联合的降糖药是二甲双胍，其次是磺脲类、噻唑烷二酮类及胰岛素。?DPP-4抑制剂还可与两种其他降糖药联合应用，组成三联治疗。常见的三联治疗方案有DPP-4抑制剂＋二甲双胍＋磺脲类、DPP-4抑制剂＋二甲双胍＋噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂＋二甲双胍＋胰岛素。表１列出了国内上市的５种DPP-4抑制剂在国内外获批的适应证。
四、固定复方制剂?
固定复方联合(FDC)目前在国外应用较多。DPP-4抑制剂可与多种降糖药组成FDC制剂，其中以与二甲双胍组方最常见。目前在国内上市的DPP-4抑制剂-二甲双胍FDC制剂有：西格列汀二甲双胍片(捷诺达)、维格列汀二甲双胍片(宜合瑞)、沙格列汀二甲双胍缓释片(安立格)、利格列汀二甲双胍片(欧双宁)。?捷诺达有两种规格，分别为西格列汀50mg＋二甲双胍500mg、西格列汀50mg＋二甲双胍850mg。?宜合瑞也有两种规格，分别为维格列汀50mg＋二甲双胍850ｍｇ、维格列汀50mg＋二甲双胍1000mg。?安立格的规格为沙格列汀2.5mg＋二甲双胍1000mg、沙格列汀5mg＋二甲双胍1000mg，欧双宁的规格为利格列汀2.5mg＋二甲双胍850mg。?安立格中的二甲双胍为缓释剂型?故可每日给药１次，其他DPP-4抑制剂-二甲双胍FDC制剂中的二甲双胍为普通剂型，推荐的给药方法为每日２次。
除二甲双胍外，DPP-4抑制剂还可与其他药组成FDC制剂。
五、特殊情况下的用药?
(一)老年和青少年
现有的资料显示，ＤDPP-4抑制剂可用于老年人且无需随年龄调整剂量。
(二)孕妇和乳母
目前尚缺乏孕妇DPP-4抑制剂用药经验，不推荐孕妇使用DPP-4抑制剂。
(三)肝、肾功能不全?
利格列汀在轻度、中度和重度肝功能不全时均可使用且不需调整剂量。?沙格列汀在肝功能不全时亦无需调整剂量。?西格列汀在轻、中度肝功能不全患者中(Child-Pugh积分≤9)不需调整剂量；在重度肝功能不全(Child-Pugh积分>9)无用药经验?不推荐使用。?维格列汀不可用于给药前血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)或血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)大于正常值上限(ULN)3倍的患者。肝病患者应慎用阿格列汀。?轻度肾功能不全，即肌酐清除率(CrCI)≥50ml/min时，西格列汀不需调整剂量；中度肾功能不全，即CrCI≥30ml/min但<50ml/min时，西格列汀剂量减半，即调整,50mg?qd；重度肾功能不全，即CrCI<30ml/min时，?西格列汀剂量减为正常的1/4，即25mgqd。维格列汀、沙格列汀和阿格列汀在轻度肾功能不全时一般不需减量。维格列汀在中、重度肾功能不全及尿毒症时用法调整为50mg?qd。沙格列汀在中、重度肾功能不全及尿毒症患者剂量减半(2.5mg?qd)。阿格列汀在中度肾功能不全时剂量减半(12.5mg?qd)，在重度肾功能不全及终末期肾病时剂量减为14(6.25mg?qd)。利格列汀在轻、中、重度肾功能不全均可使用，且无需调整剂量。
５种国内上市的DPP-4抑制剂在肾功能不全时的?用法见表２。
(四)糖尿病前期
DPP-4抑制剂可改善糖尿病前期人群的糖代谢，但目前尚未有一种DPP-4抑制剂获批糖尿病前?期适应证。?
(五)１型糖尿病
研究显示,?DPP-4抑制剂于1型糖尿病也可改善血糖。但是，DPP-4抑制剂目前尚未获批治疗１型糖尿病。?
六、不良反应?
DPP-4抑制剂的主要不良反应有鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染等，其他一些很少见的不良反应有血管神经性水肿、超敏反应、肝酶升高、腹泻、咳嗽、淋巴细胞绝对计数降低等。?DPP-4抑制剂胃肠道反应轻微，具有良好的耐受性。?该类药物对体重没有明显的影响，不增加低血糖和肿瘤风险，也不增加关节炎和骨折风险。
七、建议?
?对有二甲双胍禁忌证的２型糖尿病患者及老年２型糖尿病患者，DPP-4抑制剂可单药起始。?对二甲双胍不耐受的２型糖尿病患者，可换用DPP-4抑制剂。?
?对于基线HbA１C较高的２型糖尿病患者，DPP-4抑制剂可作为起始联合治疗的选择。
?对二甲双胍或其他降糖药治疗血糖不达标的２型糖尿病患者，尤其是餐后血糖控制不佳者，可联合DPP-4抑制剂。?
?在其他口服降糖药出现不良反应(尤其是低血糖)时，可考虑选用DPP-4抑制剂。?
?DPP-4抑制剂与胰岛素及胰岛素促泌剂联合应?用时应注意低血糖风险，可适当减少胰岛素及胰岛素促泌剂的剂量。
?不推荐在有胰腺炎病史的患者中使用DPP-4抑制剂。?
如果在使用过程中患者出现疑似胰腺炎的症状，建议停用DPP-4抑制剂，并作相应处理。
?对有心衰危险因素的患者，在沙格列汀和阿格列汀治疗期间应观察患者有否心衰的症状和体征；如出现心衰，应规范处理并停用这两种药物。
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