0基础学伤寒 医圣仲景六经学说(22_08_17)(2)

胡 希 恕 经 方 医 学 - - 六 经 入 门 讲 记
序
本人于学生时代即关注经方， 关注胡希恕学术， 近几 年
知难而上， 探讨经方六经这一难解课题， 大家学习的精神可嘉。
六经，是经方医学，亦即《伤寒论》的主要理论之一。
千百年来， 由于王叔和以医经释经方， 造成误读传统， 误认 为
《伤寒论》的“六经”即是《黄帝内经》的“六经” ，致使六
经实质乱说纷纭，纵有 4 0 多种说法，而至今莫衷一是。
庆幸的是， 业内有志之士， 千余年来不少人力图破除 误
读的传统， 不懈努力探讨经方的六经实质， 乃至近代取得了 可
喜的进展。如章太炎指出： “ 《伤寒论》的六经不同于《内经》
之十二经脉之含义· · · · · 王 叔和对 《伤寒论》 传经， 强引 《内
经》 一日传 一经， 误也。 因仲景并无是言。 ” 喜多村直宽强调：
“本经无六经字面， 所谓三阴三阳， 不过假以表里寒热虚实 之
义，固非脏腑经络相配之谓也。 ”岳美中更明确指出： “ 《伤寒
论》 所论六经与 《内经》 迥 异， 强合一起只会越讲越糊涂， 于
读书临证毫无益处。 ”胡希恕先生继承前人研究成果，明确地
提出： “ 仲景书本与 《内经》 无关， 六经来自八纲。 ” 大论一出，
很快得到国内外称赞共识。
2 0 世纪末， 胡希恕先生的遗著刊出后， 立即受到热爱 中胡 希 恕 经 方 医 学 - - 六 经 入 门 讲 记
医的学生追捧， 其书被传抄 、 复印， 相互传诵、 交流。 本人 认
为更是其中佼佼者， 不但自己热情学习， 更是通过学生会， 组
织广大学生一起研讨， 开经验交流会、 小型学术会、 大型学 术
会， 霎时在北京中医药大学掀起了学习胡希恕学术的浪潮。 走
出校门参加工作后， 本人认为更倍加努力， 立志于胡希恕未 竟
的事业， 并通过互联网传播胡希恕学术， 今把 3 6 讲整理成册，
以便于大家共享学习体会。
经方医学，是我国历代劳动人民集体创造的结晶， 《伤
寒论》 是经方代表著作之一， 是历代业内人士用药物治病， 通
过无数的经验教训，总结的科研成果，需要我们继承和弘扬。
学用经方重在继承， 主在明了经方理论的实质， 胡希 恕
先生在回答弟子出书的要求时常说： “我还没考虑好，等考虑
好后再说吧！ ”经方是中医学宝贵的科学理论体系，但由于种
种原因不易读懂， 存在的问题很多， 要不断研究探讨， 须要 反
复思考。 今天可能改变昨日的看法， 后天可能改变今日的思考，
陆渊雷曾说： “学问与年俱进，今以为是者，安知他日不以为
非？订正宁有止境。 ”学习胡希恕学术亦是如此，须不断地读
书、 不断地 临床、 不断地思考、 不断地互相讨论、 不断地提 高
认识。 本书所论体会， 是学习胡希恕学术的初步入门， 刊出 为
的是供大家共同讨论、 共同进步， 须要日后不断提高认识， 以
期登堂入室，做一代真正经方传人。
[ 关 于打 印 ：封面打印到一张纸上就行了，从第二页（序） 开
始双面打印即可。 ]目 录
第 1 讲 从历史源流来看经方与温病关系. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 0 1 )
第 2 讲 应该怎么学习中医. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 0 5 )
第 3 讲 临床辨证是从症状入手， 审症求因. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 0 9 )
第 4 讲 胡希恕经方医学的临床思维是先辨六经继辨方证( 0 1 3 )
第 5 讲 胡希恕经方医学的核心：六经来自于八纲. . . . . . . . . . . . ( 0 1 7 )
第 6 讲 临床如何辨八纲辨六经. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 2 4 )
第 7 讲 太阳病的实质. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 2 8 )
