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656中国中西医结合杂志 2021 年 6 月第 41 卷第 6 期 CJITWM，June 2021，Vol. 41，No. 6
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糖尿病周围神经病变整合诊治进展
梁晓春
作者单位：北京协和医院中医科（北京 100730）
Tel： 010-69155332， E-mail： xcliang@vip.sina.com
DOI： 10. 7661/j. cjim. 20210510.076
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专题笔谈
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2020 年发表在 BMJ 的
中国流行病学资料显示，目
前中国成人糖尿病的患病率
已高达 12.8%
[1]
。而伴随而
来的糖尿病慢性并发症严重
影响国民的健康。其中糖尿
病周围神经病变 （diabetic
peripheral neuropathy，
DPN） 是常见的糖尿病慢性
并发症之一，临床以远端对
称性多发性感觉运动神经病
变最为常见，其病理特点为
大、小神经纤维的进行性神经缺失，其中又以小纤维
神经损伤为最多见
[2]
。本病大多起病隐匿，早期多无
明显症状，而当出现严重临床症状时，神经损害常常
难以逆转，甚至会引起糖尿病足等严重并发症
[3]
。因
此早期发现 DPN 患者的神经功能紊乱并及时进行干
预至关重要。
1 DPN 诊断方法的互补
由于 DPN 累及的神经纤维类型不同， 因此临床
表现各异。以往神经电生理检查（ neural electrophy-
siological test， NET） 被作为诊断的金标准，能够
区分轴突和脱髓鞘的病理改变，并对神经肌肉系统
的电生理变化进行客观测量
[4]
。在 DPN 患者 NET
的临床应用中又以神经传导速度（ nerve conduction
velocity，NCV） 测定最为重要，但此项检查主要检
测有髓鞘大神经纤维的功能，对小神经纤维及无髓
鞘神经纤维的病变不够敏感。而诊断小纤维受累的
金标准为皮肤活检定量表皮内神经纤维密度 （ intra-
epidermal nerve ?bre density， IENFD） ， 但皮肤
或神经活检均为有创性检查，不易被患者接受。近
年来 DPN 非侵入性的检测技术不断出现，为临床早
期诊断 DPN 及评估疗效提供了多种可选择的方法。
1.1 定量感觉检查 定量感觉检查（ quantitative
sensory test， QST） 是通过定量进行某种感觉刺激
来测定神经感觉阈值，从而推断神经感觉功能是否
存在异常的一种检查方法。与 NCV 不同的是，主要
针对小神经纤维，但其存在主观性较强，易受环境
及情绪影响
[5]
，且在检查过程中需要患者配合，如
果患者认知功能受损或者告知结果虚假，则可能出
现假阴性或假阳性结果。
1.2 高频超声检查 高频超声具有短波长的特
点，因此高频超声可以较清晰显示周围神经的走行及
形态，同时具有较高空间分辨率，对 DPN 的形态学
研究方面具有重要的价值
[6]
。但超声对于神经回声的
强弱及横断面积等检测，会受到神经周围结构的影响
以及根据所测平面不同而产生差异，因此，欲用超声
准确识别周围神经病变，要求医师具备高水平的操作
技能
[7]
。
1.3 角膜共聚焦显微镜 角膜共聚焦显微镜 （
corneal confocal microscopy， CCM） 可以观察并
定量分析角膜神经组织结构和形态改变。角膜神经
纤维包含 Aδ 纤维和无髓 C 类纤维，在 DPN 患者
中两种类型纤维均可受损，角膜神经纤维的改变与
DPN 病情相关，因此可以通过观察角膜神经纤维来
评估 DPN
[8]
。研究发现，糖尿病自主神经疾病患者
角膜神经纤维密度、长度及角膜神经分支密度均有
明显的减低，且角膜神经纤维参数对于诊断糖尿病
神经疾病有较高的灵敏性和特异性，得出 CCM 可
以用来诊断亚临床及显性糖尿病神经疾病的结论
[9]
。
