中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)老年人甲状腺功能亢进症和甲状腺结节与分化型甲状腺癌老年人甲状腺功能亢进症和甲状腺结节与分化型甲状
腺癌中华医学会老年医学分会老年内分泌代谢疾病学组中华医学会内分泌学分会甲状腺学组《共识》解读上期回顾老年人甲减和亚临床甲减老年人
甲状腺疾病患病率高，与代谢性疾病共病率高血清TSH水平升高，碘营养状态影响患病率管理全程采用老年综合评估（CGA）方法建议入住养
老院、住院、常规健康体检时筛查甲减不建议对社区老年人普遍筛查甲状腺结节根据CGA制定个体化治疗方案无心脏疾病或危险因素的60~70
岁患者，TSH控制在正常值范围上1/2；70岁以上4~6mU/L；有心律失常或骨折高风险6~7mU/L老年甲减治疗L-T4约0
.5~1.0μg·kg-1·d-1起始；每次调整12.5~25μg，缺血性心脏病患者起始和调整剂量宜更小老年亚临床甲减患者L-
T4治疗要谨慎通信作者：刘幼硕，中南大学湘雅二医院；单忠艳，中国医科大学附属第一医院目录老年人甲状腺结节与分化型甲状腺癌老年亚临床
甲状腺功能亢进症老年人甲状腺功能亢进症共识解读定义/病因临床特点诊断/鉴别诊断治疗预后甲亢定义和老年人甲亢的病因甲亢(hypert
hyroidism)：甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。病因老年内源性甲亢的常见病因1：Graves病(Gra
ves’disease)毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)高功能腺瘤(TA)少见病因：垂体TSH瘤滋养细胞层肿瘤转移的分化型甲状
腺癌碘的影响：碘充足地区病因：主要是Graves病碘缺乏地区病因：主要是TMNG老年人使用含碘造影剂引起碘致甲亢的风险增大6%~1
0%服用碘胺酮的患者会出现甲状腺毒症，在缺碘地区更易发生2TSH：促甲状腺激素1.中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).
中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.;2.BoelaertK.NatRevEndocrinol.
2013Apr;9(4):194-204.定义/病因临床特点诊断/鉴别诊断治疗预后老年人甲亢的临床特点老年人甲亢起病隐袭，缺乏
典型的高代谢症候群。心血管相关症状常为首发和主要表现，如心悸、心房颤动、收缩压增高、脉压增宽、心力衰竭及在冠心病基础上诱发的心绞痛
Graves病甲亢甲状腺肿大程度低于年轻患者。老年TMNG患者可有巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿，出现呼吸困难等压迫症状老年人“淡漠
型甲亢”更常见：明显消瘦、心悸、腹泻、厌食、严重时神志淡漠、嗜睡甚至神智错乱60岁以上男性患者更易出现视神经病变。吸烟、病程长、F
T4水平高是发生Graves眼病的危险因素临床甲亢增加老年人骨质疏松和骨折风险甲亢易引起老年人注意力减退、情绪和认知改变TMNG
：毒性多结节性甲状腺肿中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.定
义/病因临床特点诊断/鉴别诊断治疗预后甲状腺危象甲状腺危象（甲亢危象）：甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于未治疗或治疗不充分的甲亢
患者1诱因表现评估老年患者常表现为淡漠型甲亢，更易发生心房颤动、心功能不全等心血管并发症，出现危象的患者缺乏高热等典型表现，应注意
识别和评估；推荐治疗前、后进行CGA，及时发现衰弱进展或者改善，以指导个体化干预。感染、手术、创伤、精神刺激等极度虚弱和情绪冷漠体
温升高不明显充血性心力衰竭、肝衰竭、急性腹痛脑梗死、癫痫、卒中、昏迷及休克多器官受累、病情危重的老年患者，若有甲状腺激素水平升高，
需进行甲亢危象的评估2推荐8CGA1.中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):
529-549.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.
定义/病因临床特点诊断/鉴别诊断治疗预后老年人甲亢的诊断诊断标准病因诊断血清FT4和/或FT3升高血清TSH低于正常值下限
临床甲亢注：T3型甲亢：轻度甲亢患者血清TT4和FT4正常，只有血清T3升高，血清TSH降低或检测不到Graves病毒性
多结节性甲状腺肿甲状腺高功能腺瘤TRAb：60%~90%新诊Graves病患者TRAb阳性核素扫描：123碘或99m锝甲状腺
核素扫描时，甲状腺放射性核素弥漫性增加甲状腺超声：甲状腺下动脉血流峰值速度增快核素扫描：不对称和不规则核素摄取增加甲状腺超声：多发
或者孤立的结节核素扫描：局部核素摄取增加，剩余甲状腺组织摄取受抑制甲状腺超声：多发或者孤立的结节TRAb：促甲状腺激素受体抗体中国
老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.定义/病因临床特点诊断/鉴别诊
断治疗预后鉴别诊断核素检查：鉴别甲状腺毒症的主要方法老年甲亢的常见病因包括Graves病、毒性多结节性甲状腺肿及高功能腺瘤。血清T
RAb检测、甲状腺超声及放射性核素静态显像有助于病因鉴别。破坏性甲状腺毒症如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等，放射性碘或锝摄取明显
降低服用外源性甲状腺激素应用含碘造影剂、服用胺碘酮后1~2个月内，放射性碘摄取降低推荐7多普勒超声测量甲状腺下动脉血流峰速也有助
于鉴别甲亢还是破坏性甲状腺炎中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549
.定义/病因临床特点诊断/鉴别诊断治疗预后老年人临床甲亢患者使用ATD的适应证无论患者年龄如何均需要治疗治疗甲亢有3种方法抗甲状腺
药物(ATDs)放射性碘治疗(RAI)手术治疗老年甲亢患者应特别注意迅速控制甲亢，避免复发病情较轻且无心脏并发症的老年Graves
病甲亢患者，首选抗甲状腺药物治疗；生存期短或不适合行放射碘或手术治疗的毒性多结节性甲状腺肿、高功能腺瘤患者，也可选择抗甲状腺药物长
期维持治疗。推荐9我国有甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.
2021;40(5):529-549.定义/病因临床特点诊断/鉴别诊断治疗预后与PTU相比，国内外指南推荐首选MMI治疗《201
9年法国内分泌学会老年人甲状腺功能障碍的管理共识声明》《2018年欧洲甲状腺学会Graves甲亢管理指南》（老年人）严重甲亢患者的
治疗应与年轻人相似，首先进行ATD治疗，使患者甲状腺功能正常2在老年人中，在进行任何根治性治疗之前，原发性甲状腺毒症治疗与年轻患者
相同1推荐6：MMI应该用于每名选择ATD治疗Graves甲亢的非妊娠患者（强推荐）推荐45：长期MMI(CBZ)应被视为老
年轻度GD患者的令人满意的治疗方法（弱推荐）2除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列
为首选药物老年患者如预期寿命有限且能规律监测甲状腺功能，也可采用长期低剂量的MMI治疗3《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年
)》1.GoichotB,etal.AnnEndocrinol(Paris).2020Jun;81(2-3):
89-100.;2.KahalyGJ,etal.EurThyroidJ.2018;7(4):167-186.;
3.中华医学会,等.中华全科医师杂志.2019;18(12):1118-1128.定义/病因临床特点诊断/鉴别诊断治疗
预后2019年伊朗RCT研究：新诊GD患者接受MMI治疗10年，GD复发率低至15%分组及治疗甲亢累积复发率（%）258名GD患者
MMI治疗18-24个月长期组短期组短期治疗53%复发随机分组130名继续用药共计60-120个月128名停止治疗共计18-24个
月P<0.001甲亢累积复发率最终剂量：4.9±1.2mg/d最终剂量：4.7±1.0mg/d长期治疗15%复发18名复发101名
保持甲功正常65名复发56名保持甲功正常随访时间（月）前瞻性、单中心、随机、平行对照试验，Graves甲亢首次发作未经治疗患者，M
MI常规疗程（18-24个月）治疗结束后随机分组，继续使用MMI小剂量治疗直到给药60-120个月，或停药。随访48个月，主要终点
是MMI停药后临床甲亢复发。AziziF,etal.Thyroid.2019Sep;29(9):1192-1200.