第 8 讲 解读麻黄汤和桂枝汤. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 3 3 )
第 9 讲 临床中容易被忽视的辅汗法. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 3 9 )
第 1 0 讲 发汗解表法的临证应用. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 4 5 )
第 1 1 讲 从表论治身痒. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 5 0 )
第 1 2 讲 少阴病实质及辨治思路. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 5 4 )
第 1 3 讲 少阴病在临床中并不少见. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 6 1 )
第 1 4 讲 少阴病常见方证. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 6 7 )
第 1 5 讲 我对表证论治的几点思考. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 7 2 )
第 1 6 讲 抓住中医治病的牛鼻子. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 7 9 )
第 1 7 讲 阳明病的实质和典型症状表现. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 8 5 )
第 1 8 讲 渴属于白虎加人参汤， 不属于白虎汤. . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 9 1 )
第 1 9 讲 生石膏及白虎汤的临床应用要点. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 0 9 7 )
第 2 0 讲 发黄证的辨治思路. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0 3 )
第 2 1 讲 攻逐邪气的三个承气汤. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0 9 )胡 希 恕 经 方 医 学 - - 六 经 入 门 讲 记
第 2 2 讲 承气汤类方证及临证要点. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 4 )
第 2 3 讲 阳明病中清热法的运用. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2 1 )
第 2 4 讲 太阴病的实质. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2 7 )
第 2 5 讲 如何诊断太阴病. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3 2 )
第 2 6 讲 太阴病的主方是四逆辈. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3 9 )
第 2 7 讲 太阴病的分层及四君子汤类方 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4 6 )
第 2 8 讲 半表半里的实质. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5 2 )
第 2 9 讲 如何诊断半表半里证. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5 8 )
第 3 0 讲 少阴病的实质. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6 1 )