1.4 皮肤交感反应 皮肤交感反应 （ sympathetic
skin response， SSR） 用来反映交感神经节后纤维的
功能状态，多用来评估交感神经小纤维的损害情况，
可用于 NCV 的补充诊断。 SSR 的灵敏性较 NCV
高，且能比 NCV 更早地发现周围神经损伤
[10]
，因
此 SSR 技术作为一种诊断早期 DPN 的方法。
1.5 DPN 的评分系统 如密歇根糖尿病神
经病变评分（ Michigan Diabetic Neuropathy
Score， MDNS）、多伦多临床评分系统（ Toronto
clinical scoring system， TCSS） 、神经症状 / 神
梁晓春教授
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经缺陷评分等。这些评分方法通过观察患者足部外
观、询问患者下肢感觉变化以及对外界刺激的反应
来进行疾病的评估，具有操作简单、快速，检查时
患者无任何痛苦的优点，适用于 DPN 初步筛查及
流行病学调查，但评分法相较于其他方法，对诊断
DPN 的灵敏度和特异度均较低
[8]
。以上检查方法
和技术各有利弊，不同的检测方法所获得的诊断结
果缺乏一致性。
2 DPN 综合治疗的优势
DPN 的发病机制复杂，多数学者认为是长期高
血糖、相关代谢紊乱、微血管病变以及自身免疫损
伤等多方面共同作用的结果
[11]
。单纯的降糖、减脂
等措施都不可能完全逆转或预防其发生和发展。针对
DPN 单一发病机制干预，无法达到预期的临床效果。
近年来许多研究者采用针对不同发病机制的西药联
用、中西药结合及中药复方进行治疗。
2.1 两种西药联合治疗
高血糖引发的代谢紊乱及神经血供障碍是导致
DPN 的发病机制之一，倪菁等
[12]
报道在使用阿卡
波糖降糖药物的基础上加用尼莫地平能够明显改善
DPN 患者神经传导速度，降低炎症水平，提高神经
营养因子水平，缓解组织缺氧的状态，减轻缺氧对神
经系统的损害。α - 硫辛酸是一种强抗氧化剂，其具
有抑制脂质过氧化、增加神经 Na
+
-K
+
-ATP 酶活性、
抗炎及保护血管内皮功能等作用，甲钴胺具有良好的
营养神经作用。李林等
[13]
采用 α - 硫辛酸和甲钴胺
两者联用，发现在改善 DPN 患者临床症状及抗氧化
应激等方面，明显优于单用甲钴胺。α - 硫辛酸联合
高压氧治疗 DNP 患者，可以增加 DNP 患者周围微
小神经的供氧，增强有氧代谢，减少酸性代谢产物形
成
[14]
。静脉输注硫辛酸联合怡开口服可以改善 DPN
患者临床症状，减轻氧化应激、改善微炎症状态，起
到较好的协同效果
[15]
。李惠贤等
[16]
报道用前列地
尔联合依帕司他治疗 DPN 患者，在改善患者神经病
变症状的同时，能够增快神经传导速度。取其前列地
尔扩张血管，抑制血小板聚集，改善神经血供，合用
依帕司他抑制醛糖还原酶活性，阻断葡萄糖转化为山
梨醇的途径 , 避免山梨醇的蓄积。还有报道依帕司他
联合甲钴胺能提高 DPN 患者神经传导速度，可能与
抗氧化应激相关
[17]
。
2.2 中西药合用治疗
中西药合用，优势互补，已成为临床治疗疾病的
模式之一。刘杰等
[18]
报道 62 例气阴两虚兼痰瘀阻
络型的 DPN 患者，对照组 31 例，予甲钴胺片口服，
500μg/ 次，每日 3 次 ； 试验组 31 例，在此治疗基
础上予芪桂合剂口服，200 mL/ 次，每日 2 次，另外
配合芪桂活血洗剂每晚泡脚外洗。治疗 3 个月后，试
验组中医证候积分及 TCSS 总有效率明显高于对照
组，神经传导速度明显提高，较单纯应用甲钴胺作用
更为显著。崔志等
[19]
将 80 例 DPN 患者随机分为对
照组与观察组各 40 例。对照组予尼莫地平治疗，观
察组在对照组基础上予芪明颗粒治疗，结果表明芪明
颗粒联合尼莫地平治疗 DPN 患者，有良好的治疗效
果，说明中西医结合治疗能够有效改善患者的神经功
能并促进康复。西洛他唑能够抑制血小板磷酸二酯酶
活性，提高血管内皮胞浆中环磷酸腺苷水平，发挥扩
张外周血管、抑制血小板积聚、改善神经血液灌注
作用
[20]
。贾琳等
[21]
采用丹参川芎嗪注射液联合西
洛他唑治疗糖尿病神经病变气虚血瘀型患者。 110 例
DPN 气虚血瘀型患者随机分为两组，各 55 例。两组