定义/病因临床特点诊断/鉴别诊断治疗预后老年人甲亢患者的ATD给药方案老年患者抗甲状腺药物起始剂量不宜过大，推荐甲巯咪唑每日总量5
~20mg或丙硫氧嘧啶每日总量50-300mg，疗程12~18个月或小剂量长期维持。推荐10为了避免甲亢复发对心血管的不良反
应，对衰弱的老年患者、甲亢复发、不接受放射性碘治疗或有甲状腺手术禁忌证的患者，低剂量甲巯咪唑长期维持治疗能有效控制甲状腺功能，且耐
受性良好1,21.中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.;
2.KimYA,etal.Thyroid.2017Apr;27(4):491-496.定义/病因临床特点诊断/鉴别
诊断治疗预后ATD引起的粒细胞缺乏和肝损害ATD致肝毒性ATD引起粒细胞缺乏症发生率：0.2%~0.5%，老年患者较年轻患者更易出
现、致死率高处理：出现发烧或咽痛症状时，应行白细胞总分数检测，如果粒细胞分数<1000个/mm3，应立即停物，使用广谱抗生素和粒细
胞集落刺激因子等治疗监测：应用ATD前和治疗期间常规监测白细胞总数和分类计数1表现：最常见转氨酶和胆红素升高，急性肝衰竭为严重的表
现，但少见。ATD在65岁以上老年人中更易出现肝毒性2处理：应用ATD的患者出现黄疸、白陶土样便或尿色变深时应检测肝功能监测：所有
患者在抗甲状腺药物治疗前和治疗后应定期监测肝功能抗甲状腺药物的严重不良反应有粒细胞缺乏和肝损害，老年患者发生严重不良反应的风险更高
，治疗前及治疗期间应监测白细胞总数和肝功能，并让患者及家属知情。推荐111.中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老
年医学杂志.2021;40(5):529-549.;2.WangMT,etal.BrJClinPharma
col.2014Sep;78(3):619-29.定义/病因临床特点诊断/鉴别诊断治疗预后药物相互作用甲巯咪唑由胃肠道迅速吸
收75%~80%以药物原形及代谢物随尿液排泄丙硫氧嘧啶由胃肠道迅速吸收40%以原形随尿液排出甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶与其他药物的相互作
用少见老年人多重用药安全管理专家共识.中国糖尿病杂志.2018;26(9):705-717.定义/病因临床特点诊断/鉴别诊断
治疗预后放射性碘治疗的适应证和注意事项放射性碘治疗后短期可导致甲状腺毒症的一过性恶化放射性碘治疗后可出现永久性甲减，给予左甲状腺素
治疗伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的Graves病甲亢、毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤，首选放射碘治疗；必要时，
放射碘治疗前、后（3~7d开始）给予甲巯咪唑治疗控制甲状腺功能。推荐12老年人对131I敏感性较差，治疗时要增加剂量中国老年人甲
状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.定义/病因临床特点诊断/鉴别诊断治疗预
后手术治疗的适应证和注意事项抗甲状腺药物和β肾上腺素能受体阻断剂术前控制甲状腺激素水平和心率甲状腺手术范围尽可能彻底，避免甲亢或肿
瘤复发巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并甲亢时，可选择手术治疗。手术治疗不作为老年甲亢患者的首选治疗方案推荐13中国
老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.定义/病因临床特点诊断/鉴别诊
断治疗预后老年甲亢患者合并特殊临床表现的治疗合并心脏病注意识别老年甲状腺危象患者，采用综合治疗，包括抗甲状腺药物、无机碘化物、糖皮
质激素、β肾上腺素受体阻断剂、去除诱因以及治疗其他伴随疾病等。患有心血管疾病或严重甲亢，BB预防和治疗快速心律失常心房颤动：抗凝治
疗充血性心力衰竭：尽快恢复正常甲功，BB控制心室率至正常，利尿剂改善心功能，注意防治低钾血症合并Graves眼病中重度活动性Gra
ves眼病：糖皮质激素冲击治疗时应同时给予保护胃黏膜药物，补充钙剂和维生素D，必要时应用双膦酸盐推荐14BB：β肾上腺素能受体阻
断剂中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.定义/病因临床特点诊断
/鉴别诊断治疗预后老年人甲亢的预后心血管疾病风险显著增加1老年人甲亢恢复率低心房颤动是老年甲亢患者死亡的独立风险2甲功恢复后，仅有
1/3的60岁以上患者左心室舒张功能减退恢复正常21.Lillevang-JohansenM,etal.Thyroid.
2019Mar;29(3):332-340.;2.中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021
;40(5):529-549.目录老年人甲状腺结节与分化型甲状腺癌老年亚临床甲状腺功能亢进症老年人甲状腺功能亢进症共识解读定义/分
类临床表现诊断治疗预后老年亚临床甲亢的定义和分类亚临床甲状腺功能亢进症(subclinicalhyperthyroidism)，
简称亚临床甲亢，定义为血清TSH水平低于正常值范围下限甚至测不出，而血清FT4、TT3和/或FT3处于正常范围内。根据病程持
续性(≥3个月)暂时性(<3个月)根据血清TSH水平轻度(0.1mU/L~正常值范围下限)重度(<0.1mU/L)分类根据病因内
源性：Graves病、高功能腺瘤、毒性多结节性甲状腺肿外源性：常见于甲状腺激素替代治疗过量或TSH抑制治疗一过性亚临床甲状腺毒症
：ATD或RAI治疗甲亢过程中，或亚急性、无痛性或寂静性甲状腺炎等特殊疾病状态导致单纯血清TSH水平降低：如垂体或下丘脑疾病、精神
疾病、非甲状腺素类其他药物(多巴胺、多巴酚丁胺、大剂量糖皮质激素、溴隐亭、生长抑素类似物、促性腺激素释放激素类似物、苯丙胺和贝沙罗
汀等)、严重非甲状腺疾病状态(如甲状腺功能正常性病态综合征)ATD：抗甲状腺药物；RAI：放射性碘治疗中国老年人甲状腺疾病诊疗专家
共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.定义/分类临床表现诊断治疗预后老年亚临床甲亢的临床表现
心血管系统的风险TSH抑制程度越显著，心血管疾病风险越高，尤其是心房颤动2重度亚临床甲亢患者心血管疾病及死亡风险显著升高3自觉症
状不明显或不典型乏力、失眠、心悸、体重减轻、食欲减退等可能有甲状腺肿大，需注意是否存在甲状腺结节或Graves眼病等1骨质疏松与骨
折风险重度内源性亚临床甲亢患者骨质疏松性骨折的风险显著增加4受到老年肌少症、衰弱、迟缓、乏力和低活动量、亚临床甲亢状态持续时间等因
素的影响5认知功能与痴呆的风险重度亚临床甲亢与认知能力下降和痴呆风险增加相关61.中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).