第 3 1 讲 四逆散方证. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6 8 )
第 3 2 讲 大柴胡汤方证. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7 3 )
第 3 3 讲 厥阴病的实质. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7 7 )
第 3 4 讲 柴胡桂枝干姜汤方证. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8 3 )
第 3 5 讲 乌梅丸方证. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8 8 )
第 3 6 讲 半夏泻心汤等辛开苦降甘调五方证. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 9 7 )第 1 讲 - - 从 历 史 源 流 来 看 经 方 与 温 病 关 系
第 1 讲 - - 从 历 史 源 流 来 看 经 方 与 温 病 关 系
一 、 中 医 是 有 流 派 的
中医是有流派的， 百花齐放、 百家争鸣， 其中最大的 两
个流派就是经方派和温病派。除此以外，还有一些各家学说，
比如金元时期的金元四大家等。 经方是一门医学体系， 早在 《汉
书· 艺文志 》 当中， 就有关于医经和经方的内容， 该书给经 方
下了一个定义： “经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假
药味之滋， 因气感之宜， 辨五苦六辛， 致水火之齐， 以通闭 解
结，反之于平。 ”
当代经方大师胡希恕先生、 冯世纶教授对经方也有定 义，
他们更加强调， 经方是一门医学体系， 经方不仅仅是 《伤寒 论
》 《金匮要略》中的方剂，更是背后蕴含的六经辨证体系，在
这个六经辨证体系指导下去辨证论治， 开出来的方便是属于 经
方范畴的。 道理简单， 在中医理论指导下所运用的药物才能被
称为中药。 从西医的角度来说， 患者有肺部感染了， 用生石膏、
鱼腥草来给他抗感染， 那么这几味药就已经不是中药了。 同 样
的道理， 如果你用脏腑辨证的思路去运用 《伤寒论》 中的方剂，
那么这个方剂也就不是经方了。 比如， 你用麻杏石甘汤去宣肺，
麻杏石甘汤便不再是经方了。 因为在经方体系下， 麻杏石甘 汤
第 1 页是治疗太阳阳明合病的，是外散太阳、内清阳明的。
温病， 指感受温邪， 以发热为主症， 热象偏重、 易化 燥
伤阴为主要特点的急性外感热病的总称。 根据温病的定义， 临
床上凡是以热为特征的疾患， 都可以归为温病的范畴， 而不 仅
仅限于外感热病和温疫。 《温病条辨》 与 《 黄帝内经》 《伤寒论》
《金匮要略》 ，被并称为四大经典。一般认为，其理论来源于
《黄帝内经》 ， 丰富充实于 《伤寒论》 ， 又经过历代医家的实 践
与发展， 最终成熟于明清时期。 其源自于经典， 本身亦是经 典
的学科，从其临床发展过程，足以看出其价值所在。
温病自古就是临床上的问题， 《伤寒论》太阳病篇中亦
有关于温病和风温的论述，如《伤寒论》第 6 条： “太阳病，
发热而渴， 不恶寒者为温病。 若发汗已， 身灼热者， 名风温。 ”
《伤寒论》 中阳明病， 按八纲来看为里实热证， 如清里热的 白
虎汤、 攻下腑实的承气汤等， 在温病学中同样应用广泛。 从 某
种角度来看， 阳明病与温病， 在一定程度上是重叠的。 但并 不
能认为，温病等同于伤寒的阳明病。
二 、 温 病 不 得 混 称 伤 寒
鉴于 《伤寒论》 与仲景的地位， 后世医家多遵循 《伤 寒
论》 的六经 辨证来诊治外感热病， 把 《伤寒论》 的理法方药 作
为诊治一切外感热病的依据， 所以古人多用诊治 “伤寒” 的 思
路来诊治温病。随着中医学的发展，越来越多的医家认识到，
在临床中采用 《伤寒论》 的辨治体系治疗温病， 存在一些缺 陷
第 2 页第 1 讲 - - 从 历 史 源 流 来 看 经 方 与 温 病 关 系
