感. 动中国基层医院感染防 控培训 项目系 列课程 之
医院感染判定标准与风险管理
国家医院感染质量管理与 控制中 心内容提要
一
医院感染概述
二
医院感染病例判定通用原则
三
医院感染风险管控
国家医院感染质量管理与 控制中 心医院感染
医院 感染是指 住院病人 在医院内 获得的
感 染，包括 在住院期 间发生的 感染和在 医院
获 得出院后 发生的感 染；但不 包括入院 前已
开 始或入院 时已处于 潜伏期的 感染。医 院工
作 人员在医 院内获得 的感染也 属于医院 感染。
国家医院感染质量管理与 控制中 心医院感染分类
1. 内源性医院感染 （endogenous nosocomial infection ）也称自身医院感染 （autogenous nosocomial infection ）：
是指在医院内由于各种原 因，病 人遭受 其本身 固有细 菌侵袭 而发生 的感染
① 寄居部位的改变
② 宿主的局部或全身免疫功 能下降
③ 菌群失调
④ 二重感染
2. 外源性感染（exogenous nosocomial infection ） 也称交 叉感染 （cross infection ）：
是指病人遭受医院内非本 人自身 存在的 各种病 原体侵 袭而发 生的感 染
国家医院感染质量管理与 控制中 心正 确判定 医院感 染的意 义
1 、治疗医院感染的前提
2 、作好医院感染监测的基本条件
3 、医院感染爆发控制的关键
国家医院感染质量管理与 控制中 心内容提要
医院感染概述
一
医院感染病例判定通用原则
二
医院感染风险管控
三
国家医院感染质量管理与 控制中 心医 院感染 病例判 定通用 原则
1 、 住院患者及医务人员在医院内获 得的 感染
判定为医院感染。
? 强调因执业而获得，主要是为了区别 尽管感
染发生在医院工作期间，但实际 获得 感染是
在医院外获得情况，后者属于社区感 染不是
医院感染。
国家医院感染质量管理与控制中心
国家医院感染质量管理与 控制中 心医 院感染 病例判 定通用 原则
2 、 符合不同部位医院感染判定标准 的感 染，
如手术部位感染，导尿管相关尿 路感染 ，血
管导管相关血流感染，呼吸机相 关肺炎 等。
? 医院感染可以发生在人体各个器官系 统，临
床表现也千变万化，对于不同部位医 院感染
的判定既 然有标准 ，可以作 为判定依 据使用。
国家医院感染质量管理与 控制中 心医 院感染 病例判 定通用 原则
3 、医院感染的判定应依据 临床表现 ，流行 病
学，影像学和实验室检查结果等 资料综 合判
断。临床表现包括患者的症状、 体征， 对感
染部位（如伤口）的直接观察， 病历资 料及
其他临床资料的记录。
国家医院感染质量管理与 控制中 心医 院感染 病例判 定通用 原则
4 、判定为医院感染时应排除非感染 性疾病 引
起相应的症状、体征、影像学改 变和实 验室
结果。
如：肺水肿、肺栓塞等非感染性 疾病X 光胸 片
也可出现肺部斑片影，应注意鉴 别。
国家医院感染质量管理与 控制中 心医 院感染 病例判 定通用 原则
5、判定为医院感染时应排除入院时 已经 存
在的感染和入院时已经处于潜伏 期的感 染。
6、判定医院感染时，应注意医院感 染可 以
在医院内出现临床表现，也可以 在出院 后出
现临床表现。
国家医院感染质量管理与 控制中 心医 院感染 病例判 定通用 原则
7、判定 为医院感 染时 宜 明 确感染的 病原体，
判定病原体时应排除污染或定植 菌。
注意：不应仅仅依据病原体检查 阴性而 排除
医院感染或仅仅依据病原体检查 阳性而 确定
医院感染。