中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.;2.SelmerC,etal.BMJ.2012Nov
27;345:e7895.;3.ColletTH,etal.ArchInternMed.2012May28;
172(10):799-809.;4.BlumMR,etal.JAMA.2015May26;313(20):2
055-65.;5.VirginiVS,etal.JClinEndocrinolMetab.2015Dec;
100(12):4524-32.;6.AubertCE,etal.ClinEndocrinol(Oxf).201
7Nov;87(5):617-626.诊断定义/分类临床表现治疗预后老年亚临床甲亢的诊断诊断标准血清TSH水平低于正常范围下限
甚至测不出血清FT4、TT3和/或FT3处于正常范围亚临床甲亢老年患者需重视病因查找并进行风险评估。老年人血清TSH降低伴甲状
腺激素水平正常，需在3个月内复查，得到类似的结果才能诊断亚临床甲亢。推荐15中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老
年医学杂志.2021;40(5):529-549.诊断定义/分类临床表现治疗预后老年亚临床甲亢的治疗策略老年亚临床甲亢患者均应进
行心血管系统、骨质疏松与骨折、认知功能损害与痴呆等风险评估，推荐进行CGA，及时发现衰弱进展或者改善，以指导个体化干预。推荐16
建议对老年亚临床甲亢患者采取个体化的治疗策略，推荐结合亚临床甲亢相关风险的严重程度、病因、年龄和血清TSH水平进行分层管理。老年人
重度亚临床甲亢，推荐予以抗甲亢治疗；轻度亚临床甲亢酌情考虑治疗，如果轻度亚临床甲亢伴有动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、心力衰竭等
各种心脏疾病，建议予以抗甲亢治疗；不同病因的内源性亚临床甲亢治疗方法与临床甲亢相似。推荐17推荐18CGA中国老年人甲状腺疾病
诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.诊断定义/分类临床表现治疗预后老年亚临床甲亢治
疗方案的选择≥65岁Graves病亚临床甲亢且合并心脏疾病≥65岁轻度Graves病亚临床甲亢首选抗甲状腺药物治疗，放射性碘治疗仅
考虑用于抗甲状腺药物不耐受、病情复发或合并心脏疾病者推荐使用抗甲状腺药物或放射性碘治疗毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤甲状腺肿大明
显、有局部压迫症状、合并甲状旁腺功能亢进或怀疑甲状腺癌者首选RAI或手术治疗如不能进行RAI，也可考虑终身小剂量ATD治疗推荐手术
治疗中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.诊断定义/分类临床表现
治疗预后老年亚临床甲亢的临床转归亚临床甲亢的转归：甲功恢复正常、维持亚临床甲亢、进展到临床甲亢5.43%进展风险与血清TSH抑制
程度及持续时间、病因、年龄和碘营养状况等因素有关Graves病导致的亚临床甲亢若进展为临床甲亢，多发生在1年之内毒性多结节性甲状腺
肿导致的亚临床甲亢不易恢复正常，在非碘缺乏地区，约10%在4~5年进展为临床甲亢25年71.74%我国5年随访资料显示，亚临床甲
亢5.43%发展为临床甲亢11.膝晓春,等.中华内分泌代谢杂志.2006;22(6):512-517.;2.中国老年人
甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.老年人临床甲亢和亚临床甲亢临床诊治流
程图老年亚临床甲亢临床诊治流程因人而异，安“心”守护老年甲亢病因诊断病史和体格检查，甲状腺超声检查TRAb和甲状腺核素检查老年综合
评估骨密度检查，心电图，24h动态心电图，心脏超声甲状腺肿大明显有局部压迫症状，合并甲状旁腺功能亢进或怀疑甲状腺瘤者Graves病
高功能腺瘤或毒性多结节性甲状腺肿亚临床甲亢临床甲亢CT，MRI重度轻度重度：或合并心脏病，糖尿病等，不耐受ATD轻度：重度不能遵守
辐射防护或生存期短首选放射碘治疗或手术治疗，禁忌时可考虑长期小剂量抗甲状腺药物治疗手术治疗放射碘治疗，治疗前后给予抗甲状腺药物控制
甲功抗甲状腺药物治疗中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.目录老
年人甲状腺结节与分化型甲状腺癌老年亚临床甲状腺功能亢进症老年人甲状腺功能亢进症共识解读检查诊断良性结节治疗定义/分类危险因素DTC
治疗老年人甲状腺结节的定义和分类甲状腺结节甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变老年人恶性结节约占10%，等同于或可能低于年轻人
的比例良性结节恶性结节（甲状腺癌）结节性甲状腺肿甲状腺囊肿滤泡腺瘤嗜酸细胞腺瘤甲状腺滤泡来源其他滤泡旁细胞起源的甲状腺髓样癌(MT
C)淋巴瘤其他肿瘤来源的转移癌分化型甲状腺癌(DTC)低/未分化癌(PDTC或ATC)乳头状癌(PTC)滤泡状癌(FTC)Hurt
hle细胞癌(HCC)中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.检查
诊断良性结节治疗定义/分类危险因素DTC治疗老年人甲状腺结节的特征和危险因素甲状腺结节发生风险1甲状腺结节恶变风险2碘缺乏女性增龄
、超重、家族史头颈部放疗史有甲状腺髓样癌多发性内分泌腺瘤2型或甲状腺乳头状癌的家族史年龄<14岁或年龄>70岁男性结节生长速度快、
质地硬、活动度差颈部淋巴结肿大、固定持续性声音嘶哑、吞咽或呼吸困难随增龄甲状腺癌的组织亚型发生改变相比普通成年人，≥65岁的老年人
肿瘤体积更大，Ⅳ期比例更高，腺外侵犯和非PTC组织学类型的比例更高PTC：乳头状癌1.LiY,etal.Thyroid.
