内分泌性高血压
刘石平
糖尿病免疫学教育部重点实验室
中南大学湘雅二医院代谢内分泌科
国家代谢性疾病临床医学研究中心
我国高血压患病率持续增长
患
病
率% 20
15
10
17.65
13.58
7.73
5.11 患病率
5
0
1959 1979 1991 2002
四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
《中国高血压防治指南》2010年版2
我国高血压患病率持续增长
2014年4月3日发表于《美国高血压杂志》的文章，目前我国成人高血
压患病率为29.6%，知晓率、治疗率和控制率分别为42.6%、34.1%
与9.3%，接受降压治疗的患者中血压达标率为27.4%
Wang, et al. Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in China: Results From a National
Survey. American Journal of Hypertension. 2014. 3
高血压的病因
?分为原发性高血压（90%-95%）和继发性高血压（5%-10%）
?难治性高血压：在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的
足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或
服用≥4种降压药物血压才能有效控制，称为Resistant
hypertension（RH）
?难治性高血压占高血压20-30%，继发性高血压占难治性高血压
10-30%
?在难治性高血压中原发性醛固酮增多症占20%左右
?嗜铬细胞瘤漏诊率高，在其所致死亡患者中漏诊占75%
4
难治性高血压诊断治疗中国专家共识.中华高血压杂志, 2013, 21(4)
什么叫内分泌性高血压？
?内分泌性高血压属于继发性高血压，是指由一定的内
分泌疾病引起的高血压
?特点：一经确诊，多可通过手术或其他方法得到根治
或有效治疗，原发病治愈后高血压可能随之消失
哪些患者需要注意排查内分泌性高血压？
?高血压伴低血钾
?顽固性高血压使用三种以上降压药效果不好的
患者，或者治疗有效但使用4种以上降压药
? 40岁以前高血压患者
按部位大致分类
?下丘脑和垂体
?甲状腺
?甲状旁腺
?肾上腺:髓质、皮质
?胰腺
?性腺
按表现分类
?有高血压表现的内分泌病
?以高血压为主要表现的内分泌疾病
有高血压表现的内分泌病
部位
垂体
甲状腺
疾病
肢端肥大症
巨人症
甲状腺机能亢进
甲状腺机能减退
甲状旁腺
胰腺
甲状旁腺机能亢进
糖尿病
以高血压为主要表现的内分泌疾病
?常见：皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细
胞瘤
?少见：先天性肾上腺皮质增生
?罕见：Liddle综合征、表观盐皮质类固醇激素增多症
生长激素分泌过多性高血压
?机理尚不十分清楚，可能与下列因素有关：
?GH促进水钠潴留，引起细胞外液增多
?GH促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮
?高水平的GH使肾素-血管紧张素分泌增多，使外周阻力增加
?GH分泌增多可使心肌肥大，心输出量增加，血容量增多
?GH产生过多的IGF-1能促使生长，产生阻力血管增厚及潴
钠，参与高血压形成
诊断要点
?肢端肥大或巨人症的临床表现
?垂体肿瘤压迫症状
?血清GH、血IGF-1升高，高糖抑制试验阳性
?影像学检查资料
甲亢性高血压
?以收缩压升高为主，舒张压正常或稍低，脉压差增大
?随甲亢的控制，血压可渐降至正常
甲亢性高血压的发生机理
?血循环中甲状腺激素增高，代谢亢进，心输出量增加
，致收缩压升高。
?甲状腺激素加强心肌对儿茶酚胺的敏感性。
?因产热增多，外周血管扩张，动静脉吻合支增多，致
舒张压正常或稍降低。
甲减性高血压
?以舒张压升高为主。
?随甲减的治疗，甲功恢复正常后，血压可降至正常
甲减性高血压的发生机理
甲减时，甲状腺激素分泌减少，组织对氧的需要量减少，
血流量和血容量均减少，因产热减少，周围血管收缩，导
致外周血管阻力增加，出现高血压