国家医院感染质量管理与 控制中 心医 院感染 病例判 定通用 原则
8 、临床医师及医院感染防控人员应 及时判 定
医院感染病例。
? 感染诊断由临床医师作出。医院感染 判定
可以由临床医师判定，也可以由医院 感染防
控人员判 定，判定 结果仅用 于医院感 染监测。
国家医院感染质量管理与 控制中 心属于
医院感染
?1 、 无明确潜伏期的感染， 入院后48 小时后发生的感染 ， 或者有明
确证据为医院获得性感染 。
有明确潜伏期的感染， 自入院起至发病时的时间超过其平均潜
伏期后发生的感染。
有明确潜伏期的感染，主 要是指一些传染病{ 见 《 医院隔离技术规范 》}
细菌性痢疾，数小时-7 天 ，常见1-4 天
流行性感冒，数小时-4 天 ，常见1-3 天
肺结核，常见14-70 天
甲肝，15-45 天 ，常见30 天。
乙肝，30-180天， 常见70天。
国家医院感染质量管理与 控制中 心属于
医院感染
2 ．本次感染直接与上次住院有关。
? 如：住院期间获得HIV 感染，出院时处于窗口
期，出院1-2 月后检测到HIV 抗体。
? 如: 手术切口感染。
无植入物，手 术后30d 内的手术 切口感染 。
国家医院感染质量管理与 控制中 心属于
医院感染
3 ．在原有感染基础上出现的、其它部 位的新 的感
染。( 除 外脓毒血 症迁徙灶 及原有感 染的并发 症) ；
? 注意：在原有感染基础上出现其他部 位新的 感染
? 如肺炎→ 尿路感染，属新 的医院 感染。
? 注意鉴别：原有感染的并发症
? 如阑尾炎穿孔并发的腹膜 炎，属 于原有 感染的 并
发症，不属于医院感染。
国家医院感染质量管理与 控制中 心属于
医院 感染
4 ．同一感染部位在已知病原体的基础 上，14 天
后再次分离到新的病原体，并且排除 污染、 定
植或混合感染者。
? 注意：14 天时间点 。
? 14 天后，符合判定 依据， 可以判 定为医 院感染 。
? 14 天内，即使同一 感染部 位 有不 同病原 体检出 也不应 认为是 新的
感染。
? 微生物标本及时采集是关 键前提
国家医院感染质量管理与 控制中 心属于
医院感染
? 5 ．新生儿经产道获得的感染。
? 注意：宫内感染与新生儿 医院感 染鉴别 ：
宫内感染 医院感染
一般反应差 一般反应好
口鼻腔分泌物涂片脓球（+ ） 涂片脓球（- ）
出生后48h 内出 现症状 出生48h 以后出 现临床 症状
国家医院感染质量管理与 控制中 心属于
医院感染
?6 、符合不同部位医院感染判定标准的感 染。
?7 、医务人员在医院工作期间获得的感染 。
国家医院感染质量管理与 控制中 心医院感染诊断病例举例
? 病人在入院48小 时后 发生 的上呼 吸道感 染（如 普通感 冒、急 性
咽炎、急性喉炎、急性咽 扁桃体 炎）、 急性气 管- 支气管 炎、肺
部感染（ 如吸 入性肺炎 、坠 积性肺炎 、呼 吸机相关 性肺 炎）等；
? 病人在住院期间发生的感 染性腹 泻（如 诺如病 毒）；
? 病人手术后发生的手术部 位感染 ；
? 病人因留置导尿管引发的 泌尿道 感染；
? 病人因血管内置管引起的 血管内 导管相 关血流 感染；
? 抗菌药物应用引发的艰难 梭菌感 染（抗 菌药物 相关性 腹泻、 抗
菌药物相关性肠炎、伪膜 性肠炎 ）
? 因在医院输血造成的经血 传播病 原体的 感染
? 医务人员因职业暴露发生 的感染
国家医院感染质量管理与 控制中 心不 属于
医院感染
1 、 入院时已经存在感染的自然扩散 （除 非
病原体或临床表现强烈提示发生 了新的 感
染）。
如: 阑尾炎穿孔并发的腹膜炎。
如：肺部感染所致脓胸。
