（一）胸腔穿刺评分标准班级：姓名：学号：男性患者，23岁，反复咳嗽3个月，右肺呼吸音底，叩诊为浊音，B超示右侧胸腔中到大量积液。现
需作胸腔穿刺，抽取胸腔积液检查。请在医学模拟人上进行穿刺操作。请完成操作全过程。内容总分内容要求分值实得分扣分原因术前准备301、
向患者家属说明目的意义，签协议书。（口述即可）核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿52、了解病变部位（阅胸片、视触叩听），了
解、熟悉患者病情、生命体征。操作者打开血压计即可看到：“患者血压已测，为120/70mmHg，无需再测！”注：操作者必须打开血压表
，否则扣5分。103、用品：胸穿包、无菌手、3%碘酒、75%酒精（0.5%碘伏）、棉签、胶布2%利多卡因，5ml注射器，血压计、
标本容器。注：缺少一项扣0.5分，直至5分扣完。54、体位准备：取反椅坐位或取半卧位。穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔
积液取肩胛下角线7～9肋间，腋中线第6～7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）。注：若未到位，则扣5分。10操作程序与步骤705
、操作者洗手，戴口罩、帽子。无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外
4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（需检查物品完整，在保质期内，检测穿刺针紧密性，是否漏气）56、常规消毒局部常规消毒局部
皮肤,以穿刺点为中心3%碘酊消毒皮肤，待干后，以75%酒精脱碘，（碘伏消毒3遍），直经约15厘米。铺巾。107、局部麻醉检查并抽取
2%利多卡因5毫升，在穿刺点自皮肤至胸膜进行局部浸润麻醉。注：无检查麻醉药的过程扣5分。108、穿刺：夹紧穿刺针胶管，左手固定穿刺
部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，当感觉突破感后可将穿刺针胶管放松，见胸腔积液流出。成人一般进针深度4～6cm。助手协
助固定针头。注：操作1次即成功30分，2次以上15分。309、抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定。51
0、术后口述再次测血压，整理用物，填写检验单并送检10总分1001、整个过程中违反无菌操作1处扣5分。大于3处扣30分。2、完成时
间超过12分钟扣10分。并停止考试。合计主考教师签名：年月日（一）胸腔穿刺提问答案1、胸腔穿刺的适应症：（1）诊断性穿剌：确
定胸腔内有无气体、液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。（2）治疗性穿剌：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压力；局部
给药。2、胸腔穿刺的禁忌症？出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染3、胸腔穿刺的注意事项：（1）操作前应向患者说明
穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半时给地西泮10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。（2）操作中应密切观察患者的反应，如
有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱病人卧
床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其它对症处理。（3）一次抽液不应
过多、过快，诊断性抽液，50～100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。
疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以
免细胞自溶。（4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。（5）应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏
器。（（6）恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。4、胸腔穿刺
有哪些并发症，应如何处理？主要为血胸，气胸，胸膜反应，穿刺点出血，脓胸，空气栓塞等。（1）血胸：多由刺破肋间动.静脉所致，发现抽出
血液应立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸，必要时用止血剂。（2）气胸：因穿刺针刺破脏层胸膜或因胶管未夹紧漏气所致，少量气可以自行吸
收，不必处理，气胸导致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。（3）穿刺点出血：局部按压。（4）空气栓塞较少见，多见于人工气胸治疗，应密切观
察。5、胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么？应如何拔管？指征：胸膜腔引流后，如24小时内胸引流液＜100ml，且不再有气体或（和）液体
排出，经X线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。拔管时：应嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧盖引流伤口，并用胶布
固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。（一）胸腔穿刺操作规程1、向患者家属说明目的意义及操作过程中的注意事项，签协议书；2、核
对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿；3、了解病变部位（阅胸片、视触叩听）；4、准备胸穿包、无菌手套、3%碘酒、75%酒精、棉
签、胶布、2%利多卡因、5ml注射器、标本收集试管及容器、污物桶；5、体位：取反椅坐位或取半卧位；6、术者洗手，戴口罩、帽子；7、
穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7～9肋间，腋中线第6～7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记），若遇
到有包裹性积液或特殊情况时可通过床边B超定位穿刺点。（定位肩胛下角，叩诊至该线7-8肋间）8、术者带无菌手套常规消毒局部皮肤、铺巾
、局部麻醉；9、术者穿刺前先将血管钳夹闭穿刺针的胶管，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突
然消失时，表示已达胸膜腔，接上50ml针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液，（如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔）；
10、助手协助固定针头，避免针头摆动；抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定。11、整理用品，填写检验单并送
检。术后严密观察并做好记录；整理用物，填写检验单并送检。12、要求无菌操作，动作流畅、到位。整个操作过程10分钟完成。13、提问2
-3个有关穿刺术的问题。（二）腰椎穿刺评分标准班级：姓名：学号：男性患者，23岁，持续高热3天，伴头痛、嗜睡，现需作脑脊
液检查。请在医学模拟人上进行腰椎穿刺操作。请完成操作全过程，由于时间限制，请省略：测压和脑脊液标本收集。规定完成时间10分钟。内容
总分内容要求分值实得分扣分原因术前准备151、与病人及家属沟通。（口述即可）52、了解、熟悉患者病情、生命体征。操作者打开血压计即
可看到：“患者血压已测，为120/70mmHg，无需再测！”注：操作者必须打开血压表，否则扣5分。53、物品：腰椎穿刺包、无菌手套
、5ml注射器、治疗盘、弯盘、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉签、胶带、血压计、标本容器。注：缺少一项扣0.5分，直至5分扣完。5操
作过程854、摆体位：患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。注：若未到位，则扣5分。1
05、选择适宜穿刺点：以髂嵴最高点连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于3~4腰椎棘突间隙），也可在上一或下一腰椎间隙进行。56、
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左
手顺势戴好手套。57、常规消毒：以穿刺点为中心3%碘酊消毒皮肤，待干后，以75%酒精脱碘，（碘伏消毒3遍），直经约15cm。108
、打开穿刺包并铺巾：检查包内物品是否完善，铺无菌洞巾。59、局麻：检查并抽取2%利多卡因5毫升，在穿刺点自皮肤至进行局部浸润麻醉。
注：无检查麻醉药的过程扣5分。1010、穿刺：左手固定穿刺部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖斜面必须向上，注：针尖
斜面不向上扣5分；可稍倾向头部方向，当感觉两次突破感后可将针芯慢慢抽出，见脑脊液流出。成人一般进针深度4～6cm.注：操作1次即成
功30分，2次以上15分。3011、回套针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，消毒穿刺部位，纱布加压覆盖，胶布固定。512、术后口述再次
测血压，并交待去枕平卧4～6小时等注意事项。5总分1001、整个过程中违反无菌操作1处扣5分。大于3处扣30分。2、完成时间超过1
2分钟扣10分。并停止考试。合计主考教师签名：年月日（二）腰椎穿刺提问答案1、腰椎穿刺的适应症：（1）诊断方面：鉴别脑、脊髓
炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。a．测定颅内压力；b．检以CSF测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变；
c．确定有无蛛网膜下腔出血；d．CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞；e．了解椎管有无阻塞；f．了解颅内静脉窦有无阻塞。（2
）治疗方面：a．鞘内注射药物；b．蛛网膜下腔出血，脑脊液置换治疗，减轻头痛症状，预防血管痉挛；c．椎管内注射盐水治疗颅压过低者。2
、腰椎穿刺的禁忌症：（1）颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者。（2）脑疝或疑有脑疝者。（3）腰穿局部皮肤有感染病灶，或脊柱结核
者。3、腰椎穿刺的注意事项：（1）严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做CT、MRI和眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆
者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊髓检
查时，可进行小脑延髓池穿刺。（2）穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。（3）鞘内给药时，应
先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。4、脑脊液的正常压力是多少？侧卧位腰椎穿刺的正常压力为0.69～1.76Kpa（70～
180mmH2O），超过1.96Kpa（200mmH2O）时提示颅高压。5、从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？正常脑脊液无色透明。血色
或粉红色的脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管
皆为均匀一致的血色，则为出血性病变。（二）腰椎穿刺操作规程1、向患者家属说明目的意义，签协议书；2、核对患者床号、姓名、性别、年龄
，嘱患者排尿；3、体位：侧卧硬板床上，背部与床沿垂直，头向前胸弯曲，两手抱膝贴腹部；4、准备腰穿包、无菌手套、棉签、胶布、3%碘酒
、75%酒精、2%利多卡因，5ml注射器；5、穿刺点选择：髂后上棘连线与脊柱相交处，相当于第3～4腰椎棘突间隙，也可在上或下一腰椎