诊断要点
?甲减的临床表现
?甲功检查：FT3、FT4降低
提醒：冠心病表现、肌酶增高
甲旁亢性高血压
? PTH分泌过多→血钙↑：
?直接作用于血管壁→使血管壁的张力增加
?使肾素和儿茶酚胺↑
?甲旁亢常引起肾脏损害致血压升高
诊断要点
?甲旁亢的临床表现
?实验室检查：高血钙、低血磷、高尿钙、血PTH ↑
肾上腺性高血压—继发性高血压的主力军
激素
醛固酮
皮质醇
皮质酮
去氧皮质酮
疾病
原发性醛固酮增多症
库欣综合征
皮质酮瘤
去氧皮质酮瘤
17?-羟化酶缺乏症
11?-羟化酶缺乏症
嗜铬细胞瘤儿茶酚胺
肾上腺的结构
球状带
束状带
网状带
髓质
肾上腺结构及功能示意图
principal stimuli adrenal gland
刺激因子肾上腺结构
principal priducts
分泌产物
Angiotensin II zona glomerulosa 15% aldosterone
血管紧张素II球状带醛固酮
zona fasciculata 75% cortisol
ACTH束状带皮质醇
Adrenocorticotropic zona reticularis 7% androgens
Hormone网状带雄激素
sympathetic nevous medulla adrenaline (E 85%)
交感神经系统髓质肾上腺素
反馈调节—— 糖皮质激素
-
CRH
+
ACTH
+
F
盐皮质激素的调控—肾素－血管紧张素系统( RAS )
血容量↓、肾动脉压↓、致密斑钠负荷↓、低血钠等
↓
肾小球旁器
↓
肾素分泌↑
ACE↓
血管紧张素原（肝脏）→血管紧张素Ι→血管紧张素Ⅱ→
肾上腺→醛固酮分泌↑→肾脏潴钠↑→血容量扩张→
肾动脉压力或容量↑→肾素分泌↓
盐皮质激素的影响因素
?电解质：
?钾离子：直接作用球状带→Aldo↑
?钠离子：通过调节肾小球旁器细胞合成来影响Aldo合成
?高钠饮食→血容量↑→肾素合成↓→Aldo↓
?低钠饮食→血容量↓→肾素合成↑→Aldo↑
? ACTH：次要，使Aldo分泌↑
?心钠素（ANP）：抑制肾素和醛固酮，利尿、排钠
?多巴胺和血清素：机制尚不明，多巴胺起抑制作用，
血清素起刺激作用
类固醇激素合成途径
胆固醇
↓ 17α－羟化酶
Δ5－孕烯醇酮
↓
孕酮
17α－羟化酶
17,20碳链酶
（P450c17）(DHA)
17?羟类固醇脱氢酶
（17?HSD）
Δ5－17羟孕烯醇酮→脱氢异雄酮→ Δ5雄烯二醇
↓ ↓ ↓
17－羟孕酮→ Δ4－雄烯二酮→睾酮
↓ 21羟化
脱氧皮质酮（DOC）
↓11β－羟化酶
皮质酮（B）
↓21羟化
脱氧皮质醇（S）
↓ 11β－羟化酶
皮质醇（F）
↓ ↓
雌酮→雌二醇
↓
18羟－皮质酮
↓
醛固酮
（球）（束）（网）
26
皮质醇增多症
?定义：肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素
?血压升高的特点：
? 75％以上的患者出现高血压，收缩压和舒张压均呈中等度升高，对
降压药治疗疗效不佳
库欣综合征的发病率
?库欣病发病率在美国每百万人口每年发病约5-25例。我
国尚无确切的流行病资料
?男女性别之比为1:3-8，男女差别极为显著，原因尚不明
?库欣病可发生在任何年龄，以25-45岁为多见
血压升高的机理
?皮质醇加强去甲肾上腺素对心、血管的收缩作用
?除皮质醇外，11-去氧皮质酮等盐皮质激素分泌增多，致体
内水钠潴留
?大量皮质醇有盐皮质激素样作用，可作用于盐皮质激素受体
?皮质醇加强心肌收缩力，提高心搏出量和左心指数
?促进肝脏合成血管紧张素原，由于肾素底物增加，使转化为
血管紧张素Ⅱ增加
?小动脉硬化：由于长期血压升高，导致广泛的小动脉硬化，
从而加重血压升高
病理生理和临床表现
?脂代谢障碍
?脂肪动员和合成都加快
?脂肪重新分布
?向心性肥胖（truncal obesity）
?满月脸（moon face, facial fullness）
?水牛背
病理生理和临床表现
?蛋白质代谢障碍
蛋白质分解增强
皮肤菲薄，淤斑
紫纹（striae）
?糖代谢异常
促进糖异生、拮抗胰岛素
糖耐量减退、糖尿病
电解质紊乱
潴钠、排钾
浮肿、低血钾
高血压
抗感染能力下降
?
?
?