2020Apr;30(4)568-579.;2.中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;4
0(5):529-549检查诊断良性结节治疗定义/分类危险因素DTC治疗老年人甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者无临床症状声
音嘶哑压气感对有甲状腺结节的老年患者，应详细询问病史，完善体格检查，测定血清TSH，并行颈部超声。呼吸困难吞咽困难推荐29TSH
：促甲状腺激素中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.检查诊断良性
结节治疗定义/分类危险因素DTC治疗实验室和影像学检查实验室检查影像学检查TSHTg、TgAb、TPOAb降钙素超声检查：高分辨率
超声检查是评估甲状腺结节的首选方法其他：甲状腺核素显像；CT和MRI：PET显像对有甲状腺结节的老年患者，如TSH正常或升高，推
荐结合超声、细胞学评估判断结节性质；同时，应采用甲状腺细胞病理Bethesda报告系统，并根据细胞学结果给予相应的处理。对有甲状腺
结节的老年患者，如TSH水平低于正常范围下限，推荐考虑核素扫描，排除自主功能性甲状腺腺瘤。推荐31推荐30Tg：甲状腺球蛋白；
TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.20
21;40(5):529-549.检查诊断良性结节治疗定义/分类危险因素DTC治疗良性甲状腺结节的随访老年良性甲状腺结节患者可以
长期随访观察，一般随访周期为1~2年1,2随访过程中，结节体积显著增大、出现新的超声恶性特征，可考虑行FNAB3对于老年良性结节患
者，推荐以随访为主，随访频率应结合超声风险、临床症状和体征，不推荐TSH抑制治疗。推荐32FNAB：细针穿刺活检；TSH：促甲
状腺激素1.TesslerFN,etal.JAmCollRadiol.2017May;14(5):587-59
5.;2.HaugenBR,etal.Thyroid.2016Jan;26(1):1-133.;3.中国老年人甲
状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.检查诊断良性结节治疗定义/分类危险因
素DTC治疗良性甲状腺结节的非手术治疗TSH抑制治疗老年人囊性或囊性为主的甲状腺结节，可考虑行无水酒精注射治疗；如甲状腺良性结节
出现局部压迫症状、美观问题及治疗后多次复发，可采用超声引导下热消融治疗。不建议老年人常规采用TSH抑制治疗良性甲状腺结节放射性碘
治疗推荐33适用于自主功能性结节及毒性结节性甲状腺肿患者1《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐1-17：不建议常规使用非手
术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、PEI、PLA和RFA(推荐级别E)2TSH：促甲状腺激素；L-T
4：左甲状腺素；PEI：经皮无水酒精注射；PLA：经皮激光消融术；RFA：射频消融1.中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021
).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.;2.中华医学会内分泌学分会,等.中华内分泌代谢杂志.2
012;28(10):779-797.检查诊断良性结节治疗定义/分类危险因素DTC治疗良性甲状腺结节的手术治疗老年人甲状腺良性结节
导致明显压迫症状、结节位于胸骨后或纵隔内或临床考虑有恶变，可以手术。建议70岁以上的老年人进行术前综合评估及心血管风险分层，为制定
个体化手术、麻醉和照护方案提供依据推荐34中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5)
:529-549.检查诊断良性结节治疗定义/分类危险因素DTC治疗分化型甲状腺癌（DTC）的积极观察经过严格评估获益和风险，少数
乳头状甲状腺微小癌患者可在经验丰富医疗团队的管理下选择积极观察。对老年分化型甲状腺癌患者治疗前应注重CGA和生存预期、分化型甲状腺
癌风险个体化评估。推荐36推荐35老年是低危PTMC积极观察的理想特征之一应注意排除肿瘤本身高危特征如甲状腺癌家族史、淋巴结转
移、腺外侵犯、病理学高危亚型等注重与患者及其家属的知情沟通初始观察周期3~6个月。病情进展根据情况决定是否手术治疗CGACGA：老
年综合评估；PTMC：乳头状甲状腺微小癌中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):5
29-549.检查诊断良性结节治疗定义/分类危险因素DTC治疗DTC的手术治疗大部分老年分化型甲状腺癌患者，首选全甲状腺切除术；
部分低危分化型甲状腺癌患者，如基础状况较差，可考虑腺叶切除1。生物学特征病程评估因素患者的期望值患者是否合适手术推荐37手术者经
验《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》确定DTC手术的甲状腺切除范围时…应根据临床TNM(cTNM)分期、肿瘤死亡/复发的危险度
、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。推荐2-1：DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+
峡部切除术(推荐级别C)21.中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-5
49.;2.中华医学会内分泌学分会,等.中华内分泌代谢杂志.2012;28(10):779-797.检查诊断良性结节治
疗定义/分类危险因素DTC治疗DTC的放射性碘治疗中高危型复发风险的DTC患者术后需考虑131I治疗，老年人的适应证与普通成年人类
似一般不必减少治疗剂量，治疗转移性病灶时应考虑适当减少剂量通常耐受性良好，但也可能发生恶心、唾液腺功能障碍、继发性肿瘤风险老年分化
型甲状腺癌患者术后131I治疗应基于复发风险，131I治疗前应注意评估患者肾功能，在大剂量治疗时可适当减131I剂量。推荐38中
国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.检查诊断良性结节治疗定义/
分类危险因素DTC治疗TSH抑制治疗动态评估：在长期的治疗过程中，应依据治疗反应性的不同动态评估疾病持续/复发风险，结合TSH
抑制治疗不良反应的风险，调整TSH的控制目标不良反应风险高：合并心律失常、骨质疏松的患者，TSH抑制治疗不良反应发生的风险较高，
应适当放宽初治期TSH控制目标疾病持续/复发风险低：复发风险低危的老年患者，术后可能仅需L-T4替代治疗老年分化型甲状腺癌患者术
后TSH的控制目标基于双风险评估，即持续/复发风险、TSH抑制治疗不良反应的风险。在治疗前、后应加强CGA，及时发现衰弱进展或者
改善；追踪随访心血管和骨骼健康状况，必要时适当放宽TSH控制目标。推荐39CGA中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).
中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.检查诊断良性结节治疗定义/分类危险因素DTC治疗术后评估和随访术后评估
随访评估项目：动态评估死亡风险、疾病持续/复发风险及治疗反应死亡风险：≥65岁患者的无复发生存率低于中青年患者疾病持续/复发风险：
依据肿瘤局部侵犯的程度、肿瘤组织学的侵袭性、局部或远处转移，结合手术方式、术后Tg水平以及是否行清甲治疗等评估监测指标：血清学指标
(Tg、TgAb)和影像学方法(颈部超声、放射性碘显像、CT、MRI以及PET-CT等)Tg和TgAb：TSH抑制情况下Tg水平
>0.2μg/L、刺激后Tg水平>2~5μg/L、Tg水平持续升高或TgAb滴度逐渐升高,提示应进一步评估。老年分化型甲状腺癌患者
