等级医院评审路径分享（6个条款）
条款内容 检查科室 检 查 清 单 医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。 党办、院办、 2-3个部门或科室 一 、文件查阅：
1.查看医院中长期规划的功能、任务和定位是否符合本区域卫生发展规划，规划内容是否包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。
2.查看医院宗旨、愿景与目标及功能任务是否符合本区域卫生发展规划。
3.查看医院中长期规划和院科两级年度计划，是否脱节。
4.查看医院中长期规划总结和年度总结，是否和规划、计划脱节。
5.查看职代会决议。
二、记录查看：
1.全院各部门和职工共同讨论参与制定医院宗旨、愿景与目标及功能任务情况。
2.医院的中长期规划以及年度计划征求职工意见，由各部门参与共同制定相关资料。
3.医院中长期规划与年度计划培训相关资料。
三、员工访谈：
现场抽问1-3名员工，是否知晓医院宗旨、愿景与目标及功能任务等相关内容。
现场检查：
1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务，向患者、社会宣传情况。
2.抽查2-3个部门或科室年度计划、总结（计划完整性和执行落实情况）。 （三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力 医务科、人力资源科、急诊科、ICU 一 、文件查阅：
1.医院医疗机构执业许可证。
2.查看急诊科、ICU等特定人员专业技术职称证书。
3.查看急诊科（室）独立设置文件。
4.查看医院拥有的市、县级及以上临床重点专（学）科、质控中心文件。
二、记录查看：
1.急诊科（室）人员名单及设施设备清单，急救设备检查维护记录。
2.ICU床位数、人员名单及设施设备清单，急救设备检查维护记录。
3.临床已开展的诊疗科目（含一、二级诊疗科目）的清单是否与医疗机构执业许可证一致、临床科室主任职称及工作年限一览表。
4.医技科室的设置、开展的检查检验项目清单、科主任职称情况。
三、员工访谈：
1.检验、医学影像（X线摄影、CT、超声）、血库和药房排班情况，是否提供24小时服务？ 2.急诊常规检验检查项目从检查开始到出具报告时间是多久？
四、现场检查：
急诊科、ICU急救设备器材是否齐全、完好、处于备用状态，定点放置，符合规定数量。 (十三)各业务科室成立本科室医疗质量管理工 作小组，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求 。
1.临床科室
2.医技科室 一、文件查阅：
查看科室提供的相关文件：包括科室质量与安全小组名单、科室质量与安全小组职责，医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南。
二、记录查看：
1.查看科室(临床、医技各1)提供科室定期进行质量与安全检查记录、会议记录、整改方案、总结报告。
2.查看科室(临床、医技各1)对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育资料。
3.查看科室(临床、医技各1)对本科室质量与安全指标收集、分析和改进资料（质量管理方法与工具应用）。
4.查看科室(2个临床科室)提供的医疗安全事件报告登记。
5.查看职能部门反馈的科室质量与安全问题的改进记录。
三、员工访谈：
1.访谈科室主任(临床、医技各1)作为科室质量与安全管理第一责任人的履职情况。
2.访谈科室医生(临床、医技各1)对科室质量与安全管理工作的知晓情况。
四、现场检查：
现场查看医务人员是否依据相关的法律、法规及规定开展临床工作。 (一百零五) 依据《护士 条例》等相关法律、法 规和规定，规范护理工 作，落实优质护理服务。实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务 。
1.护理部
2.相关职能部门
3.临床科室 一、文件查阅：
1.查看护理部优质护理工作方案，了解方案中有无保障优质护理的制度、措施和激励机制以及多部门的联动情况。
2.查看护理部与临床科室优质护理工作计划。
二、记录查看：
1.查看依据优质护理工作计划所开展工作的支撑材料。
2.查看排班表，了解护士的分工是否体现责任制整体护理的分工模式，了解护理排班是否体现护理人员分管患者护理级别符合其能级水平。
三、员工访谈：
1.访谈护理部主任或护士长或护理人员，后勤部门和辅助科室是否依据标准全面保障临床一线护理工作?是否实行物品下收下送？药品单剂量摆放？药品下送？设备下修？等。
2.访谈分管院领导或后勤部门和辅助科室如何保障临床一线护理工作?
3.访谈责任护士对患者的评估情况及分值。
四、现场检查：
1.查看2个病区，护理人员分管患者护理级别是否符合其能级水平。
2.查看2个病区，查看药品、物品、设备维修、信息系统的支持和保障情况。
五、患者访谈
访谈1-3名患者，了解为患者提供心理护理、健康指导和出院指导的落实情况及效果。
六、病历检查：
1.查阅病历1-3份，了解护理评估的落实及记录情况。
2.查阅病历1-3份，有无为患者提供心理护理、健康指导和出院指导的相关记录。
(一百七十四)成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
1.行政后勤部门
2.相关职能部门
3.临床科室 一 、文件查阅：
1.查看是否建立健全应急管理组织、应急管理系统，有无明确医院应急管理第一责任人。
2.查看有无明确的主管职能部门负责日常应急管理工作，各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
3.查看医院总值班有无应急管理的明确职责和流程。
4.查看是否建立健全应急管理机制。
5.查看是否建立健全信息报告发布相关制度和新闻发言人制度。
二、记录查看：
1.各部门、院内外应急协调情况联动情况。
2.应急队员构成情况相关资料。
3.应急演练相关资料(总结分析，效能评价，改进措施等)。
三、员工访谈：
总值班、应急队成员职责是否明确。
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