病理生理和临床表现
?造血系统改变?神经、精神障碍
刺激骨髓
多血质外貌
?皮肤色素沉着
（plethora）
?性功能障碍
雄激素过多，促激素下降
月经不规则，多毛，男性化表现
库欣综合征的诊断
?定性诊断—确定是否为库欣综合征？
?临床表现--症状、体征
?实验室检查
?血浆皮质醇水平测定
?皮质醇昼夜节律消失
?单次血皮质醇测定诊断价值不大
?24小时尿游离皮质醇（24hUFC）浓度测定
?可避免血皮质醇的瞬时变化
?不受引起皮质醇结合球蛋白（CBG）波动的状态或药物（如雌激素）
的影响
?诊断符合率98%
?饮水过多及增加皮质醇分泌的生理病理状态会使UFC增高（假阳性）
?中重度肾功能不全会使UFC降低（假阴性）
库欣综合征的诊断
?定性诊断—确定是否为库欣综合征？
?临床表现--症状、体征
?实验室检查
?午夜唾液皮质醇测定（salivary, SC）
?唾液皮质醇主要以游离形式存在
?与血中游离皮质醇有较好的相关性
?不受唾液流速的影响
?避免了取血时可能产生的应激状态，可作为门诊筛查的一种无创性检
查手段
?美国指南推荐其为一线筛查试验
?国内尚未推广
库欣综合征的诊断
?定性诊断—确定是否为库欣综合征？
?小剂量地塞米松抑制试验
?库欣综合征由于其皮质醇分泌呈自主性，往往不能被小剂量地
塞米松抑制
?午夜1 mg地塞米松抑制试验可作为门诊患者的有效筛查试验
?需要两天时间（8AM取血）；
?正常反应：服药后血皮质醇被抑制到138 nmol/L（5 ?g/dl）;
?切点为138 nmol/L（5 ?g/dl），特异性＞95%，敏感性差；
?切点为50 nmol/L（1.8 ?g/dl），敏感性高达96%，目前多采
用此切点；也适用于体重＞40 kg的儿童
库欣综合征的诊断
?定性诊断—确定是否为库欣综合征？
?小剂量地塞米松抑制试验
?地塞米松0.5mg g6h x 2天天[体重＜40 kg的儿童，按30
?g/(kg · d)，分次给药]
?留24小时尿游离皮质醇--服药前及服药第二天，同时测服药前
、后血清皮质醇水平
?正常人：服药第二天24hUFC<20 ?g被抑制
?国内两种不同库欣综合征判断方法：血清皮质醇抑制率＜50%；
抑制后血清皮质醇＞138 nmol/L（5?g/dl）
?国际推荐诊断切点为50 nmol/L（1.8 ?g/dl）
?诊断符合率> 90%
库欣综合征的诊断
?定位诊断—明确库欣综合征的病因
?大剂量地塞米松抑制试验
?地塞米松2mg g6h x 2
?留24小时尿测定游离皮质醇—服药前及服药第二天，同时测服
药前、后血清皮质醇水平
?库欣病--服药第二天24hUFC被抑制到对照日50%以下
?诊断符合率80%
?肾上腺腺瘤或腺癌--不能被抑制到50%以下
?异位ACTH综合征—大多不被抑制
库欣综合征的诊断
?定位诊断—明确库欣综合征的病因
?血ACTH水平测定
?肾上腺皮质肿瘤—血ACTH水平低于正常低限
?库欣病、异位ACTH综合征—血ACTH水平不同程度升高
?异位ACTH综合征
?显性肿瘤—ACTH明显高于库欣病
?隐性肿瘤—ACTH与库欣病重叠
?血ACTH测定对鉴别ACTH依赖性和非依赖性有肯定的意义
?对鉴别垂体性或异位ACTH分泌仅作参考
库欣综合征的诊断
?定位诊断—明确库欣综合征的病因
?甲吡酮试验—鉴别垂体性或肾上腺性
?750mg g4h x 1天，24小时后
?库欣病人—血N-POMC显著升高
?异位ACTH综合征—变化不明显
?CRH兴奋试验—鉴别库欣病或异位ACTH综合征
?静注羊CRH 1-41 100μg或1 μg /kg体重
?库欣病---血ACTH、F水平显著上升
?异位ACTH综合征—无反应
岩下窦静脉插管分段取血测定ACTH浓度--鉴别库欣病或异位
