《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南（2019）》解读

《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南（2019）》解读



脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。脑小血管病常见的病因类型包括：小动脉硬化性脑小血管病、脑淀粉样血管病、遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的脑小血管病、静脉胶原病和其他脑小血管病。脑小血管病可呈现典型的磁共振成像（MRI）影像学改变，包括腔隙、新发皮质下小梗死、脑白质病变、扩大的血管周围间隙、脑微出血及脑萎缩。



认知功能障碍包括记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域的损害。



脑小血管病相关认知功能障碍是临床中常见认知障碍的一种。为提高诊疗水平，减轻疾病负担，中华医学会老年医学分会老年神经病学组、脑小血管病认知功能障碍诊疗指南中国撰写专家组依据国内外科研成果及前沿资讯，结合中国实际情况，编写《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊治指南（2019）》（以下简称“指南”）。



据一篇发表在2010年LancetNeurol杂志的研究显示，脑小血管病相关认知功能障碍患者认知功能的减退主要表现在执行功能、注意力、转移能力方面，而非记忆力，“就是给人反应慢慢的一种感觉”，执笔专家彭丹涛教授解释道。



除此之外，患者还可伴随焦虑、抑郁等情感障碍，括约肌功能减退、步态不稳或僵硬、假性球麻痹等运动障碍，最终发展为日常生活能力下降或完全丧失。2017年ClinicalScience杂志发文指出，临床表现与损伤部位相关，如皮层下梗死导致认知功能障碍。



但多数脑小血管病患者起病隐匿，临床表现多样，为明确诊断，指南推荐采用适合中国居民的神经心理测验对患者进行全面的认知功能域评估，评估的认知功能域包括记忆功能、执行/注意功能、语言功能、视空间结构功能、日常生活能力及精神行为等，着重进行执行/注意功能的评估；并通过神经影像学方法辅助诊断，头颅MRI是检查脑小血管疾病最重要的手段。



此外，还应对所有首次就诊的患者进行血液学检测，以协助脑小血管病的病因诊断和鉴别诊断，包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能。有些患者还需要进行更多的检测，如：维生素B、甲状腺素水平、梅毒血清学检测、人类免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋体等。



最终诊断为脑小血管病认知功能障碍的患者，需满足以下要素：



1）证实存在有认知功能障碍；

2）证实存在有脑小血管病；

3）确定脑小血管病是引起认知功能障碍的主要因素，并排除足以解释记忆或其他认知损害的其他影像学改变或疾病，如：无皮质和（或）皮质下的非腔隙性梗死、脑出血；脑白质特殊原因（多发性硬化、结节病、脑部放疗）；脑部病变（如阿尔兹海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病、脑积水、外伤、梅毒、获得性免疫缺陷综合征、克雅氏病等）；严重精神疾病及癫痫、酒精及药物滥用、中毒和代谢异常等。



对于确诊为脑小血管相关认知功能障碍的患者，其预防性干预措施包括改善生活方式、控制血管危险因素、治疗原发血管疾病等。



治疗方面则包括抗痴呆药物胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏），临床研究证实对脑小血管病认知功能障碍患者有明确治疗作用；美金刚可改善轻中度血管性痴呆的认知功能，但在脑小血管病认知功能障碍中的作用仍需大样本临床试验进行研究和证实；其他有循证医学证据治疗血管性认知功能障碍的药物有丁苯酞、养血清脑颗粒、奥拉西坦、胞磷胆碱、银杏叶制剂及尼莫地平等，均需进一步临床试验证实。