参与体检者约一半查出肺结节，5%查出肺癌，这两种情况要当心因为不同国家的肺癌发病情况和诊疗水平不同，但是基本原则就是权衡利弊，高危的结节应当
尽早干预，非高风险的应当随访监测，避免过度治疗。整体而言综合不同指南，小于6mm的结节不需要常规随访，大于或等于6mm的结节要看具
体直径、实性还是亚实性、有无危险因素等。▎胸膜下结节▎黄色箭头表示肺部实性结节▎三角形裂周淋巴结可诊断为良性淋巴结▎毛玻璃样结节下
面的实性结节图片和亚实性结节图，综合了美国胸科医师学会（CHEST）、Fleischner协会（Fleischner Societ
y，权威的国际胸部放射学协会）、Lung-RADS（肺部影像报告和数据系统，美国放射学会开发的分类指南）和英国胸科协会（BTS）这
四大学会的意见。下图是Lung-RADS指南（NEJM发表的中文翻译版），看得更直观一些。肺癌筛查真的能降低死亡率吗？美国为何不推
荐在不吸烟人群中进行肺癌筛查？我们说的任何一种筛查，最重要的目的是能降低死亡率（注意不是病死率）。癌症死亡率是指在一定时间内，癌症
导致的死亡人数占总人口的比例。通常以每10万人为基础来计算。如果在人群中大规模实施一种筛查，但结果证明并不能有效降低死亡率，死亡率
甚至会上升，那么这种筛查就是无效的。比如美国目前不再推荐所有男性都进行PSA（前列腺特异抗原）筛查的主要原因就是，PSA筛查可能导
致大量的前列腺癌过度诊断和过度治疗，这意味着一些患者可能被治疗，但是其前列腺癌可能不会对其寿命产生重大威胁。回到肺癌，在美国和许多
欧洲国家，肺癌的筛查主要是在高危人群、也就是吸烟人群中进行。美国的NLST和欧洲的NELSON这两项大型随机对照试验结果表明，对高
危人群（55-74 岁的吸烟者）进行肺癌筛查是有效的，可以将肺癌死亡率降低大约20%。而根据美国的临床研究数据，美国预防服务工作组
（USPSTF）并不建议对从未吸烟的人进行肺癌筛查。这是因为对于这一群体来说，筛查带来的危害超过了筛查带来的好处（及早发现肺癌）。
▎本图显示了肺结节的多种视觉表现东亚为何肺癌患者中不吸烟人群较多？为什么早期发现，不能降低死亡率？但是，东亚人群的情况就有点不同了
。美国的肺癌患者有10~15%是从来不吸烟的，也就是说大多数美国肺癌患者都是吸烟者。但在东亚的肺癌患者当中，从不吸烟的比例高得多。
这种差异可能跟癌症驱动基因有关，以及二手烟环境、厨房油烟等都有关，例如在东亚从不吸烟的肺癌患者当中，60%~80%有EGFR（表皮
生长因子）突变，而EGFR突变比例在欧美的肺癌患者中低得多。在日本，31%的男性患者和80%的女性肺癌患者是从不吸烟的。中国和韩国
的统计结果和日本有些类似，这两个国家都大约有40%的肺癌患者从不吸烟，尤其是在女性肺癌患者当中。因此有没有必要对于从不吸烟人群进行
肺癌筛查，成为摆在东亚国家面前的一道难题。首先，如果不对这类人群进行筛查的话，有可能漏掉很多肺癌患者。日本国立癌症中心的一项研究结
果表明，尽管每年吸烟大于30包的人群肺癌风险高于不吸烟者和吸烟少于30包年的人群，但是如果不对后两者进行肺癌筛查（LDCT），会漏
掉大约70%的肺癌患者。但是，筛查出更多的肺癌患者，并不代表能降低死亡率。上海CDC的一项研究结果表明，在引入LDCT筛查后，20
11年至2015年上海女性肺癌发病率显着上升，但是同期女性肺癌死亡率并未下降。因此，对于中国人而言（尤其是中国女性），更多的CT筛