ACTH综合征，对垂体ACTH瘤及异位ACTH综合征进行定位
42
库欣综合征的诊断
?定位诊断—明确库欣综合征的病因
?影象学检查
?肾上腺—B超、CT、MRI
? 131I-胆固醇扫描
?垂体—80-90%为微腺瘤
? CT、MRI（MRI优于CT）
?胸片
?其他部位x线检查
43
治疗及预后
?库欣病
?经鼻经蝶窦垂体瘤摘除术
?治愈率>80%
?复发率10%左右
?垂体放疗
?肾上腺手术
?肾上腺瘤
?肾上腺瘤手术
?术后短期补充糖皮质激素
治疗及预后
?异位ACTH瘤
?手术切除肿瘤
?局部放疗
?药物治疗
?密妥坦(O,P-DDD)-抑制皮质醇合成
?氨基导眠能-抑制皮质醇合成
?甲吡酮-11羟化酶抑制剂
预后
?库欣综合征很少有报告能自发缓解的
?如果患者得不到恰当的治疗，高皮质醇血症引起的症候群
将持续存在，可能会有起伏波动
?如果治疗不够及时，即使后来经治疗皮质醇分泌降至正常
，但有些临床表现已不能逆转
?严重心脑血管并发症常常是致死的直接原因
原发性醛固酮增多症
由于肾上腺皮质肿瘤或增生引起的醛固酮
分泌过多产生的临床以低血钾、高血压为
主要症状的疾病
欧洲原发性醛固酮增多症诊断治疗指南
（2008年）
?目前报告原醛症在高血压人群中的患病率大于10%
?研究显示：仅有9%～37%的病人有低血钾，因此，低血
钾可能只存在于较严重的病例中
?只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5 mmol/
?低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均
很低
血压升高的机理
?醛固酮增多，使肾远曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水钠
重吸收，钾丢失，导致钠水潴留，血容量增加
?细胞外钠向细胞内转移，血管壁钠浓度增高，对加压
物质反应增强
?醛固酮加强血管对去甲肾上腺素的反应
?由于钠回收增多，促使动脉平滑肌内水潴留，导致血
管壁肿胀、管腔狭窄、外周阻力增加，使血压升高
临床表现
?高血压
?低钾血症（9%-37%）
尿钾排泄增多：血钾＜3.5mmol/L，尿钾＞30 mmol/d
血钾＜3.0mmol/L，尿钾＞25 mmol/d
?心脏损害：心肌肥厚、心力衰竭与心律失常
?慢性肾病
?其他：糖耐量减低尿钙排泄增多
瘦素低而肾上腺髓质素升高
诊断
?原醛症的诊断步骤分为3步：
?确定原醛症的筛选对象；
?确定原醛症；
?确定原醛症的亚型
原发性醛固酮增多症筛查人群
——原发性醛固酮增多症诊断和治疗的专家共识（2016）
?持续性血压?160/100 mmHg、难治性高血压（联合使用3种降压药物
，其中包括利尿剂，血压?140/90 mmHg；联合使用4种及以上降压药
物，血压?140/90 mmHg）
?高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症
?高血压合并肾上腺意外瘤
?早发性高血压家族史或早发（?40岁）脑血管意外家族史的高血压患者
?原醛症患者中存在高血压的一级亲属
?高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停
中华内分泌代谢杂志 , 2016,32(3): 188-192.
原发性醛固酮增多症筛查指标
——原发性醛固酮增多症诊断与治疗的专家共识（2016）
?血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）
?醛固酮的单位为ng/dl，最常用切点是30
?当醛固酮的单位为pmol/L，最常用切点是750
中华内分泌代谢杂志 , 2016,32(3): 188-192.
