《宫颈癌诊疗规范》要点
???一、概述?
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40～60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。
本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的?90%以上。
二、诊断?
（一）病因学
持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。
与宫颈癌相关的其他高危因素有：???①不良性行为：过早开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。?
（二）临床表现
1.症状
癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水肿、贫血、发热、少尿或消耗恶液质等临床表现。?
2.体征
⑴视诊：
⑵触诊：
（三）辅助检查?
1.宫颈/阴道细胞学涂片检查及HPV检测
目前主要采用宫颈液基细胞学检查法（TCT）。HPV检测可以作为TCT的有效补充，二者联合有利于提高筛查效率。
2.组织学检查??
宫颈上皮内瘤变（CIN）和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。
3.阴道镜检查
适用于宫颈细胞学异常者，主要观察宫颈阴道病变上皮血管及组织变化。
4.膀胱镜、直肠镜检查
临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者，应对其进行相应腔镜检查。没有条件的单位应转上级医院诊治。?
5.影像学检查
在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并用于疗效评价。用于宫颈癌的影像检查方法包括。?
（1）腹盆腔超声：
（2）盆腔MRI：
（3）腹盆腔CT：
（4）胸部射线摄影及胸部CT检查：
（5）颈部CT检查：
（6）核医学影像检查：
（7）肿瘤标志物检查
SCC是宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清SCC水平超过1.5ng/ml被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以SCC是宫颈癌诊治过程中最常被检测的血清学肿瘤标志物。宫颈腺癌可以有CEA、CA125或CA19-9的升高。?
（四）宫颈癌的诊断标准????
1.临床诊断：
主要依据以下症状、体征、实验室和影像学检查：??①早期可无症状和体征，也可出现阴道接触性出血或分泌物增多、异味等。②晚期可出现阴道大量出血，可导致贫血；肿瘤合并感染可出现发热症状；也可有肾功能衰竭及恶病质情况。③肿瘤侵犯膀胱可出现血尿，侵犯直肠可出现血便，肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘。④实验室检查，肿瘤标志物SCC等异常增高。⑤影像学检查（超声、MRI、CT）提示宫颈癌，可有宫旁软组织侵犯、肾盂积水、腹膜后淋巴结转移等。???
2.病理诊断：
阴道镜或直视下的宫颈活检病理检查是最终确诊的金标准。
（五）鉴别诊断?
1.宫颈良性病变：
2.转移性宫颈癌：
三、宫颈癌的分类和分期?
（一）宫颈癌的组织学分类（表?1）
（二）宫颈癌的分期
四、治疗?
（一）宫颈癌的分期与治疗方式的选择??
1.宫颈镜下浸润癌（微小浸润癌）
ⅠA1期无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术（Ｉ型子宫切除术）。如患者有生育要求，可行宫颈锥切术，切缘阴性则定期随访。
ⅠA2期宫颈癌淋巴结转移率约为3%～5%，可行次广泛子宫切除术（Ⅱ型改良根治性子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者，可选择宫颈锥切术（切缘阴性）或根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术（对于有生育要求的患者建议转上级医疗单位实施根治性宫颈切除术）。?
2.宫颈浸润癌
（1）ⅠB1、ⅡA1期：??采用手术或放疗，预后均良好。
（2）ⅠB2、ⅡA2（病灶>4cm）期：??可选择的治疗方法有：?a同步放化疗；b根治性子宫切除及盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗；c同步放化疗后辅助子宫切除术。
（3）ⅡB～ⅣA期：??同步放化疗（具体方案见放射治疗及增敏?化疗）
（4）ⅣB期：??以系统治疗为主，支持治疗相辅助，部分患者可联合局部手术或个体化放疗。
（二）外科治疗
手术治疗主要应用于早期宫颈癌。手术包括子宫切除与淋巴结切除两部分。
（三）放射治疗
适用于各期宫颈癌。放疗包括体外照射和近距离放疗及二者联合应用。
1.?放疗的原则：???
恶性肿瘤的放疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发症。放疗完成的期限是获得最佳疗效的必备因素。
行根治性放疗时，对肿瘤区域给予根治剂量照射，由于照射范围较大，照射剂量也高，因此，对肿瘤附近的正常组织和器官，特别是一些对放射线敏感的组织和器官的防护，就成为治疗中的一个重要问题。
若放疗联合手术综合治疗时，要根据肿瘤情况及患者条件决定是否术后放疗。
2.体外照射
（1）体外照射剂量参考点
（2）常规放疗：
（3）三维适形放疗及调强适形放疗：
3.近距离照射：???
将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为腔内照射。
（1）体内照射的放射源：见表?4。
（2）传统的腔内照射法：
（3）后装腔内放疗及剂量计算：
4.腔内照射与体外照射的组合：???
除极少数早期宫颈癌只行腔内照射外，均需腔内及体外联合照射，在宫颈癌的靶区内组成剂量分布较均匀的有效治疗。总的放疗时间限制在8周内完成。???
5.放疗并发症：
（1）早期并发症：
（2）晚期并发症：
6.危及器官的耐受剂量：
（四）化学治疗?
化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，主要应于用放疗时单药或联合化疗进行放疗增敏，即同步放化疗。另外，还有术前的新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗等。治疗宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。又可以分为
1.同步放化疗：??是指在放疗的同时进行的化疗，也称为增敏化疗。
2.新辅助化疗：??新辅助化疗（NACT）是指患者在手术前行2～3个疗程的化疗，目的在于：缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不能手术的患者获得手术机会。
3.姑息化疗：??主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移的宫颈癌患者。
五、随访
治疗结束最初2年内每3个月1次、第3～5年每6个月1次、然后每年随诊1次。Ⅱ期以上患者治疗后3～6个月复查时应全身MRI或CT检查评估盆腔肿瘤控制情况，必要时行PET-CT检查。宫颈或阴道细胞学检查，根据临床症状提示行必要的实验室检查及其他影像学检查。连续随诊?5年后根据患者情况继续随诊。
放疗后规律阴道冲洗，必要时使用阴道扩张器，尽早恢复性生活，均有利于减少阴道粘连。
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