如：败血症在远隔器官或组织形成 的迁徙 病
灶，如 肝、肾、 盆腔等部 位出现的 继发脓肿 。
国家医院感染质量管理与 控制中 心不 属于
医院感染
2 、 新生儿经胎盘获得的感染（如单 纯疱 疹
病毒、风 疹病毒、 巨细胞病 毒、梅毒 螺旋体、
弓形虫等感染）并在出生后48h 内 出现临 床
表现等证据。
国家医院感染质量管理与 控制中 心不 属于
医院感染
3 、潜伏感染的激活，如由于机体免 疫功能 降
低所致潜伏感染病原体激活所致 的水痘- 带
状疱疹感染、单纯疱疹病毒感染 、结核 等。
注意：与原先的概念不同！因为 不是在 医院
获得，只 是在医院 发生的， 不应判定 为院感。
国家医院感染质量管理与 控制中 心不 属于
医院感染
4 、 定植。
?定植：微生物在人体体内一定环 境或解 剖
位置落脚或存活但并不引起疾病 的状态 。
如：皮肤粘膜开放性伤口涂片或 培养有 细菌
但无炎症表现，不属于医院感染 。
国家医院感染质量管理与 控制中 心不 属于
医院感染
5 、 非感染性炎症，如机械损伤、物 理、 化
学因子和免疫异常所致炎症。
如皮肤烫伤，具有红肿热痛表现 ，但不 是感
染性炎症，不属于医院感染。
国家医院感染质量管理与 控制中 心小 结：医 院感染 判定流 程
一、确定是否感染：
感染部位诊断、病原学诊断。
二、确定是否医院感染：
1 、入院至发病的时间、潜伏期。
2 、临床表现 。
3 、病原体培养、特异性抗体、影像学 。
4 、与医院环境、物表、医用设施检出 病菌的
同源性。
国家医院感染质量管理与 控制中 心小结2 ： 医院感 染判定 注意事 项
1 、区别感染与非感染
2 、区别社区感染与医院感染
3 、区别感染与定植
4 、区别感染与污染
5 、正确送检标本
国家医院感染质量管理与控制中心
国家医院感染质量管理与 控制中 心内容提要
医院感染概述
一
医院感染病例判定通用原则
二
三 医院感染风险管控
国家医院感染质量管理与 控制中 心医院感染风险管控
国家医院感染质量管理与 控制中 心风险就是发生不幸事件的概率。
风险是指某一特定危险情况发生的可 能性和 后果
的组合。
国家医院感染质量管理与控制中心
国家医院感染质量管理与 控制中 心M. Millar. Infection control risk. J Hospital Infect
国家医院感染质量管理与 控制中 心风险评估: 在识别潜在危害后，对其危害 发生的 概率
和严重程度的估计过程。
国家医院感染质量管理与控制中心
国家医院感染质量管理与 控制中 心风险评估
发现、列举和描述风险要素
风险识别
哪些因素需关注？
风
险
增进对风险要素的理解
风险分析
评
， 哪些因素最重要？
估
风险评价 行动决策， 能不能行？
国家医院感染质量管理与 控制中 心？
? 特定环境中，对风险因素 识别后 所采取 应
对措施的落实情况和效果 评价。
? 风险评估+控制措施=风险管 理
国家医院感染质量管理与控制中心
国家医院感染质量管理与 控制中 心风险评估在医院感染管理中的应用
风险评估+ 控制措施= 风险管理
国家医院感染质量管理与 控制中 心风险评估的核心流程
国家医院感染质量管理与 控制中 心1、风险识别
根据本医疗机构自身特点 进行风 险识别
? 医院类型
? 服务人群
? 诊疗项目
? 医院环境
? 技术水平
? 监测数据
?…..
国家医院感染质量管理与 控制中 心2、设立目标
根据风险识别结果设立工作目标
? 减少无防护的病原体暴露
? 减少诊疗操作相关交叉感染
? 减少器械相关医院感染
? 降低特定医院感染发生率
?…..