原发性醛固酮增多症筛查前准备
——原发性醛固酮增多症诊断与治疗的专家共识（2016）
?尽量将血钾纠正至正常范围
?维持正常钠盐摄入
?停用对ARR影响较大的药物至少4周
?醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）
?保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）
?排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）
?甘草提炼物
原发性醛固酮增多症筛查前准备
——原发性醛固酮增多症诊断与治疗的专家共识（2016）
?停用导致ARR假阴性、假阳性药物（至少2周）：
? ACEI、ARB、CCB类药物：可升高肾素活性，降低醛固酮，导致假
阴性
? ?受体阻滞剂、中枢?2受体阻滞剂（可乐定或甲基多巴）、非甾体类
抗炎药：可降低肾素活性，导致ARR假阳性
?如血压控制不佳，建议使用?受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB
?口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度（DRC）
，一般无需停服避孕药物，除非有更好更安全的避孕措施
?上午采血，病人直立位至少2h；采血前取坐位15 min
?采血时忌用真空负压吸引器或握拳加压，止血带解压后5秒钟再采血
?血标本置于室温下，采血后30 min内分离血浆，离心后的血浆应迅
速冰冻备用
原发性醛固酮增多症
——原发性醛固酮增多症诊断与治疗的专家共识（2016）
原发性醛固酮增多症
——原发性醛固酮增多症诊断与治疗的专家共识（2016）
?ARR作为原醛症筛查试验有一定假阳性，必须选择一种或
几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断
?目前主要有4种确诊试验
?口服高钠饮食（尿醛固酮≥12μg/24h）——适合严重高血压、肾
功能不全、严重低钾血症、心律失常
?氟氢可的松试验（血醛固酮＞10 ng/dl）——最敏感
?生理盐水输注试验（PRA＜1ng/ml/h，而血醛固酮＞6ng/dl）
——公认
?卡托普利试验（血醛固酮下降<30%）——敏感性和特异性较低
原发性醛固酮增多症
——原发性醛固酮增多症诊断与治疗的专家共识（2016）
病因
?肾上腺醛固酮瘤：多为单侧性、直径＜3cm、平均1.8cm
?特发性醛固酮增多症（IHA）：双侧球状带增生
?原发性肾上腺皮质增生：单或双侧增生
?糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）：是一种常
染色体显性病
?醛固酮癌：明显高醛固酮、严重低血钾、碱中毒
?分泌醛固酮的异位肿瘤：少见，肾脏、肾上腺残余组织
或卵巢
诊断
?原醛症分型诊断的方法：临床诊断的难点
?肾上腺CT：在所有确诊的患者中均需行肾上腺CT，而不推荐MRI检查
?双侧肾上腺静脉采血（AVS)：AVS的应用极大地提高了原醛症的诊
断效率，决定了原醛症的治疗方法和预后。目前AVS的敏感性和特异
性均优于肾上腺CT，AVS是原醛症分型诊断的“金标准”
?其他辅助检查：
?DXM抑制试验
?体位试验核素扫描18羟-皮质酮
?18-羟和18-氧皮质醇
?CYP11B1/CYP11B2嵌合基因检测
原发性醛固酮增多症
——原发性醛固酮增多症诊断与治疗的专家共识（2016）
?分型诊断
?双侧肾上腺静脉采血（AVS）：如患者愿意手术治疗，且手术可
行，肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常（包括增生或
腺瘤），需进一步行双侧AVS以明确有无优势分泌
?建议以下人群可不行AVS检查
?年龄小于40岁，肾上腺CT显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常的患者
?肾上腺手术高风险患者
?怀疑肾上腺皮质癌的患者
?已经证实患者为GRA或家族性醛固酮增多症III型
CT ：左肾上腺腺瘤
CT ：双侧肾上腺增生
鉴别诊断
?低肾素活性疾病：
?低肾素性原发性高血压
? 11β-羟类固醇脱氢酶（11β-HSD）缺陷症（AME）
? Liddle综合征
? 11β-羟化酶、17α-羟化酶缺陷症
? Cushing综合征
?分泌其他盐皮质激素的肾上腺癌
?原发性皮质醇抵抗症
鉴别诊断
?Liddle综合征
?常染色体显性遗传—基因缺陷为远端肾小管上皮钠
通道基因突变，钠重吸收增加
?高血压，低血钾
?低PRA、ALD血症
?螺内酯无效
?氨苯喋啶有效
鉴别诊断
?高肾素活性疾病（继发性醛固酮增多症）：
?恶性高血压
?主动脉缩窄
?慢性肾病（肾动脉狭窄、肾小管性酸中毒、Fanconi综合征、肾
病综合征、慢性肾炎、一侧肾萎缩和慢性肾盂肾炎）
?肾素分泌瘤
?结节性多动脉炎
?其他继发性醛固酮增多症（充血性心力衰竭、肝硬化失代偿期及
周围性水肿等）
鉴别诊断
? Batter综合征
?低血钾，高醛固酮，高肾素，血压正常
?常见于儿童期，散发或家族性
?多为常染色体隐性遗传。病因：Henle袢的上升支粗段及远端肾小
管NaCl的转运紊乱，钾、钠、氯的高排，刺激肾素释放并伴球旁
细胞的增生，醛固酮水平增高，纠正醛固酮过多症并不能改善钾
的丢失
?与其他伴醛固酮增多症的疾病所不同在于没有高血压（原发性醛
固酮增多症有高血压）和水肿（继发性醛固酮增多症有水肿）
鉴别诊断
药物所致高血压和低钾血症
长期使用盐皮质激素、生长激素、糖皮质激素、口服避
孕药、雌激素、雄激素、交感胺激动剂、交感胺促分泌剂
（胺酚他明、可卡因）、含甘草次酸等药物
原发性醛固酮增多症的治疗
——原发性醛固酮增多症诊断与治疗的专家共识（2016）
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）
?由肾上腺髓质、交感神经结或其他嗜铬组织肿瘤持续或
间断释放儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个脏
器损害以及代谢紊乱
?肿瘤位于肾上腺称为PCC（80-85%），位于肾上腺外
称为PGL（15-20%），两者合称为PPGL
?是高血压的一种少见原因，最多占高血压的0.1%-
0.2%
?其发病率约2 / 1 000 000。
?是一种绝大多数都能治愈的的高血压
临床线索
?病史
?阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）。
?极不稳定性或难治性高血压史
?嗜铬细胞瘤家族史、Von Hippal-Lindau综合征（VHLS））或
多发性内分泌腺病（MEN）
?肾上腺意外瘤
?体格检查
?不稳定性或难治性高血压
?体位性低血压
? VHLS或MEN的相关发现（视网膜血管瘤、甲状腺肿大、粘膜神
经原瘤）
“10”的原则
?
