中医住院病案首页质控考核细则（2017年版） 一、病案信息完整性（100分） 项目与分值 必填项 条件必填项 分值 基本信息（18.5分）
个人信息（15.5分） 医疗机构 是 0.5 组织机构代码 是 0.5 医疗付费方式 是 0.5 住院次数 是（多次出入院病案号唯
一） 0.5 病案号 是 1 姓名 是 1 性别 是 1 出生日期 是 1 年龄 是（≥1岁） 0.5 月龄 是（＜1岁） 国籍
是 0.5 新生儿出生体重 是（出生〈28天） 0.5 新生儿入院体重 是（出生〈28天） 出生地 是 0.5 籍贯 是 0.5
民族 是 0.5 身份证件号码 是 1 职业类别代码 是 0.5 婚姻状况代码 是 0.5 现住址 是 0.5 电话号码 是 1
现住址邮编 是 0.5 户口地址 是 0.5 户口地址邮编 是 0.5 工作单位及地址 是 0.5 工作单位电话 是 0.5 工作
单位邮编 是 0.5 联系信息（3分） 联系人姓名 是 1 与患者的关系代码 是 0.5 联系人地址 是 0.5 电话号码 是 1
诊疗信息（53分） 住院情况（9.5分） 入院途径 是 1 治疗类别 是 1 入院日期时间 是 1 入院科别 是 1 入院病房
是 1 转科科别 是（有转科） 0.5 出院日期时间 是 1 出院科别 是 1 出院病房 是 1 实际住院天数 是 1 门急诊诊断
（4分） 门急诊中医诊断名称 是 1 门急诊中医诊断编码 是 1 门急诊西医诊断名称 是 1 门急诊西医诊断编码 是 1 中医诊疗
（7分） 实施临床路径 是 1 使用医疗机构中药制剂 是 1.5 中医诊疗设备 是 1.5 中医诊疗技术 是 1.5 辨证施护 是
1.5 出院诊断（14.5分） 西医诊断（3分） 疾病名称 是 1 疾病编码 是 1 入院病情 是 1 中医诊断（9分） 中医主
病名称 是 2 中医主病编码 是 2 中医主证名称 是 2 中医主证编码 是 2 入院病情 是 1 损伤中毒（1分） 外部原因 是
（主要诊断为损伤或中毒） 0.5 疾病编码 0.5 病理诊断（1.5分） 病理诊断名称 是（送病理检查） 0.5 病理诊断编码 0
.5 病理号 0.5 手术与操作（5分） 主要手术操作（5分） 手术/操作代码1 ⒈是（有手术操作） 0.5 手术/操作名称1 ⒉
有多条手术操作时正确选择主要手术操作 0.5 手术/操作日期时间 0.5 手术级别 0.5 手术者签名 0.5 Ⅰ助签名 是（手术
操作有助手） 0.5 Ⅱ助签名 0.5 手术切口愈合等级 0.5 麻醉方式 是（手术操作有麻醉） 0.5 麻醉医师签名 0.5 诊
疗信息（53分） 其他（7分） 药物过敏（1.5分） 有无药物过敏 是 1 过敏药物 是（有药物过敏） 0.5 尸检（0.5分）
死亡患者尸检 是（住院死亡） 0.5 血型输血反应（1分） ABO血型代码 是（住院输血） 0.5 RhD血型代码 0.5 离院方
式（1.5分） 离院方式 是 1 拟接受医疗机构名称 是（有明确接受医疗机构） 0.5 再住院计划（1.5分） 出院31天内再住院
标志 是 1 出院31天内再住院目的 是（有再住院计划） 0.5 颅脑损伤昏迷（1分） 入院前昏迷时间 是（颅脑损伤昏迷） 0.5
入院后昏迷时间 0.5 签名（6分） 科主任签名 是 三级医院可由病区负责医师代签 1 主任（副主任）医师签名 是 1 主治医师
签名 是 1 住院医师签名 是 1 责任护士签名 是 1 编码员签名 是 1 费用信息（28.5分） 住院费用（元）（2分） 住院
总费用（元） 是 1 自付费用 是 1 综合医疗服务类（4分） 一般医疗服务费 是 0.5 中医辩证论治费 是 1 中医辨证论治会
诊费 是 1 一般治疗操作费 是 0.5 护理费 是 0.5 其他费用 是 0.5 诊断类（2分） 病理诊断费 是 0.5 实验室
诊断费 是 0.5 影像学诊断费 是 0.5 临床诊断项目费 是 0.5 治疗类（2.5分） 非手术治疗项目费 是 0.5 临床物
理治疗费 是 0.5 手术治疗费 是 0.5 麻醉费 是 0.5 手术费 是 0.5 康复类（0.5分） 康复费 是 0.5 中医
类（中医和民族医医疗服务）（8分） 中医诊断费 是 1 费用信息（28.5分） 中医治疗费 是 2 中医外治费 是 0.5 中医骨
伤治疗费 是 0.5 针刺与灸法治疗费 是 0.5 中医推拿治疗费 是 0.5 中医肛肠治疗费 是 0.5 中医特殊治疗费 是 0
.5 中医其他治疗费 是 1 中药特殊调配加工费 是 0.5 辨证施膳费 是 0.5 西药类（1分） 西药费 是 0.5 抗菌药物
费用 是 0.5 中药类（4分） 中成药费 是 1 医疗机构中药制剂费 是 1 中草药费 是 2 血液和血液制品类（2.5分） 血
费 是 0.5 白蛋白类制品费 是 0.5 球蛋白类制品费 是 0.5 凝血因子类制品费 是 0.5 细胞因子类制品费 是 0.5
耗材类（1.5分） 检查用一次性医用材料费 是 0.5 治疗用一次性医用材料费 是 0.5 手术用一次性医用材料费 是 0.5
其他类（0.5分） 其他费 是 0.5 100 注：必填栏不能为空项，费用没有可填写内容时填写“0”，其他项无可填写内容时填写“—
”二、逻辑性校验指标 出生日期〉=入院日期 出院日期〉=入院日期 住院天数=（出院日期—入院日期），且〉=1 入院日期=〈手术日期
〈=出院日期 血费〉0时，RH非空； 出院情况=4死亡的，尸检非空且值域范围：1—2； 总费用=（1）+（2）+（3）+……+（2
6） 住院天数〉1，（1）一般医疗服务费〉0； 住院天数〉1，（3）护理费〉0； （10）手术治疗费〉0时，手术编码非空； 麻醉方
式〉0时，麻醉费〉0； 手术治疗费〉=麻醉费+手术费 治疗类别为''1或2''且住院天数〉1时，（12）中医诊断+（13）中医治疗+（
14）中医其他〉0 治疗类别为''1或2''且住院天数〉1时，（13）中医治疗+（16）中成药费+（17）中草药费〉0 住院天数〉1，
（23）检查用一次性医用材料费+（24）治疗用一次性医用材料费+（25）手术用一次性医用材料费〉0 住院天数〉1，（26）其他类〈
总费用 治疗类别为''1或2''时，疾病编码—中医主病。或治疗类别为''3''时，疾病编码—西医主要诊断 治疗类别为''1或2''时，入院病情
—中医主病。或治疗类别为''3''时，入院病情—西医主要诊断 治疗类别为''1或2''时，出院情况—中医主病。或治疗类别为''3''时，出院情况—西医主要诊断 治疗类别为''1或2''时，门（急）诊疾病编码—中医诊断。或治疗类别为''3''时，门（急）诊疾病编码—西诊诊断（入院日期—出生日期〈2天且入院途径为''9''且新生儿入院体重不为空的除外） |
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