中智北京公司【员工生育】报销申请单
申请人基本信息
姓名
身份证号码
手机号码
电子邮箱
您的补充医疗是否由我司提供？
□ 是[需准确填写下方账户信息，用于我司支付补充医疗报销款使用]
□ 否[无需填写账户信息，如在其他机构参保请自行留存单据复印件]
开户银行
开户城市
银行账号
敬请须知：
1.您在装订票据时按就诊日期排序，将发票、费用明细、药费处方、病历逐一对应，
请勿使用胶水粘贴
；
2.单据问题我们将通过微信、短信、邮件形式通知，请扫码关注“中智北京”微信公众号，
实时查询报销进度
；
3.因缺少材料或不符合报销规定需要将问题单据退回时，
邮寄费用需由您自行承担
；
4.
单据递交医保中心后将不再返还
，如您在其他机构参保补充医疗请务必自行留存单据复印件；
5.
报销所需材料查阅路径：www.ciicbj.com → 员工服务 → 健康服务篇 → 员工报销指南；
6.
生育险报销款由医保中心直接支付到您在医保中心登记的银行账户中
，请登陆以下网址查询，若无账号信息，请您拨打400-068-3920转人工关联绑定。
http://fuwu.rsj.beijing.gov.cn/csibiz/indinfo/login.jsp
费用信息
[发票总金额按票面总金额累计]
费用发生期间
[例：2021.3.15至2022.1.10]
发票总金额
发票张数
备注
至
元
张
声明与授权：
本人同意并授权中国国际技术智力合作集团有限公司、中智（北京）经济技术合作有限公司、中智项目外包服务有限公司、中智（北京）人力资源外包服务有限公司，以及前述主体的关联公司、委托合作机构（以下称被授权人）向我提供的健康福利服务，将由已获得中国银行保险监督管理委员会经营保险业务许可的公司以及具备相关医疗服务资质的公司提供，被授权人作为保险投保人为本人利益与保险公司、保险经纪公司订立保险服务协议、办理投保手续等相关事宜。本人接受并认可被授权人作为投保人与保险公司、保险经纪公司确定的相关保险服务内容。
本人明确知晓《中华人民共和国个人信息保护法》的相关规定和标准，虽然被授权人并不作为实际服务的提供者，但因被授权人作为个保法下的信息处理者，为了本人能够正常的接收相关服务，我有必要向被授权人提供服务所必须的相关信息，以便被授权人将个人信息传递至服务提供者。我本人明确知悉，被授权人通过由已获得中国银行保险监督管理委员会经营保险业务许可的公司以及具备相关医疗服务资质的公司为我提供的健康福利保障服务，其选择的保险经纪、保险服务方为个人信息处理者。本人已经明确知悉被授权人约定委托的保险服务方，以及处理本人个人信息的目的、期限、处理方式、所需涉及的个人信息种类、保护措施以及我与保险服务方的权利和义务。被授权人向我提供的相关产品、服务，如须以我提供一般个人信息为前提的，我同意并接受被授权人在法律的范围内以及本授权函涉及的服务范围内合理的处理我的个人信息，即已知悉贵司将在包括但不限于与保险业务相关的投保手续办理、商业保险理赔申请、医疗报销业务中处理我的个人信息；如本人提供的信息涉及敏感个人信息的，为了是商业保障服务能够顺利进行，我同意并接受被授权人在法律的范围内以及本授权函涉及的服务范围内合理的处理我的敏感个人信息。本人知悉并确认，是否签署本声明属于我本人的权利，如果本人不提供服务涉及的必要个人信息的，将无法接收相关服务。
上述各项填报及所提供材料准确、真实，如有不实，本人愿意承担一切责任，如此表委托他人代填，责任由本人承担。
申请人签字（必填）：
申请日期：
年
月 日
以下内容由中智公司填写
确认金额：
发票张数：
单据来源：□ 快递 □ 客服 □ 员服 □ 窗口
单据拆分明细
拆单类型
拆单金额
验收人：
验收日期：
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