?
?
?
?
?
为双侧或多发
为肾上腺外
为恶性
为家族性
为儿童
无血压升高
10%
10%
10%
10%
10%
10%
血压升高的特点
?常在饥饿、创伤、麻醉或在用力与深压上腹部两侧
及排尿引起
?血压骤升达200-300 mmHg／130-180 mmHg，
持续数秒—数分钟—数小时—几天。
?阵发性、持续性、高血压与低血压交替发作型
症状与体征
?阵发性症状（头痛、出汗、心悸三联征）为嗜铬细胞瘤的典型
特征
?可以持续数分钟至数小时，逐渐消退，发作频率从每日多次至
每周（最常见）乃至数月一次或一次以上
?较少见的症状：忧虑、焦虑、胸痛、腹痛、乏力或体重减轻
?尸检提示50%-70%的嗜铬细胞瘤生前未能诊断
?某些抗高血压药物β-肾上腺素能拮抗剂和胍乙啶可使血压升高
，而α1-肾上腺素能拮抗剂可使血压显著下降
?插管、手术或麻醉诱导期间血压极不稳定提示嗜铬细胞瘤
?排尿或膀胱充盈时出现阵发性症状及无痛性肉眼血尿可提示膀
胱嗜铬细胞瘤
PPGL临床表现
症状或体征
心悸
频率（%）
62%-74%
症状或体征
腹痛/胸痛
频率（%）
20%-50%
多汗
头痛
面色苍白/面红
体重下降
头晕
高血糖
便秘
61%-72%
61%-69%
35%-70%
23%-70%
42%-66%
42%-58%
18%-50%
恶心/呕吐
疲乏
紧张焦虑
肢端发凉
胸闷
震颤
发热
23%-43%
15%-40%
20%-40%
23%-40%
11%-39%
13%-38%
13%-28%
头痛/心悸/多汗40%-48%视物模糊11%-22%
六“H”
?①高血压
?②头痛
?③多汗
?④心悸
?⑤高代谢
Hypertension
Headache - throbbing (90%)
Hyperhidrosis or excessive sweating(69%)
Heart consciousness or palpitations (73%)
Hyper metabolism
?⑥高血糖Hyperglycemia
①+②+③+④诊断敏感性90%，特异性67-94%
①+②+③+④+体位性低血压，特异性95%
家族性嗜铬细胞瘤
家族性嗜铬细胞瘤占总数的5%-10%，所以家族史很重要
? Von Hippal-Lindau综合征（VHLS）
? MEN（多发性内分泌腺病）
? Von Recklinghausen’s病（遗传性神经纤维瘤病）
Von Hippal-Lindau综合征（VHLS）常染色体
显性遗传疾病
?嗜铬细胞瘤（占基因携带者的14%）
?视网膜血管瘤
?小脑血管母细胞瘤
?肾囊肿及癌
?胰腺囊肿以及附睾囊腺瘤
因此，所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行眼底检查
MEN（多发性内分泌腺病）
常染色体显性遗传疾病
? MEN-2A包括：嗜铬细胞瘤（占基因携带者的40%）
、甲状腺髓样癌、原发性甲状旁腺功能亢进（腺瘤或
增生）
? MEN-2B包括：嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、粘膜的
多发性神经瘤和马凡样体型（无晶体或主动脉异常）
所以，所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行血清降钙素测定
Von Recklinghausen’s病
（遗传性神经纤维瘤病）
常染色体显性遗传病
?患者出现神经纤维瘤和牛奶咖啡样斑点
?约1%的神经纤维瘤病有嗜铬细胞瘤
PPGL的定性诊断
?激素及代谢产物测定是PPGL定性诊断的主要方法
?血和尿儿茶酚胺（NE、E、DA）
?中间代谢产物：甲氧基肾上腺素（MN）、甲
氧基去甲肾上腺素（NMN）-首选
?终末代谢产物：香草扁桃酸（VMA）
药理激发或抑制试验的敏感性和特异性差，
并有潜在风险，故不推荐使用
中华医学会内分泌学会肾上腺学组.嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识.中华内分泌
代谢杂志, 2016, 32(3): 181-188.