和不足。 很多医家对此进行了思考， 并提出了自己的见解， 对
温病的病因、 病机、 治疗等也有许多新论， 温病治疗开始突 破
了“法 不离 伤寒 、 方必 遵仲 景 ”的局面。
宋代医家王履指出， “温病不得混称伤寒” ； 金元四大 家
的刘河间认为， “六气皆从火热化” ， 火热贯穿于外感热病的 始
终，强调病理上的“阳热怫郁” 。上述观点的产生，都是基于
历代医家在临床中已经认识到了温病的特殊性， 以及盲目地 采
用伤寒方、 伤寒法辛温发汗治疗温病的弊端， 故而反思并提 出
新的观点与理论解释。 “伤寒宗仲景，热病用河间”的说法，
说明医家已经舍弃仲景体系， 而采用河间体系去解决温热类 疾
病，已经认识到伤寒与温病的不同。
明清时期， 中医理论发展到一个高峰， 越来越多的医 家
认识到了温病学说的特殊性与重要性， 认识到用伤寒法治疗 温
病的弊端， 通过潜心研究和临床总结， 最终由叶天士、 薛生白、
吴鞠通、王孟英等确立了温病学说。如叶天士说： “辨营卫气
血虽与伤寒同；若论治法，则与伤寒大异。 ”指出了伤寒与温
病的病因不同，因此治法不同。
可以说， 温病学的产生不是凭空出现的， 是为了解决 临
床问题而形成的一门新的学科。 如吴又可 《温疫论》 的产生 背
景， 就是明末清初时的温疫流行。 也可以说， 没有温疫的流行，
吴又可就没有诊治大量温疫患者的机会， 也不可能形成他的 温
疫理论体系， 便不可能写成 《温疫论》 一书； 就像张仲景著 《伤
寒论》 一样， 如果没有经历 “犹未十稔， 其死亡者， 三分有二，
第 3 页伤寒十居其七” ， 没有 “感往昔之沦丧， 伤横夭之莫救” ， 也 不
可能写出《伤寒论》 。医生怎样才能成才？不经过大量的临床
实践， 不经过思考， 就不可能形成自己的理论体系， 我们在 这
里学一些理论， 将来还要在临床中去验证、 提高和总结， 要 把
我们所学到的理论知识， 付诸于实践， 理论与实践相结合， 才
能够让我们更好地成长和进步。
三 、 经 方 和 温 病 是 有 相 通 之 处 的
经方和温病都有其产生的时代背景， 也都是医家为了 解
决当时所面临的疾病， 而形成的新学说。 时至今日， 这两大 学
说仍然具备强大的临床指导价值， 都属于中医四大经典的范 畴，
都是值得我们学习的。 不管是经方也好， 温病也好， 都是一 门
学科， 是一个理论体系。 对于同一位患者， 两大学说看待问 题
的角度不同， 但在有些地方是相通的， 有学者尝试要把寒温 统
一， 我们水平尚浅， 先不去尝试统一， 但不妨碍我们认为经 方
和温病是有相通之处的。
简单来说， 温病可分为温热类疾病和湿热类疾病， 温 热
类疾病可以融入到经方的三阳病范畴当中， 但更多的是少阳 病
和阳明病； 湿热类疾病同时具备热邪和湿邪的致病特点。 这 和
经方中的阳明太阴合病有相通的地方， 为什么？因为热属于 阳
邪，湿属于阴邪。
随着痰饮水湿越来越多， 而温病理论恰恰擅长治疗温 热、
湿热类的疾病， 所以温病学体系的一些内容， 能够很好地弥 补
第 4 页第 2 讲 - - 应 该 怎 么 学 习 中 医
经方体系的不足。 如果我们能够利用经方的六经体系， 结合 温
病中的治法理念， 便能更好地提升临床疗效， 比如温病中一 些
很好的方剂，我们耳熟能详的- 银翘散、桑菊饮、清营汤、犀
角地黄汤、 三仁汤、 藿朴夏苓汤 、 连朴饮、 甘露消毒丹等， 能
不能把这些方剂也融入到我们的六经辨证体系当中去？好的
方子， 我们为什么不用？能否在六经辨证的指导下， 把温病 学
中的一些治疗理念， 包括一些经典方剂融入进来， 更好地提 升
临床疗效？答案是肯定的。
第 2 讲 - - 应 该 怎 么 学 习 中 医
一 、 以 前 没 有 中 医 基 础 ， 学 习 起 来 是 不 是 很 困 难 ？
磨刀不误砍柴工，在大家开始学习之前，有些心里话，
非常想和大家唠叨一下。
我们既然踏入中医这一行业， 自然都想把中医学好， 学
到极致，成为这个行业中的高手，我们虽然不奢求成为状元，
但每一个人都有一个理想， 都希望经过我们治疗的患者， 能 痊
愈十之八九， 谁也不希望患者说自己的水平差， 毕竟医学是 一
门技术。
