DB41/T2107—2021
CC
附录C
（资料性）
有限空间作业审批表
表C.1给出了有限空间作业审批表。
表C.1有限空间作业审批表
有限空间
编号
名称
发包作业
单位单位
主要危险
有害因素
作业填报
内容人员
作业监护
人员人员
检测检测
氧含量可燃气体浓度、有毒有害气体浓度或粉尘浓度
采样
项目人员
分析
检测检测
数据
结果时间
批准作业
年月日时分至年月日时分
时间
确认安全措施符合要求
序号主要安全措施作业监护人员作业负责人作业单位安全员
确认情况签字确认情况签字确认情况签字
1作业人员作业安全教育
2连续检测的仪器和人员
3检测用仪器准确可靠性
4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5通风排气情况
6氧气浓度、有害气体检测结果
7电气、照明设施
8个人防护用品及防毒用具
9通风设备
10隔离措施
11其它措施
作业负责人意见：安全部门负责人意见：
签名：时间：签名：时间：
现场负责人签名：
现场负责人和
完工时间
年月日时分
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