术后应持续监测Tg、TgAb，以评估治疗反应。推荐40Tg：甲状腺球蛋白；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TSH：促甲状腺激素中国老
年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.老年人甲状腺结节和分化型甲状腺
癌临床诊治流程图量体裁衣，避免过度临床或影像发现的甲状腺结节甲状腺超声评估分级TSH降低升高或正常低危结节中危结节高危结节根据结节
大小和临床危险特征决定FNAB参见临床或亚临床甲亢随访观察甲状腺细胞病理Bethesda报告系统无法诊断良性AUS/FLUSFN/
SFN可疑恶性恶性低危PTMC重复FNA随访观察为主有症状者干预参见Bethesda细胞学报告系统推荐的处理方式手术积极观察中国老
年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021).中华老年医学杂志.2021;40(5):529-549.总结老年人甲亢和亚临床甲亢老年人
甲状腺结节与DTC所有老年人甲状腺结节患者均应检测TSH水平良性结节患者推荐随访为主，不推荐TSH抑制治疗囊性或囊性为主的甲状
腺结节，可考虑无水酒精注射治疗；出现局部压迫症状、美观问题及治疗后多次复发，可采用超声引导下热消融治疗经过严格评估，少数PTMC患
者可选择积极观察老年DTC患者首选全甲状腺切除术术后TSH的控制目标基于双风险评估，必要时适当放宽TSH控制目标老年患者常表现为
淡漠型甲亢，更易发生心血管并发症病情较轻且无心脏并发症的老年Graves病甲亢患者，首选抗甲状腺药物治疗推荐甲巯咪唑每日总量5~2
0mg或丙硫氧嘧啶每日总量50-300mg，疗程12~18个月或小剂量长期维持老年患者发生严重不良反应的风险更高老年人对131
I敏感性较差，治疗时要增加剂量手术治疗不作为老年甲亢患者的首选治疗方案重度亚临床甲亢，推荐予以抗甲亢治疗轻度亚临床甲亢酌情考虑治疗
健康百年医有所依关注老年人甲状腺健康！甲亢(hyperthyroidism)是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒
症。临床甲亢是指血清TSH降低或检测不到,游离T3(FT3)和/或FT4水平高于正常。二、病因老年内源性甲亢的常见病因是Gra
ves病(Graves??disease)、毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)及高功能腺瘤(TA),其他少见病因包括垂体TSH瘤
和滋养细胞层肿瘤及转移的分化型甲状腺癌。碘充足地区老年人甲亢的病因主要是Graves病,碘缺乏地区老年人甲亢主要是毒性多结节性甲状
腺肿[9]。过量碘引起的甲亢在老年人中常见,老年人使用含碘造影剂引起碘致甲亢的风险增大。6%~10%服用碘胺酮的患者会出现甲状腺毒
症,在缺碘地区更易发生[31]。老年人甲亢起病隐袭,缺乏典型的高代谢症候群。心血管相关症状常为首发和主要表现,如心悸、心房颤动、收
缩压增高、脉压增宽、心力衰竭及在冠心病基础上诱发的心绞痛[32-33]。住院老年甲亢患者中30%~60%伴有心房颤动。丹麦50多万
成人随访8年,65岁以上临床甲亢患者累积心房颤动的发生率达13%[34]。老年甲亢患者心房颤动更易导致栓塞性卒中。老年甲亢患者易发
生心力衰竭,其中一半为左心室功能不全。有心房颤动、高血压病史、缺血性心脏病或有冠心病危险因素(如吸烟和糖尿病)的老年患者更易发展为
充血性心力衰竭。老年人“淡漠型甲亢”更常见,表现为明显消瘦、心悸、腹泻、厌食、严重时神志淡漠、嗜睡甚至神智错乱。甲亢易引起老年人注
意力减退、情绪和认知改变,一项研究对70岁以上社区男性居民随访5.9年,结果显示,基线时血清FT4水平升高增加新发痴呆的风险[3
5]。临床甲亢增加老年人骨质疏松和骨折风险。Graves眼病发病高峰在50~60岁,但60岁以上男性患者更易出现视神经病变[36]
。老年甲亢患者吸烟、病程长、FT4水平高是发生Graves眼病的危险因素。老年人Graves病甲亢甲状腺肿大程度低于年轻患者,老
年毒性多结节性甲状腺肿的患者可有巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿,出现呼吸困难等压迫症状。甲状腺危象也称为甲亢危象,表现为甲亢症状的急
骤加重和恶化,多发生于未治疗或治疗不充分的甲亢患者,常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。老年患者常缺乏高热、大汗、心率增加等典
型的高代谢症状,更多表现为淡漠型危象,特征是极度虚弱和情绪冷漠;体温升高不明显;可发生充血性心力衰竭、肝衰竭、脑梗死、急性腹痛、癫
痫、卒中、昏迷及休克。对于多器官受累、病情危重的老年患者,若有甲状腺激素水平升高,需进行甲亢危象的评估[37]。1.诊断标准:临
床甲亢患者血清FT4和/或FT3升高,血清TSH低于正常值下限。轻度甲亢患者血清TT4和FT4正常,只有血清T3升高,
血清TSH降低或检测不到,称为“T3型甲亢”。2.病因诊断:TRAb是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的指标之一,60%
~90%新诊断的Graves病患者TRAb阳性。甲亢时131I摄取率增强且高峰提前,123碘或99m锝甲状腺核素扫描时,G
raves病患者甲状腺放射性核素弥漫性增加;毒性多结节性甲状腺肿患者呈不对称和不规则核素摄取增加;甲状腺高功能腺瘤呈局部核素摄取增
加,剩余甲状腺组织摄取受抑制。甲状腺超声提示Graves病甲亢甲状腺下动脉血流峰值速度增快;毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤患者甲
状腺可见多发或者孤立的结节。鉴别诊断:甲亢与其他原因引起的甲状腺毒症鉴别,包括破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素,核素检查是鉴
别甲状腺毒症的主要方法。破坏性甲状腺毒症是由于甲状腺滤泡被炎症等因素破坏,如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等,放射性碘或锝摄取明显
降低。应用含碘造影剂、服用胺碘酮后1~2个月内,放射性碘摄取降低。应用多普勒超声测量甲状腺下动脉血流峰速也有助于鉴别甲亢还是破坏性
甲状腺炎。临床甲亢对心脏、骨骼和认知功能等均有不良影响,无论患者年龄如何均需要治疗。治疗甲亢有3种方法,即抗甲状腺药物(ATDs)
、放射性碘治疗(RAI)和手术治疗。老年甲亢患者应特别注意迅速控制甲亢,避免复发。1.抗甲状腺药物治疗:(1)适应证:对于病情较
轻且无心脏并发症的老年Graves病甲亢患者,首选抗甲状腺药物治疗,我国有甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)。对于生存期有限
的老年毒性多结节性甲状腺肿患者,或者不能遵守辐射防护的患者,可长期服抗甲状腺药物维持治疗[38]。Treatmentforth
osewithseverethyrotoxicosisshouldbealongsimilarlinestot
hatinyoungerpeople,withaninitialcourseofATDtorenderthe
patienteuthyroid,alongwithbeta-blockersifappropriate.Long-
termMMI(CBZ)shouldbeconsideredasasatisfactorytreatmentf
orolderindividualswithmildGD.起始剂量:老年甲亢患者甲状腺激素升高程度较轻,而抗甲状腺药物
不良反应与剂量相关,建议老年患者起始抗甲状腺药物剂量不宜过高,甲巯咪唑每日总量5~20mg口服或丙硫氧嘧啶每日总量50~300mg
分次口服。(3)疗程:抗甲状腺药物治疗疗程12~18个月。虽然荟萃分析显示相对于年轻患者,老年患者抗甲状腺药物治疗缓解率高、复发率
