附件1：杭州市政府质量奖申报表企业（组织）名称：（公章）所属行业：所在区县：填表日期：年月日杭州市
政府质量奖评审委员会办公室印制填报说明1、杭州市政府质量奖申报材料由申报表、组织概述（简介）、自我评价报告、证实性材料和顾客满意指
数测评报告组成。申报表、组织概述（简介）、自我评价报告需提供一式二份的书面材料（合并装订成册）和一份包含以上内容的电子文档（光盘）
；证实性材料、顾客满意指数测评报告需提供一份书面材料（单独装订）。2、申报表内容按项目并结合实际情况如实填写，具体要求见各表后“注
”。需按年度填写的指标，系指申报当年前三年（连续）的指标（特别注明的除外）。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原
因。3、组织概述（简介）内容要求见GB/Z19579－2004《卓越绩效评价准则实施指南》附录B，字数限3000字以内。4、自我评
价报告内容应对照GB/T19580－2004《卓越绩效评价准则》的要求，从采用方法、工作展开和实施结果三个方面逐条用事实和数据进行
评价说明，必要时可使用图表，字数限6万字以内（含图表）。5、证实性材料是指企业（组织）合法经营的证实，包括营业执照复印件，产品质量
认证（含强制性认证和许可证）证书复印件，质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系等认证（如已获认证）证书复印件，销售额证明
（由市统计部门出具并盖章）、纳税证明（由市税务部门出具并盖章，注明应纳税金额、实际纳税金额）、出口创汇证明（由海关或外汇管理部门出
具并盖章）、三废治理达标证明（由市环保部门出具并盖章），股份有限公司申报前三年的上市公司年度报告及审计报告复印件，近三年获得市级以
上质量荣誉（包括品牌荣誉）的证实，组织机构图及企业（组织）自认为需提供的其他证实性材料等；顾客满意指数测评报告是指由有资质的第三方
机构出具的本企业（组织）顾客满意指数测评报告。证实性材料和顾客满意指数测评报告应一并装订成册，并辅以目录和页次，便于查阅。6、申报
企业（组织）所在地质量技术监督局应广泛征求申报企业（组织）主管部门的意见，形成推荐意见，并在表14上签署和加盖公章后，由当地政府签
署意见。7、为便于评审委员会办公室与申报企业（组织）进行联系，请在表2的“联系方式”中详细填明本企业（组织）申报杭州市政府质量奖的
联系部门和联系人信息。承诺书本企业（组织）郑重承诺:1、已充分了解《杭州市政府质量奖评审管理办法（试行）》及其评审实施细则的有
关规定，并同意严格遵守。2、所提交的申报材料真实、准确、有效，并愿意承担相应的责任。3、获得杭州市政府质量奖后，同意向社会公开本企
业（组织）实施卓越绩效管理模式的先进经验和方法，并保证持续实施卓越绩效管理，坚持以人为本，充分发挥员工的创业积极性，深入推进创业再
创业工作，进一步加强技术创新和管理创新，努力为促进区域经济协调健康发展作出新的贡献。4、正确宣传所获得的杭州市政府质量奖荣誉。法定
代表人（签字）：企业（组织）公章：日期：年月日表1基本情况（一）企业（组织）名称：注册地址：邮编：法定代表
人：电话：最高管理者：电话：质量管理机构名称：负责人：电话：传真：企业（组织）成立日期：工商注册号：组
织机构代码：经济类型：所属行业：企业规模：□大型□中型□小型职工总数：人，管理人员数：人质量管
理人员数：人，技术人员数：人注：1、经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。详见国家统
计局2001年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》。2、企业规模划分详见国家统计局2003年颁发的国经贸中小企〔2003〕14
3号《大中小型企业划分暂行标准》。3、企业所属行业详见国家统计局行业分类标准。4、带“□”的项目，请在符合项的“□”内打“√”。表
2基本情况（二）联系方式联系部门：联系人：通讯地址：邮编：电话：手机：传真：E-ma
il：企业（组织）获得管理体系认证情况：质量管理体系□已建立质量管理体系，但未获认证。□已获认证。认证时间：
环境管理体系□已建立环境管理体系，但未获认证。□已获认证。认证时间：职业健康安全管理体系□已建立职业健康安全管理
体系，但未获认证。□已获认证。认证时间：企业（组织）获得质量荣誉情况：□全国质量奖，获奖时间：□浙江省质量奖，获奖
时间：□市（地）政府质量奖，获奖时间：其他：获奖时间：注：带“□”的项目，请在符合项的“□”内打“√”。表3基本情
况（三）主要产品（服务）名称：产品（服务）获得质量荣誉情况：□省部级以上科技进步等奖：□国家级□省部级获奖产品名称：
获奖时间：□国家级重点新产品，认定产品名称：认定时间：□市级以上高新技术企业：□国家级□省部级□市级认定时间
：□市级以上品牌荣誉：□中国名牌□浙江名牌□杭州名牌□驰名商标□省著名商标□市著名商标获奖产品或商标名称：获得
时间：□市级以上工程质量奖：□鲁班奖□钱江杯□西湖杯获奖工程名称：获得时间：产品获得质量认证和生产（制造）许可
证情况：□强制性认证，认证名称：获证产品名称：获证时间：□生产（制造）许可证，许可证名称：获证产品名
称：获证时间：□其他（证书名称）：获证产品名称：获证时间：注：带“□”的项目，请在符合项的“□”内打
“√”。表4主导产品（服务）质量水平产品（服务）名称：主要技术指标本企业（组织）水平国内先进水平国际先进水平产品质量情况年年
年优等品率一等品率合格品率注：1、如有多类别产品（服务），请分表填写。2、产品“主要技术指标”项目较多的，可自行添加栏目或另附页
。3、“优等品”、“一等品”、“合格品”的划分按《工业产品质量指标解释》规定执行。其中优等品为产品采用现行有效的国际标准或国外先进
标准；一等品为产品执行现行有效的国家标准、行业标准或地方标准；合格品为产品执行现行有效的企业标准，且企业标准不属于上述两个层次的标