均常规基础控制加西洛他唑治疗，试验组西洛他唑加
丹参川芎嗪注射液。治疗后两组桡神经、桡神经纵径
和横径均较治疗前减小，两组腓总神经、正中神经感
觉与运动传导速度均明显提高，试验组优于单用西洛
他唑。同时铁蛋白、超氧化物歧化酶、总抗氧化能
力水平均有改善，认为丹参川芎嗪注射液联合西洛
他唑治疗 DPN 变可提高疗效。赵志祥等
[22]
报道硫
辛酸联合中药归龙汤治疗 DPN 患者，结果表明能够
减轻患者临床症状，抑制氧化应激反应，改善神经
营养状态。宫维峰等
[23]
报道木丹颗粒联合羟苯磺
酸钙治疗 DPN 可提高患者腓总神经传导速度，改
善临床症状，减轻炎性反应。还有临床研究报道大
黄蛰虫汤、桃红四物汤联合甲钴胺及补阳还伍汤联
合硫辛酸治疗 DPN 患者，均优于单用甲钴胺或硫
辛酸
[24-26]
。
2.3 中药复方治疗
一个理想的药物应该是作用于与其发病机制相
关的多靶点的制剂，这正是中药复方综合作用的优势
所在。中药筋脉通（由菟丝子、女贞子、元胡、水
蛭、桂枝、细辛等组成）具有补肾活血温经的作用 ,
临床用于治疗 DPN
[27, 28]
。其机制与抗氧化应激、抗
炎、抗雪旺氏细胞凋亡、促神经营养因子分泌、调节
髓鞘再生相关信号通路、促使周围神经修复再生、调
节相关肠道菌群和增加血清神经素 1 水平来发挥神经
保护作用有关
[29-31]
。复方糖络宁（由生黄芪、山茱
萸、川续断、狗脊、丹参组成）具有益气养阴、滋补
肝肾、活血通络的作用。能够改善 DPN 患者的肢体
麻木、疼痛、痉挛、踝反射减弱等神经系统症状 , 增
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快神经传导速度
[32]
。实验研究证实该药具有降低糖
尿病大鼠血清及坐骨神经丙二醛含量与提高超氧化物
歧化酶活性的作用。可抗高糖环境引起的雪旺细胞损
伤
[33]
。复方芎芍胶囊（由川芎、赤芍、黄精、地骨
皮、海藻、水飞蓟、桑枝、防风、 桂枝、黄芪、川牛膝、
瓦松等中药组成），具有养阴生津、除虚热、活血化
瘀、除湿开痹、解毒的功效。临床治疗 DPN 疗效良
好，可显著降低患者的全血高切黏度，改善其正中神
经和腓总神经传导速度、潜伏期及振幅，其效果与依
帕司他联合贝前列素钠相当，且优于呋喃硫胺联合甲
钴胺以及依帕司他单药治疗，主要通过抑制机体氧化
应激、控制血糖和抗炎等作用而取效
[34, 35]
。李志宏
等
[36]
临床观察当归四逆汤加减治疗血虚寒凝型 DPN
患者，治疗后 TCSS 评分及中医症状积分明显下降，
神经传导速度明显提高。
3 评价与展望
DPN 的定义是排除其他原因以后，在糖尿病患
者中存在的因周围神经功能障碍而引起的症状和体
征，至少有两项症状或者检查异常（症状、体征、神
经传导速度异常、定量感觉试验测定异常或半定量的
其他试验）。综上， DPN 的诊断依赖多种检测方法的
整合。在临床工作中联合常规查体的踝反射、针刺痛
觉、振动觉、压力觉、温度觉 5 项检查来筛查 DPN。
MDNS 和 TCSS 评分可对 DPN 的程度进行评估，
SSR、QST 及 CCM 等诊断方法提高了早期 DPN 的
诊断效率，弥补了 NCV 检查的不足。高频超声、磁
共振神经成像等技术等使得神经结构可视化。尽管检
测方法与技术不断更新，但对 DPN 早期诊断仍未形
成统一的标准。如何在糖尿病患者中早期发现，早期
干预，减轻经济负担，改善生活质量，规避下肢溃疡、
截肢等不良结局的发生，仍是今后研究的重点。在临
床治疗方面，针对相关多种发病机制的综合治疗已成
为治疗 DPN 的总趋势，中西药合用治疗也显示了良
好的前景。尽管其科研设计还存在很多的问题，如：
随机方法不明确，疗程中存在干扰或沾染的现象，且
样本量少，观察时间短，以及中西药之间的相互作用，
中药复方中的中药有效成分等尚缺乏研究。但还是可
以初步说明单一治疗劣于综合治疗，中西药合用优于
单纯西药治疗。
参? 考? 文? 献
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（收稿： 2021-04-12 在线： 2021-06-03）
责任编辑：汤 静
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