模板来自于http://docer.wps.cn妊娠期肝内胆汁淤积症指南(2015版)解读与思考妊娠期肝内胆汁
淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）主要发生在妊娠中
晚期，以皮肤瘙痒、胆汁酸和（或）转氨酶升高为主要特征，产后迅速消失或恢复正常为其临床特点。其对孕妇的影响极小，主要危及胎儿。I
CP患者的早产率为19%~60%、胎粪污染率约为27%，死胎发生率为0.4%~4.1%。目前尚无明确指标预测ICP患者胎儿
死亡的发生。WilliamsonC，GeenesV．Intrahepaticcholestasisofpregn
ancy[J[．ObstetGynecol，2014，124：120-133GhoshS，ChaudhuriS.Intr
a-hepaticholestasisofpregnancy：acomprehensivereview[J].In
dianJDermatol，2013，58（4）：327妊娠期肝内胆汁淤积：属于肝细胞型胆汁淤积肝内胆汁淤积症诊治专家委员
会，中华临床感染病杂志.2015年10月第8卷第5期第402-406页根据细胞学损害部位分类肝细胞型胆汁淤积酒精性肝病，非
酒精性脂肪肝病，病毒性肝炎，药物性肝脏损害，重症相关IHC，全胃肠外营养性IHC，BRIC、PFIC、ICP、霍奇金病及转移性肿瘤
、肉芽肿性肝炎和肉芽肿病、血管性疾病、各种原因肝硬化胆管细胞型胆汁淤积DILI、PBC、原发性PSC、继发性硬化性胆管炎（SS
C）、药物性胆管病、移植物抗宿主病、获得性免疫缺陷综合征和免疫抑制相关的感染性胆管炎等混合型胆汁淤积主要疾病和病因有药物性肝病
、重型病毒性肝炎及各种原因肝硬化等妊娠期肝内胆汁淤积的危险因素中华医学会妇产科学分会产科学组.中华妇产科杂志.2015年第5
0卷第7期第481-485页OzkanS,etal.WorldJGastroenterol.2015;21(23
):7134-41FloreaniA,GervasiMT.ClinLiverDis.2016;20(1):177-
89具有ICP高危因素的人群其发病率明显升高加强识别ICP高危因素对提高该病的诊断具有临床价值ICP病史ICP风险
升高多胎妊娠冬季高发慢性肝病硒和维生素D缺乏高龄产妇人工授精ICP家族史口服避孕药史2011年第1版指南发布后，
带的争议和讨论甘胆酸用于ICP的诊断和严重程度的判别合理吗?临床上瘙痒明显、肝酶水平升高的孕妇，但是胆汁酸水平却正常，能诊断I
CP吗?什么时候需要住院治疗？ICP终止妊娠的指证？ICP终止妊娠的时机？医源性早产问题？ICP实验室指标与临床结局的相
关性？……《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》2015年7月12015版妊娠期肝内胆汁淤积指南中华医学会妇产科学分会产科学
组.中华妇产科杂志.2015年第50卷第7期第481-485页RoyalCollegeofObstetricians&
Gynaecologists.ObstetricCholestasis(Green-topGuidelineNo.