准类型。建筑业可根据行业情况调整为优良率和一次交验合格率。表5主要经济效益、节能、安全指标序号项目单位年年年市内同行业排名1资产
总额万元2主营业务收入万元3投资收益万元4营业外收入万元5利润总额万元6纳税总额万元7销售额万元8创汇总额万美元9社会贡献率%10
总资产贡献率%11资本保值增值率%12资产负债率%13流动资产周转率次14成本费用利润率%15全员劳动生产率万元/人16产品销售率
%17产品质量等级品率%18质量损失率%19新产品产值率%20万元总产值综合能耗吨/万元21万元总产值综合能耗年下降率%22安全指
标注：1、第9项社会贡献率用于衡量企业运用全部资产为社会创造或支付价值的能力。社会贡献总额社会贡献率=×100%平均资产总额社
会贡献总额包括工资、劳保退休统筹及其他社会福利支出、利息支出净额、应交增值税、产品销售税金及附加、应交所得税及其他税、净利润等；资
产总额年初数+资产总额年末数平均资产总额=。22、第10-16项指标填写请参见国家经贸委《关于改进工业经济效益评价考核指标体系
的内容及实施方案》的要求。指标的内容及计算公式如下：利润总额+税金总额+利息支出12总资产贡献率=
××100%平均资产总额
累计月数其中：税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和。报告期期末所有者权益资本保值增值率=
×100%上年同期期末所有者权益其中：所有者权益等于资产总计减负债总计。负债总额资产负债率=
×100%资产总额其中：资产及负债均为报告期期末数。销售收入12流动资产周转率=
××100%流动资产平均余额累计月数利润总额成本费用利润率=
×100%成本费用总额其中：成本费用总额为产品销售成本、销售费用、管理费用、财务费用之和。工业增加值
12全员劳动生产率=××100%全部职工平均人数累计月数其中：由于工业增加值是按
现行价格计算的，而职工人数不含价格因素，因此应将增加值价格因素予以消除。具体方法可采用总产值价格变动系数消除价格影响。工业销售产
值产品销售率=×100%工业总产值（现价）3、第17-19项指标填写请参见国家质量监督检验检
疫总局《工业产品质量指标解释》中的有关要求。（可登录http://www.aqsiq.gov.cnwww.aqsiq.gov.cn
网站查阅）指标的内容及计算公式如下：α1P1+α2P2+α3P3产品质量等级品率=×100%
P其中：P——报告期工业总产值（万元，现行价）P1——报告期全部优等品产值（万元，现行价）P2——报告期全部一等品产值（万
元，现行价）P3——报告期全部合格品产值（万元，现行价）α1、α2、α3——分别为优等品、一等品、合格品的加权数，统一规定
为：α1=1.0，α2=0.8，α3=0.6有关优等品、一等品、合格品的划分标准与表4“注3”同。报告期内部损失成本+报告期外部
损失成本质量损失率=×100%报告期工业总
产值其中：损失成本和工业总产值均以现行价计算。报告期新产品产值新产品产值率=×100%
报告期工业总产值4、“安全指标”按行业要求的项目填写，并提供行业指标要求（可另附页）。5、对于非制造业，第16-19项指标可根据
行业实际情况剪裁，但需说明理由，并在自我评价报告中详细说明本行业的相关经济指标及结果。6、“市内同行业排名”为本企业（组织）在市内
同行业中的最近一年排名位次。表6主要市场、环境指标主导产品名称市场占有份额年年年顾客满意程度年年年顾客忠诚程度年年年环境指标年年年
注：1、提供顾客满意指数测评的证实性材料。2、提供环境指标依据及监测结果证实性材料。表7近三年产品质量市级以上监督抽查情况时间
产品名称抽查部门抽查结论表8近三年出口产品检验情况时间产品名称检验检疫部门检验结果注：没有产品出口的企业
（组织）不用填写。表9近三年其他与质量安全相关的情况时间市级以上工程质量监督检查不合格或有违法行为□有□无□有□无□有□无□有
□无□有□无市级以上服务质量监督检查不合格或有违法行为□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无市级以上环境保护监督检查不合格或有违
法行为□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无市级以上安全生产监督检查不合格或有违法行为□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无较
大质量、安全、环保事故□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无受到相关方的重大投诉□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无其他违反
法律法规的行为□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无情形简述注：1、可根据所属行业和产品（服务）的实际情况填写；2、在相关的符合
项的“□”内打“√”表10近三年获得其他奖项情况获奖名称颁奖部门获奖时间获奖说明注：填写获得市级以上的主要
奖项情况。表11主要供应商名录供应商总数：家序号供应产品名称供货数单位供应商名称供应商详细通讯地址邮政编码联系
人联系电话注：填写企业（组织）的主要供应商名单（应包括关键原材料供应商），可另加附页。表12主要顾客名录顾客总数：家序号顾客名称销售产品名称（规格）销售数单位顾客详细通讯地址邮政编码联系人联系电话注：填写企业（组织）的主要顾客名单，可另加附页。表13主要竞争对手情况名称地址邮编产品品牌联系人电话传真名称地址邮编产品品牌联系人电话传真名称地址邮编产品品牌联系人电话传真名称地址邮编产品品牌联系人电话传真注：如不够填写，可另附页。表14市（地）意见区县（市）质量技术监督局推荐意见：负责人（签字）：公章：年月日区县（市）政府意见：公章：年月日组织概述（简介）自我评价报告 |
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