定性诊断
敏感性
MNs 95-100%
特异性
69-98%
备注
以NMN或MN单项升高3倍以上或两
者均升高做判断标准，则假阳性率可
降低
CA 69-92% 72-96%高血压发作时，其血浆或尿CA水平
较正常参考值上限增高2倍以上才有
诊断意义
尿VMA 46-77% 86-99%建议同时检测血尿CA水平
标本采集前的注意点
?至少停用拉贝洛尔一周
?停用三环类抗抑郁药物两周以上
?停用L-多巴或甲基多巴
?停用血管扩张剂
?停用苯二氮卓类镇静剂
?停用对乙酰氨基酚48 h以上
?标本采集前4 h内避免咖啡因、酒精和烟草
假阳性结果
?外源性儿茶酚胺：儿茶酚胺、甲基多巴，L-多巴、拉贝洛
尔，四环素
?内源性儿茶酚胺：交感肾上腺素对休克、低血糖、身体激
动、颅内压升高、氯压定撤药
?肾上腺素：儿茶酚胺（外源性或内源性）、使用单氨氧化
酶抑制剂、普萘洛尔
? VMA：摄入卡比多巴、单氨氧化酶抑制剂
?血浆嗜铬粒蛋白A：尽管不受检查、治疗、诊断影响，但
肾功能不全及其它神经内分泌肿瘤也会升高
定位诊断
?增强CT-首选
? MRI：适合对CT造影剂过敏以及如儿童、孕妇、已知种系突
变和最近已有过度辐射而需要减少放射性暴露的人群
?间碘苄胍（MIBG）显像：123I-MIBG优于131I-MIBG
?生长抑素受体显像：推荐筛查恶性PGL的转移病灶
? PET-CT：建议用于肾上腺外的交感性副神经节瘤（PGL）、
多发性、恶性和或琥珀酸脱氢酶B亚单位（SDHB）相关的PGL
的首选定位诊断，其对转移性PPGLs的诊断敏感性为88%
定位诊断
?形态学（最为敏感，但特异性低）
? CT（最为常用）
? MRI（对肾上腺外肿瘤有优势）
?功能性（最为特异，但敏感性低）
? MIBG（放射性131 I标记的间碘苄胍扫描）可以发现少见部位的肿瘤
? PET（正电子发射计算机断层）
由于在正常人群中有2%的意外瘤发现，所以影像学检查仅在生化证实后进行
治疗
?手术
?术前、术中准备
肾上腺髓质增多
?少见
?国内1961年才首次报道
?临床表现酷似嗜铬细胞瘤
?高血压发生机制仍为高儿茶酚胺血症，区别在于影像学
检查在肾上腺内外均未发现肿瘤，唯肾上腺呈双侧增生
先天性肾上腺皮质增生症（CAH）
? CAH是一组因肾上腺激素合成途径中酶的缺陷引起的疾病
，属于先天性常染色体隐性遗传病，常见酶缺乏包括21-
羟化酶、11?-羟化酶、3?-类固醇脱氢酶、17?-羟化酶
缺陷等，其中21-羟化酶缺乏最常见
?表现为高血压者有两型：11 ?-羟化酶缺乏症（11 ?-
OHD），约占CAH的5%；17 ?-羟化酶缺乏症（17?-
OHD），约占CAH的1%
CAH致高血压的发病机制
垂体前叶
反馈抑制
ACTH
11-去氧皮质酮、
11-去氧皮质醇
负
反
馈
肾上腺皮质
胆固醇
孕烯醇酮
17
11-去氧皮质酮和皮质酮
17羟-孕烯醇酮
雄烯二酮
孕酮
11脱氧皮质酮
11
皮质酮
醛固酮
盐皮质激素
17 17羟-孕烯醇酮
17羟-孕酮
11脱氧皮质醇
11
皮质醇
糖皮质激素
睾酮
性激素
临床表现为性发育异常、伴高血压低血钾
90
致高血压的CAH的临床表现
?高血压、低血钾
?过量的雄激素（11βOHD）:
?男性阴茎大，有勃起功能，无精子
?女性外生殖器异常，阴蒂肥大，阴道狭窄
?儿童期性早熟、阴毛早现和身高增长快
?青春期汗毛重，女性男性化，月经不规律和不孕
?性激素不足（17OHD）
?无青春期发育（性幼稚或青春期延迟）；
?无排卵性不孕
先天性肾上腺皮质增生症
?治疗
?主要应用糖皮质激素替代治疗
?伴高血压者，降压药物一般无需应用，需要时，首选
螺内酯
（Apparent mineralocorticoid excess, AME）