国家医院感染质量管理与 控制中 心3、风险评估小组成立
根据风险实别结果和工作目标，组建本院或本病区风险评估小组。
? 以相关科室医务人员为主要成员
? 医院感染管理科为指导
? 医务科协调护理、药剂、后勤保洁、供应室等相关科室共同参与
国家医院感染质量管理与 控制中 心4、干预措施的执行
根据风险评估小组确立的工作目标和干预措施开展风
险管理工作。
? 有效的干预措施
? 循证依据
? 有一定的可行性
? 强有力的执行力
国家医院感染质量管理与 控制中 心5 、效果评价及过程的通报
针对特定的风险管理目标，确立干预 措施后 并
落实，对干预措施的效果及相关工作 内容向 全
院通报。
? 干预措施是否有效？
? 是否出现新的问题？
? 相关医务人员对特定事件的了解和关 注。
国家医院感染质量管理与 控制中 心风险评估核心步骤小结
风险识别
仔细考虑医院所有的风险 因素，
地理环境，服务人群、监 测数据
目标包括职业防护，诊疗 过程
设立目标
中所涉及的感染防控
风
险
评
风评团队
风评团队涉及医院方方面 面
估
制定干预措施并执行
措施执行
效果评价及 向医院通报评估结果和工 作目标 以
过程的通报 及干预措施和效果评价
国家医院感染质量管理与 控制中 心ICU医院感染风 险评估 和管理
实例
国家医院感染质量管理与 控制中 心ICU 医院感染风险评估
1
２
效果评价
３
国家医院感染质量管理与 控制中 心ICU 医院感染风险评估团队组建
指
导
员
队 长
国家医院感染质量管理与 控制中 心ICU 医院感染风险评估及管理
对提出的风险因素大家畅 所欲言 ，使
风险识别
每一位成员对这些风险因 素有一 个全
面的认识。
风
险
风险分析
评
估
头脑风暴+循证医学
风险评价
国家医院感染质量管理与 控制中 心风险=严 重性×可能 性
ICU 医院感染风险评估表
风险评估
风险
编号 风险因素 发生可能性 后果的严重性 风险区域划分
得分
1 环境因素：基本卫生、空气质量等 7.5 8.2 61.5 MR
2 手卫生：手卫生依从性不高； 9.8 9.6 94.08 HR
3 人员因素：家属陪护过多； 6.5 3.9 25.35 LR
4 侵袭性诊疗因素：VAP 、CRBSI 、CBUTI 9.7 9.7 94.09 HR
5 多重耐药菌感染因素 9.5 7.9 75.05 HR
39.05
6 抗生素使用 7.1 5.5 LR
病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院时间长，年龄，础
7 8.7 7.4 64.38 MR
疾病多
8 医疗器械的消毒灭菌 4.2 8.8 36.96 LR
9 临床操作不规范。 3.9 7.2 28.08 LR
10 废弃物处理不规范。 3.2 2.1 6.72 LR
对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离的隔离力度不
13 8.1 7.5 60.75 MR
够。
14 医务人员自我防护 6.7 6.3 42.21 LR
15 缺乏有效的监测手段和技术。 7.4 5.9 43.66 LR
16 ICU 建筑不合理，布局不当。 6.7 2.3 15.41 LR
17 科室控制医院感染风险的执行力差。 2.8 6.5 18.2 LR
6.21
18 未定期培训学习控制医院感染的相关知识。 2.7 2.3 LR
HR: 高风险＞75分；MR ：中等风险50~75分；LR：低风险＜50分
国家医院感染质量管理与 控制中 心循证依据
对策方案
进行手卫生培训，科室新人及实习生重点培训
建立监督手卫生落实情况的机制，每周进行反馈给予奖罚
加强手卫生重要性的宣传
加强速干手消毒剂的认识及了解
物品( 干手纸，洗手液，速干手，护手霜) 准备充足，定点放置
粘贴宣传画并建立温馨提示牌