低[39],但停用抗甲状腺药物后甲亢复发率仍在40%~60%。为了避免甲亢复发对心血管的不良反应,对衰弱的老年患者、甲亢复发、不接
受放射性碘治疗或有甲状腺手术禁忌证的患者,低剂量甲巯咪唑长期维持治疗能有效控制甲状腺功能,且耐受性良好[40]。(4)药物不良反应
:抗甲状腺药物的轻微不良反应包括皮疹、皮肤瘙痒、关节痛和胃肠道不适,严重不良反应比较少见,包括粒细胞缺乏和肝毒性,通常发生在开始治
疗后的3个月内。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎在老年患者中少见。治疗过程中应密切关注抗甲状腺药物的不良反应,应向患者
进行知情交代,对于有认知障碍的老年患者应与家属或监护人签署书面知情同意书。抗甲状腺药物引起粒细胞缺乏症的发生率为0.2%~0.5%
,老年患者较年轻患者更易出现、且致死率高。英国的调查结果显示,抗甲状腺药物导致65岁以上老年人粒细胞缺乏的致死率达13.8%,显著
高于年轻人的1.2%[41]。当接受抗甲状腺药物的患者出现发烧或咽痛症状时,应行白细胞总分数检测,如果粒细胞分数<1000个/mm
3,应立即停止抗甲状腺药物,使用广谱抗生素和粒细胞集落刺激因子等治疗。因为甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶之间可能存在交叉反应,如果一种抗甲状
腺药物发生粒细胞缺乏,不能换用另一种药物,建议用放射性碘治疗甲亢。应用抗甲状腺药物前和治疗期间常规监测白细胞总数和分类计数,有助于
及早发现尚无症状的粒细胞缺乏患者。抗甲状腺药物致肝毒性最常见的表现是转氨酶和胆红素升高,急性肝衰竭为严重的表现,但少见。抗甲状腺药
物在65岁以上老年人中更易出现肝毒性[42]。应用抗甲状腺药物的患者出现黄疸、白陶土样便或尿色变深时应检测肝功能。所有患者在抗甲状
腺药物治疗前和治疗后应定期监测肝功能(5)药物相互作用:甲巯咪唑由胃肠道迅速吸收,75%~80%以药物原形及代谢物随尿液排泄;丙硫
氧嘧啶由胃肠道迅速吸收,40%以原形随尿液排出。甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶与其他药物的相互作用少见[43放射性碘治疗:(1)适应证:老年
甲亢患者伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病,毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤,首选放射性碘治疗[9]。(2)注意事项:
老年人对131I敏感性较差,治疗时要增加剂量。放射性碘治疗后短期可导致甲状腺毒症的一过性恶化,研究显示,放射性碘治疗后3周甲状腺素
水平可升高约36%,即使无症状的老年甲亢患者也可能增加并发症的风险。对于严重的甲状腺毒症、或伴有心房颤动、心功能不全、肺动脉高压、
肺部疾病、脑血管疾病、未控制的高血糖患者,建议在放射性碘治疗前、后(3~7d开始)给予甲巯咪唑治疗,同时应用β肾上腺素能受体阻断剂
。对于因出现抗甲状腺药物严重药物不良反应而不能应用者,锂制剂可在一定程度上控制甲状腺功能,且不影响放射性碘的治疗效果。放射性碘治疗
后可出现永久性甲减,应及时监测甲状腺功能,发现甲减时及时给予左甲状腺素治疗。3.手术治疗:(1)适应证:不作为老年甲亢患者的首选
治疗方案。巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并甲状旁腺功能亢进时可选择[44]。(2)注意事项:老年甲亢患者甲状腺手术应
由经验丰富的外科医生实施,抗甲状腺药物和β肾上腺素能受体阻断剂术前控制甲状腺激素水平和心率。甲状腺手术范围尽可能彻底,避免甲亢或肿
瘤复发。4.老年甲亢患者合并特殊临床表现的治疗:(1)合并心脏病:要评估心脏功能,检测血清B型利钠肽(BNP)或N末端B型利
钠肽前体(NTproBNP),做心电图、超声心动图、动态心电图等。患有心血管疾病或严重甲亢的患者使用β肾上腺素能受体阻断剂预防和治
疗快速心律失常,心房颤动的患者需抗凝治疗。老年甲亢患者合并充血性心力衰竭的治疗难度大,应着眼于改善心脏血流动力学,控制心室率和预防
心房颤动时的血栓栓塞。治疗措施包括:尽快恢复正常甲状腺功能、β肾上腺素能受体阻断剂控制心室率至正常,以及利尿剂改善心功能,注意防治
低钾血症。(2)合并Graves眼病:要行眼科评估,包括视力、视野、眼压、突眼度、眼底、眼外肌功能和视神经功能,眼部CT和MRI
评估眼外肌受累,排除其他原因所致的突眼。活动性Graves眼病应戒烟,不建议采用放射性碘治疗,并尽量避免与治疗相关的甲减。中重度活
动性Graves眼病予糖皮质激素冲击治疗时应同时给予保护胃黏膜药物,补充钙剂和维生素D,如有骨质疏松必要时应用双膦酸盐。(3)甲亢
危象的治疗:甲亢危象病死率高,应早期识别,积极进行多学科综合治疗。治疗目标是降低甲状腺激素合成和分泌、减少循环甲状腺激素、控制甲状
腺激素的外周效应、改善全身症状、去除诱因及治疗其他疾病。应尽快应用抗甲状腺药物,优先使用PTU,PTU或MMI的最大推荐剂量分别
为600mg/d或60mg/d。使用抗甲状腺药物1h后使用碘剂,复方碘溶液5滴,每6小时1次,或碘化钠1.0g,溶于500ml液体
中静脉滴注,第1个24h可用1~3g,症状控制后逐渐减量至停药。糖皮质激素如地塞米松2mg、每6~8h静脉滴注1次,或氢化可的松5
0~100mg、每6~8h静脉滴注1次。无心力衰竭者或者心脏泵衰竭被控制后可使用普萘洛尔20~40mg、每6小时1次,或其他选择性
β1肾上腺素能受体阻断剂,有心脏泵衰竭者禁用。在上述常规治疗临床效果不佳时,应考虑治疗性血浆置换等措施。持续6个月以上未治疗的65
岁以上甲亢患者,即使控制了血糖、血脂和高血压等其他风险,发生心血管疾病风险仍然显著增加[44]。初发甲亢和心房颤动随着甲状腺功能的
控制,60%可恢复正常心律,但老年人甲亢恢复率低,心房颤动是老年甲亢患者死亡的独立风险。队列研究结果显示,在抗甲状腺药物治疗中发生
心房颤动的患者均为65岁以上老年人[45]。另一项研究结果显示,随着甲状腺功能的恢复,仅有1/3的60岁以上患者左心室舒张功能减退
恢复正常。亚临床甲状腺功能亢进症(subclinicalhyperthyroidism),简称亚临床甲亢,定义为血清TSH水平
低于正常值范围下限甚至测不出,而血清FT4、TT3和/或FT3处于正常范围内。二、分类老年亚临床甲亢分类与成人相同:(1)根据
血清TSH水平分为轻度(0.1mU/L~正常值范围下限)和重度(<0.1mU/L);(2)根据病程分为持续性(≥3个月)和暂时性
(<3个月);(3)根据病因分为内源性和外源性:外源性为医源性甲状腺激素摄入过量或食用含有甲状腺激素的食物过多。三、病因和鉴别内
源性亚临床甲亢常见病因与临床甲亢一致:Graves病、高功能腺瘤、毒性多结节性甲状腺肿。外源性亚临床甲亢常见于甲状腺激素替代治疗过
量或TSH抑制治疗。一过性亚临床甲状腺毒症则常见于抗甲状腺药物或放射性碘治疗甲亢过程中,或亚急性甲状腺炎、无痛性或寂静性甲状腺炎
等。此外,一些特殊疾病状态导致单纯血清TSH水平降低,如垂体或下丘脑疾病、精神疾病、非甲状腺素类其他药物(多巴胺、多巴酚丁胺、大剂
量糖皮质激素、溴隐亭、生长抑素类似物、促性腺激素释放激素类似物、苯丙胺和贝沙罗汀等)、严重非甲状腺疾病状态(如甲状腺功能正常性病态
综合征)[46]。1.自觉症状不明显或不典型:无自觉症状或者仅表现为非特异性症状如乏力、失眠、心悸、体重减轻、食欲减退等易被忽略
或被认为是神经衰弱或老年衰弱的表现,可能有甲状腺肿大,需注意是否存在甲状腺结节或Graves眼病等。2.心血管系统的风险:老年亚
临床甲亢患者随增龄心血管疾病绝对风险显著增加,相对风险则无明显增加。有研究纳入26707例,随访12年,结果显示,亚临床甲亢增加心
血管疾病的死亡率[47]。TSH抑制程度越显著,心血管疾病风险越高,尤其是心房颤动[46]。基于人群前瞻性观察[48]和Meta
分析[49]均显示重度亚临床甲亢患者心房颤动、心律失常、心力衰竭、主要心血管不良事件、心血管死亡以及全因死亡风险均显著升高。3.