?由于16号染色体上11?-羟化类固醇脱氢酶2（11?-HSD2）
基因点突变所致的常染色体隐性遗传性疾病
? 11?-HSD2转化皮质醇为无活性的皮质酮，从而保护醛固酮
对盐皮质激素受体的特异性结合
表观盐皮质类固醇激素过多综合征
? AME患者，皮质醇大量蓄积，大量激活盐皮质激素受体，导
致水钠潴留，引起严重低肾素性高血压
? AME是一种以低血钾、低肾素、低醛固酮为特征的高血压，
多见于儿童。罕见的遗传性高血压，至今全世界AME病例报
道不足100例
（Apparent mineralocorticoid excess, AME）
表观盐皮质类固醇激素过多综合征
? AME分型（按临床特点分类）
? AME-I型（儿童型）
? 11?-HSD2无活性，导致儿童致命性、容量型盐敏感高血
压，血浆肾素活性抑制，低血钾，血浆醛固酮低或无，尿
中无18-羟皮质醇与18-酮皮质醇代谢产物。利尿剂、安
体舒通及地塞米松（抑制皮质醇）治疗有效
? AME-II型（成年型）
? 11?-HSD2活性低，可引起高血压性脑卒中
（Apparent mineralocorticoid excess, AME）
表观盐皮质类固醇激素过多综合征
? AME分型（按病因分类）
?原发性
? 11?-HSD2基因突变导致11?-HSD2活性降低
?继发性
?食入太多甘草（活性成分甘草次酸和其琥珀酸盐衍生物——生
胃酮）等物质时，11?-HSD2活性受抑制或继发于其它疾病如
甲状腺机能减退（TH影响皮质醇向皮质酮的转化）
?速尿是肾脏11?-HSD2的一种竞争性抑制剂。这是长期用速尿
导致低血钾和损伤其排钠作用的可能的生化机制
?柚子汁中的黄烷类如柚皮苷、棉酚、胆汁等也可抑制11?-
HSD2
（Apparent mineralocorticoid excess, AME）
?临床表现
?皮质醇与肾脏MR的结合产生AME症状（盐皮质类固醇激素
过多的症状——高血压、低血钾、低肾素、低醛固酮），醛
固酮的分泌受到反馈性抑制，所以表现为低醛固酮
?出生体重较轻
?低血钾继发的肾性尿崩、骨病、身材矮小、多尿、烦渴、
肾钙盐沉着、左室肥大，多见于儿童
?严重患者在幼年或青春期即已死亡
?死因多为颅内出血、心律失常
表观盐皮质类固醇激素过多综合征
（Apparent mineralocorticoid excess, AME）
?实验室检查
?血浆氢化可的松半衰期明显延长，由正常的80 min延长
到120-190 min
?四氢氢化可的松加5?-四氢氢化可的松/四氢可的松（THF
加5?-THF）/THE比值升高，由正常1.0升高为6.7-33
?尿中氢化可的松与可的松的比值（尿F/E）升高。正常为
0.60 ? 0.17
?氢化可的松到可的松的转化率：典型AME为0-6%，正常
人为90%-95%
表观盐皮质类固醇激素过多综合征
（Apparent mineralocorticoid excess, AME）
?诊断与鉴别诊断
?儿童出现高血压、低血钾、低肾素、低醛固酮等AME表现
时需要考虑此病
?诊断主要依据11 -HSD2的基因诊断
表观盐皮质类固醇激素过多综合征
?主要与先天性肾上腺皮质增生症（CAH）鉴别
（Apparent mineralocorticoid excess, AME）
?治疗
?低盐饮食
最常用
表观盐皮质类固醇激素过多综合征
?补钾
?保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利）
?地塞米松（0.5 mg Qd，然后1 mg Qd）：其抑制皮质醇
，降低游离皮质醇
?硝苯地平
? ACEI：可增强11 -HSD2的活性
谢谢
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