查可以发现更多的肺癌，但是同时也可能导致更多的治疗，而这些治疗可否降低全人群的死亡率，目前还需要更多研究。有人可能会问，为什么早期
发现，不能降低死亡率？对于几乎所有癌症而言，分期越早，治疗效果越好，5年生存率越高。这一点没错，但是这里还有另外一个概念，关于癌症
筛查的提前期偏差（Lead-Time Bias）。单纯看这个名字可能不好理解，在Ann Intern Med上的一项研究举了个例子
进行解释：一名持续咳嗽、体重减轻的男子在67岁时被诊断出患有肺癌，并于70岁时死于癌症。像这位男士这样的一组患者，他们的5年生存率
为0。如果这名男士提前接受了筛查，并且更早地发现了肺癌（比如在他60岁时）并选择了切除，但他仍然在70岁时去世。那么他的寿命并没有
延长，但像这位男士这样的一组患者，他们的5年生存率为100%。前后两个五年生存率确有很大差异，但是这名男士的生命并没有因为提前筛查
而延长一天，也许更早的医学干预还降低了他的生活质量。在癌症筛查中还有另外一个有点类似的概念，叫做长度偏差（Length Bias）
，这是指筛查更有可能发现生长缓慢、侵袭性较小的癌症（可以简单理解为惰性癌症），这些癌症在症状出现之前比生长快速的癌症在体内存在的时
间更长。如果过度诊断的话，筛查发现的惰性癌症在患者的一生中，可能永远不会造成伤害或需要治疗，而我们无法评估筛查而导致的治疗是否真的
可以挽救生命。研究表明，19%通过筛查检测出的乳腺癌以及20%~50% 通过筛查检测出的前列腺癌属于过度诊断。美国国立癌症研究院认
为，对于所有的癌症筛查而言，目前的趋势是建议减少常规筛查。这些建议是基于一种不断发展的理解（尽管有悖常理），即更多的筛查并不一定意
味着更少的癌症死亡，并且某些筛查实际上可能弊大于利。哪些人是肺癌高危群体？中国肺癌CT筛查指南建议的筛查年龄范围是50~80岁的三
个高危群体因此，回到中国的肺癌筛查上。我们比较明确的有几点：-肺癌的高危人群是50岁以上的吸烟者人群；-中国肺癌患者当中，有大量不
吸烟人群；-更多的LDCT筛查可以发现更多的肺癌，发病率提高，但是死亡率不一定降低，而过度筛查所带来的心理负担、辐射伤害和过度治疗
是需要评估的。由于目前的CT精度提高以及AI的辅助，有很多在例行体检当中做了胸部CT的正常人都会发现有肺结节，而这种发现带来最直接
的影响就是焦虑。很多人因此做了频繁的CT复查，有些人则进行了手术切除。综合目前的各项研究结果，中国肺癌低剂量CT筛查指南建议的筛查
年龄范围是50~80岁，主要有：-吸烟超过20包/年或被动吸烟超过20年，以及戒烟五年内的人群；-长期特定的职业致癌物暴露史；-一
级、二级亲属患肺癌，同时吸烟超过15包/年或者被动吸烟超过15年。如果你不是以上人群，在体检时选择做胸部CT时要慎重。某些筛查不一
定能带来真正的获益，甚至可能带来潜在的伤害。假以时日，也许以后的研究会带来新的发现，对筛查策略进行调整，但是我们并不是活在将来，而是活在当下，请以目前最新的指南为准。最后，尽管东亚通过筛查发现的肺癌患者中有许多是不吸烟的，但是他们的预后仍然显著好于吸烟的，因此仍然强烈建议戒烟，这是预防肺癌（以及其他多种癌症）的重要手段。希望这篇文章对你和你的家人有所帮助。 |
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