流感诊疗方案

流感诊疗方案（2018） 董利民 萍乡市人民医院呼吸科 123流感的概述流感的诊断流感的治疗4流感的预防目 录 流行性感冒（influenz
a，简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，是人类面临的主要公共健康问题之一，被称为20世纪对人类危害最大的疾病。流感不仅带
来临床负担，对社会经济也有很大影响。流感概述3流感是全人类重要的公共健康问题 4发病率为各种传染性疾病之首。每年季节性流行。
-- 疾病负担高（发病、住院、死亡）：全球每年季节性流感死亡人数达300万例以上； -- 季节性流感在我国南方和北方地区每年
造成的5％～15％的人群感染，因流感到医院就医者超过50万人，超额死亡者达到20万例。不断发生人感染禽流感，有在人间传播的风险。流
感大流行。流行病学最显著的特点突然暴发，迅速扩散，易传染。造成不同程度的流行。引起每年流行，流行具有季节性。发病率高，人群普遍易感
。美国科学家最近发现了一种新型流感病毒-D型病毒特点：1.与人流感病毒C有50%相似性；2.可感染猪和牛， 目前对人没有感染性
来源：生命科学研究快报 作者：koo
2014-11-176流感的病原学流感的传播源及传播途径7 茶具 食具毛巾咳嗽喷嚏流感传染源流感传播方式病毒污染物
体液直接接触间接接触雾霾花粉厨房油烟流感患者隐性感染者卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）流感的传播途径流感主要通过打
喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接
接触受感染的动物或受污染的环境而获得。 近距离密切接触可发生有限传播。


8流感的传染源流感患者和隐性感染者是流感的
主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。感染后3～5小时即可复制排出病毒。发病第24-48小时是病毒排出的高峰。一般持续排毒3-
6天婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周。受感染动物也可成为传染源。9易感人群人群普遍易感。较高比例的隐性传染。控制难度大。
接种流感疫苗可有效预防相应亚型、毒株的流感病毒感染。10流感的并发症 流感的并发症流感的高风险人群儿童慢性病患者免疫缺陷人群孕妇
老年人容易并发喉炎气管炎、支气管炎、肺炎等并发症，发病率高慢性呼吸系统、心血管系统、神经系统疾病、肝病、肾病等人群易发展为重症病例
，病死率高重症流感危险性明显增加，易出现病毒性肺炎，病死率高易发生肺炎、迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS，可导致流产、早产、
胎儿窘迫及胎死宫内病情多较重且进展快，肺炎发生率高，常见损伤包括心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎[1]流行性感冒诊断
与治疗指南(2011年版). 中华结核和呼吸杂志.2011,,34(10):725-734.诱发慢性呼吸系统疾病发作20%-30%
COPD急性发作与流感病毒诱发引起。30%慢性支气管哮喘发作由流感病毒诱发引起。诱发慢性心脏疾病发作流感病毒诱发引起充血性心脏衰
竭。加重糖尿病病情流感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院风险增加6倍。流感可加重原有疾病慢性疾病患者123流感的概述流感的诊断
流感的治疗4流感的预防目 录 临床表现潜伏期1-7天，多为2-4天。多种流感样症状 突发高热。 咳嗽（常为干咳
）。 咽痛、流涕或鼻塞。 头痛。 肌肉和关节痛。 全身不适。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，
常见于儿童乙型流感。临床表现病毒感染上呼吸道 导致宿主细胞变性、坏死乃至脱落，造成粘膜充血、水肿和分泌物增加，从而产生
鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳及上呼吸道感染症状；病毒感染下呼吸道 引起毛细支气管炎和间质性肺炎；病毒及代谢物进入血液
造成病毒血症，引起全身症状病毒诱导炎症因子表达 造成全身炎症反应，出现高热、头痛、肌肉 痛等症状。17白细胞
总数正常或减少，淋巴细胞计数及比率增高，CRP正常或轻度增高早期辅助判定手段，易受混合细菌感染影响判断常用方法有直接免疫荧光法和胶
体金免疫层析法阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能除外流感（易假阴性）优点：特异性强，灵敏度高；缺点：检测耗时，检测费用高阳性结果具
有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感流感鉴定的金标准，但灵敏度较低，对实验条件要求高，耗时较长临床上很少用于快速诊断，阳性结果具有
诊断价值方法简便、易行、结果可信，但耗时较长IgG抗体4倍及以上有诊断意义，单份IgM阳性一般不用作确诊标准流感实验室检查[1]
儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. 中华实用儿科临床杂志. 2015,30(17):1296-1302.影像学检查并发肺
炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。儿
童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象
。19流感样病例流行病学史流感诊断标准1.一个单位、地区出现大量上呼吸道感染病人2. 医院门急诊上呼吸道感染病人明显增加3. 患者
7d内曾到过流感暴发的单位或社区4. 发病前一周内接触过禽类或到过活禽市场5.与流感可疑病例共同生活或密切接触6.从流感流行的国家
或地区旅行归来发热，体温≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他实验室判断依据[1]【流感样病例+流行病学史】流感散发季节流感暴发季节【流
感样病例】[1] 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）. 中华医学杂志. 2016,96(2):85-90.