骨质疏松与骨折风险:研究显示,重度内源性亚临床甲亢患者骨质疏松性骨折的风险显著增加,而轻度患者与之关系仍不明确[50]。亚临床甲亢
导致骨质疏松的风险上升,常受到老年肌少症、衰弱、迟缓、乏力和低活动量、亚临床甲亢状态持续时间等因素的影响[28]。4.认知功能与
痴呆的风险:重度亚临床甲亢与认知能力下降和痴呆风险增加相关[51],另外一项研究证实内源性亚临床甲亢增加痴呆的风险,但未发现与血清
TSH水平相关[52]。实验室检测是唯一的诊断标准:血清TSH水平低于正常范围下限甚至测不出,而血清FT4、TT3和/或FT
3处于正常范围。老年患者需重视病因查找并进行风险评估。不同病因的内源性亚临床甲亢的治疗方法与临床甲亢相似,建议根据亚临床甲亢相关
风险的严重程度,结合病因、年龄和血清TSH水平进行分层,采取个体化的治疗策略。1.治疗适应证:(1)对于重度亚临床甲亢患者推荐
治疗。(2)对于轻度亚临床甲亢患者,无论是否伴有相应症状均可以考虑治疗以降低心房颤动的风险;对于伴有心脏病、糖尿病、肾衰竭、既往卒
中或短暂性脑缺血等疾病,或存在动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、瓣膜心脏病等疾病危险因素的患者,为降低潜在心血管疾病恶化的风险,
推荐治疗。2.治疗方案的选择:(1)年龄≥65岁的轻度Graves病亚临床甲亢患者应首选抗甲状腺药物治疗,放射性碘治疗仅考虑用于
抗甲状腺药物不耐受、病情复发或合并心脏疾病者。(2)年龄≥65岁的Graves病亚临床甲亢患者且合并心脏疾病,由于发生不良心血管事
件的风险高,推荐使用抗甲状腺药物或放射性碘治疗。(3)对于毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤患者,由于可能为持续性亚临床甲亢,无论是
轻度或重度均应首选放射性碘治疗或手术治疗;如不能进行放射性碘治疗,也可考虑终身小剂量抗甲状腺药物治疗。(4)对于甲状腺肿大明显、有
局部压迫症状、合并甲状旁腺功能亢进或怀疑甲状腺癌者,推荐手术治疗。老年亚临床甲亢可进展为临床甲亢,也可稳定于亚临床甲亢或转为正常甲
状腺功能状态。进展为临床甲亢的风险与血清TSH抑制程度及持续时间、病因、年龄和碘营养状况等因素有关。基线血清TSH水平越低进展
为临床甲亢的风险越高。一项为期7年的前瞻性随访研究结果显示,轻度亚临床甲亢进展为临床甲亢者的比例仅为0.5%~0.7%,而甲状腺
功能恢复正常者达25%~50%,重度亚临床甲亢则每年约有5%~8%进展为临床甲亢。我国5年随访资料显示,71.74%的亚临床甲
亢患者甲状腺功能恢复正常,19.57%维持亚临床甲亢状态,5.43%发展为临床甲亢;预测进展为甲亢的危险因素有较低的TSH水平、T
POAb阳性和甲状腺肿[53]。病因是否可以预测老年人亚临床甲亢的转归尚无确切证据。Graves病导致的亚临床甲亢转归较毒性多结节
性甲状腺肿可能更难预测,若进展为临床甲亢,多发生在1年之内,在应激事件后风险更高。毒性多结节性甲状腺肿导致的亚临床甲亢不易恢复正常
,在非碘缺乏地区,约10%在4~5年进展为临床甲亢,特别是暴露于大量碘负荷后(使用含碘造影剂或含碘药物),进展风险升高。甲状腺结节
是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变,分为良性和恶性两种。老年人恶性结节的发生比例约占10%,等同于或可能低于年轻人的比例
;良性结节包括结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、滤泡腺瘤、嗜酸细胞腺瘤。甲状腺滤泡来源的癌可分为以下几种病理类型:乳头状癌(PTC)、滤
泡状癌(FTC)、Hurthle细胞癌(HCC)和低/未分化癌(PDTC或ATC),其中前三者被统称为分化型甲状腺癌(DTC)。其
他还有来自于滤泡旁细胞起源的甲状腺髓样癌(MTC)、淋巴瘤和其他肿瘤来源的转移癌。我国31个省市的甲状腺疾病流行病学调查数据显示,
碘缺乏是甲状腺结节发生的危险因素,女性的甲状腺结节发生率明显高于男性,且增龄、超重、家族史也是甲状腺结节发生的危险因素[1]。以下
征象提示甲状腺结节恶性病变风险增加:头颈部放疗史;有甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤2型或甲状腺乳头状癌的家族史;年龄<14岁或年龄
>70岁;男性;结节生长速度快、质地硬、活动度差;颈部淋巴结肿大、固定;持续性声音嘶哑、吞咽或呼吸困难。随增龄甲状腺癌的组织亚型发
生改变。Lin等[76]对204例甲状腺癌老年患者进行回顾性分析结果显示,DTC为68%,29%为其他类型甲状腺癌(ATC、其他
来源的转移癌、淋巴瘤等)。其中PTC仅占DTC的68%,FTC占30%,另外2%为HCC。Girardi[77]对596例成年甲状
腺癌患者进行分析,与其他年龄组比较,≥65岁甲状腺癌患者中PTC比例最低(71.9%),FTC、MTC、ATC比例均为各年龄段最高
(分别为12.3%、5.6%、7.8%)。此外,相比普通成年人,≥65岁的老年人肿瘤体积更大,Ⅳ期比例更高,腺外侵犯和非PTC组织
学类型的比例更高[78]。2018年对美国监测、流行病学和最终结果(SEER)数据库中59892例甲状腺癌患者进行分析,结果也证实
,≥65岁的患者中老年男性比例、肿瘤进展程度、FTC比例和分期较其他年龄组更高[79],这些均可能与预后较差有关。大多数甲状腺结节
患者无临床症状,部分患者由于结节压迫周围组织,出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等症状。1.实验室检查:(1)TSH:研究已证
实,血清TSH水平的升高与甲状腺癌相关,所有老年人甲状腺结节患者均应检测TSH水平;TSH降低时应考虑自主功能性甲状腺结节的
可能。(2)甲状腺球蛋白(Tg)、TgAb、TPOAb:抗体阳性和抗体阴性的患者发生恶性结节的风险无明显差异[80];Tg水平升高
无助于区分良性与恶性甲状腺结节,Tg和TgAb可用于甲状腺癌术后随访预测DTC复发;应注意的是,当TgAb阳性时,可能影响Tg的
测定。(3)降钙素:临床怀疑甲状腺髓样癌或2型多发性内分泌腺瘤病、或有家族史时测定降钙素。2.影像学检查:(1)超声检查:高分辨
率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法,提示恶性的超声特征包括实性、低回声、边界不清、微小钙化、结节纵横比≥1、颈部淋巴结异常,目前
多采用甲状腺影像和数据报告系统(TI-RADS)报告结节的分级。(2)其他:甲状腺核素显像适用于评估结节直径>1cm且伴有血清T
SH降低的甲状腺结节,判断结节是否有自主摄取功能;CT和MRI检查在评估甲状腺结节良恶性方面不优于超声;甲状腺结节患者术前可行
颈部CT或MRI检查,显示结节与周围组织的关系,寻找可疑淋巴结,协助制定手术方案,必要时可考虑行CT增强检查;正电子发射型计算
机断层显像(PET)显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性,因此不建议将CT、MRI和PET作为评估甲状腺结节的常规检查。3.细胞病
理学检查:FNAB已成为甲状腺结节诊断的常用方法,甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统(TBSRTC)是最为通用的细胞学报告系
统。目前的研究表明,70岁以上老年人甲状腺结节(≥1cm)细针穿刺安全,有助于判断良恶性结节,结果中只有1.5%属于高风险甲状腺癌