间隙进行；6、操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套，按序准备用物；7、患者取侧卧位常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉，8、术者左手固定
穿刺部位皮肤，右手持针垂直背部方向，针尖稍向头部缓慢刺入（成人深度约4～6cm，儿童约2～4cm），9、当阻力消失有落空感时，将针
芯抽出，即可见脑脊液流出，需测压者接上测压器（正常40～50滴/分，压力7～10H2O），10、移去测压器，用试管接取脑脊液，按需
要留取标本送检，术毕将针芯插入，快速拔出穿刺针，盖纱布，胶布固定。11、术后严密观察并做好记录；整理用物，填写检验单并送检。12、
要求无菌操作，动作流畅、到位。整个操作过程10分钟完成。13、提问2-3个有关穿刺术的问题。（三）骨髓穿刺评分标准男性患者，36岁
，面色苍白伴牙龈出血20天，现需作骨髓检查。请在医学模拟人上进行骨髓穿刺操作。请完成操作全过程。规定完成时间12分钟。内容总分内容
要求分值实得分扣分原因术前准备301、向患者家属说明目的意义，签协议书（口述即可）32、核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿
。33、体卧位：仰卧位或侧卧位。24、穿刺点选择：（口述即可）①髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后1～2cm；②髂后上棘穿刺点位于骶椎两
侧、臀部上方突出口部位；③胸骨，位于胸骨柄或胸骨体（相当第1～2肋间隙）；④腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处。注：缺少一处扣3分，
直至扣完。125、用品：骨穿包、无菌手套、载玻片、3%碘酒、75%酒精（或0.5%碘伏）、棉签、胶布、必要时备酒精灯及火柴、2%利
多卡因，5ml注射器10ml注射器各1支注：缺少一项扣1分，直至扣完。10操作过程706、戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏
住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。57、常规消毒：以穿刺点
为中心用3%碘酊消毒皮肤，待干后，以75%酒精脱碘，（碘伏消毒3遍），直经约15厘米。108、按序准备穿刺针固定器固定在离针尖1.
5cm处。59、局麻：检查并抽取2%利多卡因5毫升，在穿刺点自皮肤至椎间韧带进行局部浸润麻醉。注：无检查麻醉药的过程扣5分。101
0、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓腔。注
：操作1次即成功15分，2次以上7.5分。1511、拔除针芯，接上干燥的10ml注射器，抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液滴于
载玻片上制成10片送检。注：1次成功15分，2次以上成功7.5分。1512、抽液毕，将针蕊重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将
针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定。10总分1001、整个过程中违反无菌操作1处扣5分。大于3处扣30分。2、完成时间
超过12分钟扣10分。并停止考试。合计（三）骨髓穿刺提问答案1、骨髓穿刺的适应症：（1）各种类型的急、慢性白血病的确诊。（2）协助
诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。（3）部分肿瘤的协助诊断，如多发
性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。（4）寄生虫病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。（5）判断血液病疗效。（6）骨髓液的
细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。2、骨髓穿刺的禁忌症：血友病者禁作骨髓穿刺，有出血倾向者，慎重操作。3、骨髓穿刺的注意事项：（1）术
前应作出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。（2）注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。（3
）穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透内侧骨
板伤及心脏、大血管。（4）抽吸液量如作为细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断。（5）骨髓液取出后应立即涂片，否则会很
快发生凝固，致涂片失败。（6）如穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应做骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。4、判断骨髓取材良好的指标是什么？（1）抽吸骨髓瞬间，病人有特殊的疼痛感。（2）抽出的骨髓液含有脂肪小粒。（3）显微镜下可见骨髓特有的细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。（4）骨髓细胞分类计数中杆核细胞和分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆核细胞之比。5、骨髓穿刺部位有哪些？一般选择髂骨前上棘，必要时可选髂骨后上棘、脊椎棘突、胸骨柄、胫骨粗隆、腓骨头等。6、抽不出骨髓液有哪些可能？（1）穿刺部位不佳，未达到髓腔。（2）针套被皮下组织或骨块阻塞。（3）某些疾病可能出现“干抽”如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生（慢性粒细胞白血病）。注意事项：定位要准确；穿刺包需打开前需检查有无破损，打开后需检查完整，保质期；所有的穿刺针需检查是否通畅，是否漏气，紧密性如何。穿刺前需夹闭，抽液时需打开，拔针时续再次夹闭。 |
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