在流行季节一个单位或地区出现大量上呼吸道感染病人医院门、急诊上呼吸道感染病人明显增加或CDC报告实验室病毒培养媒体报道流行病
学史 流行病学史不等于CDC报告或实验室病毒培养诊 断确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性。流感病
毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。流感病毒分离培养阳性。急性期和恢复期双份血清的流感病毒
特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。22重症病例持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛。呼吸频率快，呼吸困难，口
唇紫绀。神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。合并肺炎。原有基础疾病明显加重。23危重病例呼吸衰竭
急性坏死性脑病。脓毒性休克。多脏器功能不全。出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。24鉴别诊断25普通感冒。其他类型上呼吸道感染。
其他下呼吸道感染。流感和普通感冒的主要区别26123流感的概述流感的诊断流感的治疗4流感的预防目 录 281、根据病情严重程度评估
确定住院治疗或门诊治疗。2、尽早使用抗流感病毒药物治疗，尤其是重症流感高危人群。 ——可以缓解流感症状、缩短病程，降低并发症发生
率、降低病死率。3、避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌性感染时才考虑使用。治疗原则流行性感冒抗病毒药物
治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90.对症治疗高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳
痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。减少不必要的静脉输液。29抗病毒治疗重症高危人群及
重症患者，应尽早（发病 48h内）抗病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病2天内应用抗病毒药物 = 唯一保护因素。发病时间超过48h
，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗病毒治疗。重症或危重症病例疗程延长。无重症高危因素的患者，发病时间不足48 h，为缩短病程、减
少并发症也可以抗病毒治疗30可早期抑制病毒在体内的复制传播，保护更多正常的呼吸道上皮细胞。抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响，从而
减 轻中毒症状、缩短病程、减少并发症的发生。减少病毒排出，降低传染性，有利于流行控制。保护其他易感人群、高危病人和医护工作者。
早期经验性诊断和治疗的益处研究对1033名临床诊断的流感病例，进行病毒培养、血清学检测和PCR三项检测：其中至少有一项为阳性的患者
为791例，占77%。 早期经验性诊断准确率高1.Maria Zambon et al, Arch Intern Med.
2001;161:2116-2122. 41 patients(5%)450 patients(57%)126 patients
(16%)12 patients(2%)109 patients(14%)8 patients(1%)45 patients(6%
)以流感样病例作为临床拟诊的准确率可达77%33抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂 (对甲、乙型流感均有抑制作用)奥司他韦
口服剂型，FDA批准用于＞14d新生儿治疗，口服生物利用度好奥司他韦可使流感患者病程缩短30%，病情严重程度减轻38%，48h内使
用可使患者病死率降低50%。对于免疫低下、重症患者、≥79Kg的患者建议使用高剂量奥司他韦治疗(150mg,2次/d)。扎那米韦粉
雾吸入剂，用于≥7岁儿童治疗目前无证据显示扎那米韦可减少流感并发症或降低住院率和病死率。WHO指南推荐，在没有奥司他韦或不能使用奥
司他韦时，重症或疾病进展患者给予扎那米韦吸入治疗。帕拉米韦氯化钠注射液，限成人重症病例或无法口服者使用WHO新甲型H1N1流感药物
治疗指南推荐，帕拉米韦科作为奥司他韦和扎那米韦的替代选择。[1] 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.