降低对薄膜手套的依赖性，降低使用率
增加护理人员，合理分配工作量
加强清醒病人及家属手卫生的宣教
创造良好氛围，树立榜样作用
根据监督情况进行奖惩
速干手使用前注明开瓶日期
培训六步洗手法
速干手消毒使用时间符合要求 （大于1 分钟）
养成良好的洗手及手消毒习惯
进行无菌操作培训，加强工作人员无菌观念培训
增强责任心
增加速干手消毒剂的数量
相互监督，提高手卫生依从性
定期进行手卫生知识竞赛
国家医院感染质量管理与 控制中 心对策方案的选择标准（评分）
是否基于本院实际情况？
可行性
是否有循证依据？
对
策
成本是否可控？
经济性
方
案
效益性 是否能达到预期效果？
国家医院感染质量管理与 控制中 心手卫生因素解决方案---- 结合本科室具体情况
编号 对策方案 可行性 经济性 效益性 总分 选定
1 进行手卫生培训，科室新人及实习生重点培训 50 44 44 138
2 建立监督手卫生落实情况的机制，每周进行反馈给予奖罚 46 34 44 124
3 加强手卫生重要性的宣传 34 30 18 82
4 加强速干手消毒剂的认识及了解 30 30 18 78
物品( 干 手纸， 洗手液 ， 速干手， 护手霜) 准备充足， 定点放
5 50 34 44 128
置
6 粘贴宣传画并建立温馨提示牌 50 36 36 122
7 降低对薄膜手套的依赖性，降低使用率 34 42 32 108
8 增加护理人员，合理分配工作量 46 34 46 126
9 加强清醒病人及家属手卫生的宣教 20 32 26 78
10 创造良好氛围，树立榜样作用 26 28 24 78
11 根据监督情况进行奖惩 30 32 28 90
12 速干手使用前注明开瓶日期 36 26 16 78
13 培训六步洗手法 26 22 20 68
14 速干手消毒使用时间符合要求 （大于1 分钟） 32 32 30 94
15 养成良好的洗手及手消毒习惯 42 30 30 102
16 进行无菌操作培训，加强工作人员无菌观念培训 40 30 28 98
17 增强责任心 30 30 34 94
18 增加速干手消毒剂的数量 36 22 20 78
19 32 30 30 92
相互监督，提高手卫生依从性
20 定期进行手卫生知识竞赛 20 28 26 74
国家医院感染质量管理与 控制中 心对于手卫生依从性低的风险应对措施
进行手卫生培训，科室新人及实习生 重点培 训
1
建立监督手卫生落实情况 的机制 ，每周 进行反 馈给予 奖罚
2
物品(干手纸，洗手液，速干手，护手 霜)准备充 足
5
粘贴宣传画并建立温馨提示牌
6
增加护理人员，合理分配工作量
8
国家医院感染质量管理与 控制中 心同期监测值进行比较
ICU 医院感染风险管理
；也可设定目标值
国家医院感染质量管理与 控制中 心ＩＣＵ医院感染风险管理
? 在完成整个风险评估和管 理后， 对于控 制措施 的效果 评价非 常
重要。
? 定期重新进行风险评估， 划分风 险区域 既可以 评估风 险管理 的
效果也可以发现新出现的 高风险 因素予 以解决 。
? ICU 参与整个风险 评估
? 提高护士文献阅读能力和 科研能 力
国家医院感染质量管理与 控制中 心总结
? 1 、风险评估是医院感染管理工作的基础 ，医院 需组建 风险评 估小
组，立足本院实际情况开展，需要多 学科协 作参与 。
? 2 、对于某一事件的风险分析是风险评估 的核心 ，客观 且有循 证依
据；
? 3 、对于风险因素的管理即应对措施的分 析评价 及落实 是风险 管理
的核心，措施有循证依据且符合本院 或本科 室的实 际情况 ；
? 4 、风险在变化，适时重新评估；
? 5 、感控科提供技术指导。
国家医院感染质量管理与 控制中 心国家医院感染质量管理与 控制中 心 |
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