[81]。因此,细胞学检查可以避免不必要的甲状腺手术。4.分子标志物检测:对于FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节,可对穿刺标本
进行甲状腺癌的分子标记物检测。目前研究表明,BRAFV600E突变对普通成年人PTC的诊断具有良好的特异性。BRAFV600E突变
亦可见于少部分ATC,后者在老年人中的发生率较普通成年人增高。1.随访:老年良性甲状腺结节患者可以长期随访观察,一般随访周期为1
~2年[82-83]。随访过程中,结节体积显著增大、出现新的超声恶性特征,可考虑行FNAB。2.非手术治疗:(1)TSH抑制治
疗:一般是应用L-T4抑制TSH,进而缩小结节的体积。有资料显示,L-T4抑制治疗后仅有5%~10%的结节体积缩小超过75%,
约30%的结节体积缩小达50%。L-T4抑制TSH治疗诱发的临床或亚临床甲状腺毒症可能导致如骨质疏松、心律失常等,因此,不建
议老年人常规采用TSH抑制治疗良性甲状腺结节。(2)经皮无水乙醇注射(PEI):对甲状腺囊肿或以囊性为主的囊实性结节行PEI是一
种安全有效的治疗方法[83-84]。在行PEI前应对囊实性病变的实性成分行FNAB。常见的不良反应有局部疼痛、短暂的发音困难、头晕
、发热和血肿等。(3)热消融:主要包括激光消融、射频消融、微波消融和高能量聚焦超声等。实性/混合性结节进行性增长,引起压迫或影响外
观可进行激光或射频消融治疗,但不推荐用于无症状患者。国内针对老年患者的研究结果显示,超声引导下激光消融或微波消融治疗甲状腺结节,安
全可行且效果明显[84-85]。但对于胸骨后甲状腺肿、对侧声带功能障碍、严重凝血功能障碍、重要脏器功能不全等情况的老年患者应禁行
热消融。热消融相关并发症发生率很低,主要不良反应是轻中度颈部疼痛和/或烧灼感、发热、血肿、短暂的发音困难、皮肤灼伤、暂时性甲状腺功
能异常等。(4)放射性碘治疗:主要适用于自主功能性结节及毒性结节性甲状腺肿的老年患者,其目的是消除自主功能病灶,恢复甲状腺功能,减
小甲状腺肿。放射性碘治疗较为安全,超过5%的患者在放射性碘治疗后引起一过性甲状腺毒症,通常在治疗后2~4周,随访20年后,多达60
%的患者可能会发展为甲减,其与放射性碘剂量、对放射性碘的反应性及已经合并自身免疫性甲状腺炎有关。3.手术治疗:甲状腺良性结节的手
术指征包括[86]:(1)出现与结节明显相关的局部压迫症状;(2)肿物位于胸骨后或纵隔内;(3)结节进行性生长,临床考虑有恶变。为
了减少手术和麻醉风险、降低术后并发症发生率以及快速康复,建议70岁以上的老年人进行术前综合评估及心血管风险分层,为制定个体化手术、
麻醉和照护方案提供依据[22,87]。1.积极观察:部分老年人低危DTC,特别是低危乳头状甲状腺微小癌(PTMC)患者可在诊断后
不必立即手术,而接受积极观察。2014年Ito等[88]报道,对1235例低危PTMC患者选择积极观察,观察时间为18~227个
月(平均75个月),结果显示,观察期间患者年龄越大,疾病进展率越低,≥60岁组肿瘤增大、新出现转移性淋巴结、进展为临床疾病的比例分
别为2.2%、0.4%、1.6%,显著低于其他各年龄组。Tuttle等[89]研究结果显示,诊断时年龄<50岁的患者出现肿瘤生长的
可能性是≥50岁患者的近5倍。最近一篇Meta分析纳入了5篇来自日本、韩国和美国的相关研究,结果表明,40岁以上PTMC患者接受积
极观察后肿瘤增大、淋巴结转移的风险均小于年龄40岁以下者[90]。总体来看,老年人低危PTMC的进展风险低于普通成年人,因此,老
年是低危PTMC接受积极观察的理想特征之一。考虑老年DTC患者预后偏差,选择积极观察时应注意排除肿瘤本身高危特征如甲状腺癌家族史
、淋巴结转移、腺外侵犯、病理学高危亚型等,并注重与患者及其家属的知情沟通;启动积极观察后,初始观察周期为3~6个月为宜,之后根据病
情决定随访周期。一旦出现病情进展,应根据情况决定是否转为手术治疗。2.手术治疗:需要对老年DTC患者合并疾病和生存预期进行个体化评估,决定是否需要手术以及手术范围。甲状腺癌的生物学特征、病程、患者是否合适手术、手术者经验和患者对手术的期望值是评估DTC手术获益与风险的重要因素。一项Meta分析结果显示,老年DTC患者术后复发、远处转移和术后并发症风险均显著增加[91]。因此,大部分老年DTC患者全甲状腺切除术是一个较为合理的选择。SEER的数据分析结果显示,≥66岁、T1N0M0期的老年DTC患者中,接受全甲状腺切除术和腺叶切除术的患者5年和10年期疾病特异生存率(DSS)分别为98.9%和98.3%,且全甲状腺切除术和131I治疗不能改善DSS[92]。因此,对低危DTC的老年患者,尤其是基础状况较差、肿瘤<2cm者可行腺叶切除术。3.放射性碘治疗:中高危型复发风险的DTC患者术后需考虑131I治疗,老年人的适应证与普通成年人类似。值得注意的是,老年人肾功能逐步下降,可能会影响131I的清除。行131I辅助治疗一般不必减少治疗剂量,但治疗转移性病灶需大剂量131I时应考虑适当减少剂量。老年DTC患者对131I治疗通常具有良好的耐受性,但也可能发生恶心、唾液腺功能障碍、继发性肿瘤风险。4.TSH抑制治疗:TSH抑制目标:DTC术后一般需要接受甲状腺激素治疗以降低甚至抑制TSH水平,从而降低DTC的复发风险。老年DTC患者的TSH控制目标分为初治期和随访期两个阶段。2015年,美国甲状腺学会(ATA)依据DTC术后低、中、高复发风险,设定TSH控制目标分别为0.5~2.0mU/L、0.1~0.5mU/L、<0.1mU/L[83]。在启动L-T4治疗前,应评估老年DTC患者的心功能和骨骼健康状况,完善CGA。老年DTC患者术后TSH<0.35mU/L心律失常的风险显著增加。Mazziott等[93]研究显示,L-T4治疗期间,TSH<0.5mU/L的患者椎体骨折患病率显著高于TSH在0.5~1mU/L和>1mU/L的患者。对合并心律失常、骨质疏松的患者,TSH抑制治疗不良反应发生的风险较高,依据双风险评估系统,应适当放宽初治期TSH控制目标。对于复发风险低危的老年患者,术后可能仅需L-T4替代治疗。在长期的治疗过程中,应依据治疗反应性的不同动态评估疾病持续/复发风险,结合TSH抑制治疗不良反应的风险,调整TSH的控制目标。5.术后评估:DTC患者的术后风险评估包括疾病死亡风险、持续/复发风险及治疗反应的动态评估。鉴于DTC的确诊年龄是DSS的独立预测指标,影响术后死亡风险评估,美国癌症联合会(AJCC)TNM分期将年龄切点从45岁升至55岁[94]。Tam等[95]研究表明,≥55岁DTC患者的10年DSS为93%,其癌症相关死亡风险是<55岁DTC患者的4倍。国内Wang等[96]对1235例PTMC患者进行回顾性研究结果显示,≥65岁患者的无复发生存率低于中青年患者,年龄、颈部中央区淋巴结转移和肿瘤直径>5mm是影响老年人PTMC复发的独立危险因素;而老年DTC患者一旦出现局灶复发和/或远处转移,肿瘤特异性死亡率可达20%。因此,应依据肿瘤局部侵犯的程度、肿瘤组织学的侵袭性、局部或远处转移,结合手术方式、术后Tg水平以及是否行清甲治疗等,评估术后初始治疗后疾病持续/复发风险。6.术后随访:与普通成年人类似,对老年DTC患者进行长期随访时,应用血清学指标(Tg、TgAb)和影像学方法(颈部超声、放射性碘显像、CT、MRI以及PET-CT等)来监测疾病。随着高敏Tg检测的应用,Tg可用以评估治疗反应。一般建议,在DTC术后或131I治疗后3~4周检测血清Tg和/或TgAb,此后连续检测,观察其变化趋势以评估肿瘤复发风险。TSH抑制情况下Tg水平>0.2μg/L、刺激后Tg水平>2~5μg/L、Tg水平持续升高或TgAb滴度逐渐升高,提示应进一步评估。此时,应行颈部超声、全身放射性碘摄取和PET-CT成像等诊断性影像检查,以寻找残留的甲状腺或DTC组织。 |
|