43).https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guid
elines/gtg43/《英国皇家妇产科学院妊娠期肝内胆汁淤积症指南》（RoyalCollegeofObstetric
ians&Gynaecologists，RCOG指南）2011年4月2英国皇家妇产科医师协会(RCOG)修订并发布了
新版ICP指南2011年，英国皇家妇产科医师协会(RCOG)修订并发布了新版ICP指南，其诊断标准为：孕期出现其他原
因无法解释皮肤瘙痒和肝功能异常，而分娩后瘙痒症状消失、肝功能恢复正常，排除其他皮肤疾病和肝胆系统疾病后即可诊断为ICP。
该指南特别强调：即使产妇血清胆汁酸水平正常，也不能排除ICP的诊断。我国2015版指南ICP的诊断要点中华医学会妇产科学
分会产科学组.中华妇产科杂志.2015年第50卷第7期第481-485页胆汁酸水平总胆汁酸水平≥10μmol/L皮肤瘙痒
出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒：瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP提示性产后恢复正常皮肤瘙痒多在产后24~48h消退肝功能在分娩
后4~6周恢复正常肝功能异常血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高GGT水平也可升高可伴血清胆红素水平升高，
以直接胆红素为主关于我国2015版指南ICP的诊断新版指南主要变化：(1)删除了产妇血清甘胆酸水平升高作为诊断标准甘胆酸水
平测定的试剂盒质量控制较差，检测结果不稳定，变异较大，容易导致ICP的过度诊断；国际上少有采用甘胆酸水平测定来诊断ICP的文献。
(2)强调“ICP的排除性诊断”2015版指南指出了，其他原因无法解释的皮肤瘙痒和肝功能异常，应在排除皮肤和其他
肝脏疾病后可疑诊为ICP。中华医学会妇产科学分会产科学组．妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)[J]．中华妇产科杂志
，2015，50(7)：481-485．关于我国2015版指南ICP的诊断(3)重视“产后修复诊断”严格地讲，妊娠期诊断的I
CP都是“疑诊为ICP”。所有疑诊为ICP的孕产妇在产后必须进行“修复诊断”。一般情况下，皮肤瘙痒一般在分娩后24～48h
消退，肝功能在产后4～6周恢复正常。只有满足上述两条修复性诊断的标准后，才能最终确诊为ICP。为方便管理推荐产
后第6周复查肝功能。若肝功能异常在产后6周仍持续存在，则需要排除潜在的肝胆疾病。中华医学会妇产科学分会产科学组．妊娠期肝内
胆汁淤积症诊疗指南(2015)[J]．中华妇产科杂志，2015，50(7)：481-485关于我国2015版指南ICP的诊断(
4)血清总胆汁酸水平升高不是诊断ICP的必须条件。即使血清总胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常，也
要考虑ICP的诊断。中华医学会妇产科学分会产科学组．妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)[J]．中华妇产科杂志，2015，5
0(7)：481-485关于皮肤瘙痒皮肤瘙痒是ICP特征性的临床表现，这种瘙痒具有典型的特点。有研究显示，23％的健康孕妇会
出现瘙痒症状，其中仅有1.6％的孕妇发生ICP。瘙痒是早期发现ICP重要的临床线索，但是不能单凭瘙痒症状就诊断ICP。对以瘙
痒为原因就诊的孕妇，必须仔细询问病史并进行身体检查，排除其他潜在的皮肤疾病及肝胆疾病。ArthurC，
MahomedK．AustNZ．JObstetGynaeeol，2014，54(3)：263-267关于肝功能异常
孕产妇血清肝功能异常和(或)总胆汁酸水平的变化是ICP的重要表现和可靠的诊断依据。但皮肤瘙痒症状的发生与肝功能
异常之间的关系尚不清楚。Kenyon等研究结果表明，有瘙痒症状的孕妇，平均经过4.5周以后才出现血清总胆汁酸水平、丙氨酸转氨酶
或谷氨酰转移酶(GGT)水平升高。对瘙痒持续存在、肝功能正常的孕妇，建议每1-2周复查肝功能。KenyonAP，Pierc
yCN，GirlingJ，etal．BJOG，2001，108(11)：1190-1192关于肝功能异常ICP导致
的肝功能损害，一般表现为丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶水平轻至中度升高，为正常水平的2～10倍。部分ICP患者血清总胆红素水
平轻至中度升高，但很少超过100umol／L.血清总胆汁酸水平是诊断ICP的敏感指标，但是值得注意的是，有约20％的
孕产妇发病时血清总胆汁酸水平仍处于正常水平。血清总胆汁酸水平变化并不是一个绝对敏感的指标，还要结合肝酶水平的变化综合
考虑，以提高ICP的正确诊断率。王晓东，姚强，彭冰，等．中华肝脏病杂志，2007，15(4)：291-293Kenyon
AP，PiercyCN，GirlingJ，etal．BJOG，2001，108(11)：1190-1192关于IC
P的分度中华医学会妇产科学分会产科学组.中华妇产科杂志.2015年第50卷第7期第481-485页ICP的分度有助于临床监护
和管理。常用的指标包括瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，但是其中没有一项指标能单独预测不良围产结局的发生。比