2016,96(2):85-90.M2离子通道阻滞剂金刚烷胺 金刚乙胺仅对甲型流感病毒有抑制作用。由于自然发生的耐药突变，>99%
的甲型流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议用药甲型流感病毒的防治。非核苷类抗病毒药物阿比朵尔广谱抗病毒药物。WHO新甲型H1N
1流感药物治疗指南认为其尚无充分的安全性证据，并未推荐使用。流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.201
6,96(2):85-90.抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂NA的作用分解呼吸道粘液中的神经氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透力。保证
病毒从感染细胞的释放。防止病毒释放后形成聚集体。显著减轻流感造成的危害 神经氨酸酶抑制剂对流感治疗的益处Oseltamivir t
reatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised
controlled trials9 trials including 4328 patients. A 21% shorter
time to alleviation of all symptoms for oseltamivir versus placeb
o recipients (time ratio 0.79, 95% CI 0.74–0.85; p<0.0001). The m
edian times to alleviation were 97.5 h for oseltamivir and 122.7
h for placebo groups.Fewer lower respiratory tract complications
requiring antibiotics more than 48 h after randomisation (risk ra
tio [RR] 0.56, 95% CI 0.42–0.75; p=0.0001; 4.9% oseltamivir vs 8.
7% placebo;Fewer admittances to hospital for any cause (RR 0.37,
95% CI 0.17–0.81; p=0.013; 0.6% oseltamivir, 1.7% placebo).Lancet
2015; 385: 1729–37奥司他韦（胶囊、颗粒）尽早用药，按疗程用药，疗程5天重症患者可延长疗程39奥司他韦特殊人群的
用药老年患者治疗和预防剂量不需要调整儿童用药参见上页表格 孕产期、哺乳期妇女 孕妇
分级为C级，需评价获益风险比; 奥司他韦对哺乳期妇女是非常安全的[1] 孕产期、哺乳期妇女剂量不需要调整[2]
肾功能不全患者 肌酐清除率＞30ml/min患者无需调整剂量 10-30ml/min患者剂量不变，每日一次
＜10ml/min患者或严重肾衰竭患者不推荐使用肝功能不全患者治疗和预防剂量不需要调整[1] Toshihiro Tanaka e
t al.CMAJ.2009. 7.181(1-2). [2] MMWR. Recommendations and Report
s . 60 (1):1-25. January 21,2011扎那米韦1999年美国批准用于7岁以上人群的甲型和乙型型流感治疗以
及5岁以上人群的预防性抗流感病毒治疗。吸入喷雾剂，可诱导支气管痉挛，不推荐用于有潜在肺疾病患者，乳糖过敏者亦不可应用。用法：成人及
7岁以上儿童，10mg,bid。不良反应：腹泻、恶心、呕吐、头痛、头晕、咳嗽等，还可引起过敏反应，神经精神症状。帕拉米韦轻症患者1
d；重症患者1-5d，剂量可加倍。41 中医治疗： 主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。舌脉：舌质红，苔薄或薄
腻，脉浮数。 治法：疏风解表，清热解毒。 常用中成药：疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、银翘解毒类等。 儿童可选儿童抗感颗粒等
。 主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。 舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。 治法：清热解毒，宣肺止咳。 常用中
成药：清热解毒、宣肺止咳类，如银黄类制剂、莲花清热类制剂等儿童可选小儿咳喘灵颗粒（口服液）、羚羊角粉冲服等重症病例的治疗治疗原则：
积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。合
并休克时给予相应抗休克治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。43123流感的概述流感
的诊断流感的治疗4流感的预防目 录 疫苗：预防流感的第一道防线 抗病毒药物：疫苗的有效辅助措施AB流感预防[1]流行性感冒抗病毒
药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90.预防流感有效率:70~90%c医院感染控制执行“
标准预防”原则。流感疫苗预防的注意事项流感疫苗的接种时机：通常接种疫苗2-4周后，可产生保护水平的抗体，6-8月抗体滴度开始衰减。
建议根据各地流感高峰合理安排流感疫苗接种的注意事项： 1）现有疫苗不可直接给6月龄以下儿童接种预防流感； 2）接种后应留观0.5h后离开。回家注意观察接种后反应； 3）对鸡蛋或对疫苗任一成分过敏的人群不能接种疫苗； 4）患伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病者，建议症状消退后再接种；461、流感传染性强，重症高危人群感染流感后容易出现并发症。2、发病48h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。2、重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病 48h 内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。如果发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。3、无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。3、重症病例采取多学科综合救治措施。4、医院感染控制执行“标准预防”原则。小 结