较一致的观点认为，总胆汁酸水平与与胎儿预后不良相对密切。轻度血清总胆汁酸≥10~40μmol/L临床症状以皮肤瘙痒为主，
无明显其他症状重度血清总胆汁酸≥40μmol/L瘙痒严重伴其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压、复发性ICP、曾因IC
P致围产儿死亡早发型ICP关于ICP胎儿突然死亡推测胆汁酸引起胎盘绒毛血管的严重收缩，导致胎儿急性缺氧及突然死亡。胆
汁酸可引起胎儿心律失常致心脏骤停。但没有证实胆汁酸就是导致ICP胎儿死亡的唯一原因。ICP症状程度及生化指标水平与死胎
的关系也不确切。WilliamsonC，GeenesV．Intrahepaticcholestasisofpr
egnancy[J]．ObstetGynecol，2014，124：120-133．关于ICP的胎儿监护常规的胎儿监护方法难
以预测ICP胎儿的预后。没有任何一种胎儿监测方法能够预防ICP胎儿的死亡。使用无应激试验(NST)、脐血流监测和超声检查等了解
ICP胎儿宫内状况，价值有限。但在临床实践中还是普遍在应用这些监护手段。需明确的是胎儿监护只是提示暂时安全，不能预测随后的胎儿
不良事件。中华医学会妇产科学分会产科学组．妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)[J]．中华妇产科杂志，2015，50(7)：
481-485．关于ICP的孕期筛查中华医学会妇产科学分会产科学组.中华妇产科杂志.2015年第50卷第7期第481-485
页产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水平变化有ICP高危因素者，孕28~30周时测定总胆汁酸水平和
肝酶水平，测定结果正常者于3~4周后复查。总胆汁酸水平正常，但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访，每1~2周复查1次无瘙痒症状
者及非ICP高危孕妇，孕32～34周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平ICP高发区如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高
，应测定血清胆汁酸水平非ICP高发区关于ICP门诊管理门诊治疗：妊娠<39周、轻度ICP，且无规律宫缩者。方法：口
服降胆酸药物，7～10d为1个疗程。评估：口服治疗后根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估，如治疗有效，则继续服药
治疗直至总胆汁酸水平接近正常。随访：根据疾病程度和孕周适当缩短产前检查间隔，重点监测血总胆汁酸水平和肝功能，加强胎儿监
护，如病情加重或伴有产科其他并发症，则需住院治疗。中华医学会妇产科学分会产科学组．妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(201
5)[J]．中华妇产科杂志，2015，50(7)：481-485．关于ICP住院标准(1)妊娠>39周的轻度ICP；(2)
妊娠>36周的重度ICP；(3)ICP伴有先兆早产者；(4)伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者。问题：妊娠
＜36周的重度ICP？中华医学会妇产科学分会产科学组．妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)[J]．中华妇产科杂志，2015，
50(7)：481-485．关于ICP终止妊娠的时机(1)轻度ICP：孕38～39周左右终止妊娠；(2)重度ICP：孕34～
37周终止妊娠，根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。大样本观察发现，孕37周以
后是重度ICP胎儿死亡的危险时间，因此，2015版ICP诊疗指南推荐重度ICP终止妊娠的时机为孕34～37周。中
华医学会妇产科学分会产科学组．妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)[J]．中华妇产科杂志，2015，50(7)：481-485
．关于终止妊娠的方法阴道分娩(1)轻度ICP；(2)无其他产科剖宫产指征者；(3)孕周<40周。剖宫产
(1)重度ICP；(2)既往有ICP病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史；(3)胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；(4)合并双胎或多胎、重度子痫前期等；(5)存在其他阴道分娩禁忌者中华医学会妇产科学分会产科学组．妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)[J]．中华妇产科杂志，2015，50(7)：481-485．阴道分娩管理全程胎心监护：强调产程初期常规OCT或CST检查有条件的医院可行胎儿血氧饱和度监测活跃早期人工破膜减少第二产程阻力产程过程中剖宫产指证放松中华医学会妇产科学分会产科学组．妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)[J]．中华妇产科杂志，2015，50(7)：481-485．模板来自于http://docer.wps.cn |
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