第 5 页古代学习中医的氛围相对比较好， 因为医生数量相对 缺
乏， 而且古人生活条件比较差， 危重患者也比较多， 所以只 要
足够用心， 都能够把医疗水平提高上来。 古人是如何学习中 医
的？一般来说， 可分为两种， 一种是家传的， 或者是从小就 把
孩子送到一个大夫那里， 跟师学习； 另外一种， 就是科举不 成
功， 不为良相则为良医， 从而走上学医之路的。 对于第一种 人
来说， 从小跟着师父， 白天临床 ， 晚上读书， 潜移默化， 慢 慢
地就有感觉了， 就入门了； 对于后一种， 科举不中之人， 本 身
文化素质就比较高， 我们知道， 中医是根植于古代文化土壤 之
中的， 有了 这样的基础， 学习中医就会更快， 所以有 “秀才 学
医， 笼中捉 鸡” 的说法。 我们现在大学里的高材生， 虽然智 力
不差， 很多不亚于古代举人的智力， 但毕竟从小学的都是现 代
理科知识， 让现代的 “秀才 ” 去学习中医， 反而没有 “笼中 捉
鸡” 的效果了， 这是因为他们脑海中的知识体系与中医并不兼
容。
之前一位西医同仁过来就诊，顺便问我怎么学习中医，
说以前没有中医基础，学习起来是不是很困难？
我告诉他， 其实越是没有基础， 学习起来越是方便， 因
为没有基础， 也就意味着没有之前理论的束缚， 就能够更加 从
容清晰地看清楚中医的本质。 院校教育很多时候已经把人的 思
维固化了， 在院校教育体系下， 很多人看到胡希恕先生的经 方
学术，会感觉不可思议，尤其不认可胡老对六经实质的解读。
《汉书·艺文志》中，对经方的论述如下： “经方者，
第 6 页第 2 讲 - - 应 该 怎 么 学 习 中 医
本草石之寒温， 量疾病之浅深， 假药味之滋， 因气感之宜， 辨
五苦六辛， 致水火之齐， 以 通闭解结 ， 反之于平。 ” 其中的 “本
草石之寒温，量疾病之浅深” ，其实就是中医的寒热、表里，
用草石的寒温去纠正人体的寒温， 以偏纠偏。 辨别疾病病位 的
浅深、表里，不同的病位有不同的治法。
二 、 应 该 怎 么 学 习 中 医 ？
我们应该怎么学习中医？首先， 我们应该把一些中医 的
基本知识、 基本理论、 基本技能牢牢掌握， 西医也是比较注 重
“三基” 的 。 只有厚基础， 将来这个楼才能建得比较高， 那 中
医的 “三基 ” 是什么呢？我们知道， 中医是百家争鸣、 百花 齐
放的， 争鸣的地方在哪里？是关于中医的法和方药的争鸣。 各
家流派的“三基” ，在一定程度上是相通的，都是基于阴阳、
表里、寒热、虚实的理论体系。
《中医基础理论》 《中医诊断学》 《方剂学》 《中药学》
是中医基本知识、 基本理论 ， 而如何看舌、 切脉、 腹诊等， 是
我们学习中医的基本技能。 就像厨师一样， 柴米油盐酱醋茶 是
一致的， 做菜的原材料也是一致的， 但为什么不同的厨师做 出
来的菜风味却不一样？为什么有九大菜系？每个厨师做菜的
风格是不一样的， 他们做菜的烹饪风格是不同的， 就像十位 名
老中医， 面对同一位患者， 为什么能开出十张不同的处方呢 ？
也是因为这十位名老中医看病的思路是不一样的， 那么这个 思
路是什么？就是我们的辨证论治的体系。 比如同样是一位患 者，
第 7 页发热、恶寒、无汗、身疼痛、脉浮紧，从六经辨证体系来看，
是太阳病表实证； 从脏腑辨证来看， 这是风寒犯肺。 辨证思 路
不一样， 导致辨证结果， 即诊断也不一样， 后续的立法和处 方
用药也是不一样的。 这和厨师做菜道理是一样的， 同样的原 材
料，做出来的菜品风味不同。
各家学说反映了学术各有特色， 目前经方比较热， 我 们
耳熟能详的几位经方大师，学术体系也不一样。学习过程中，
很多人是比较困惑的。 比如金元四大家， 为什么他们能够被 称
为 “ 家” ？一方面， 他们临 床水平很高； 另一方面， 他们的 理
论体系具有鲜明的特点。所以才能被称为“金元四大家” 。中
医界要统一， 比如经方学术统一， 寒温统一， 相对比较难， 因
为大家的认识是不一样的。 温病是作为一个新的医学体系， 完
善成熟于明清时期， 现在经常有人说， 能不能把两者结合起来，
也就是所谓的寒温统一， 我们现在不强求去融合， 就像不强 求
中西医结合一样，换一种思路看待二者，就如： “横看成岭侧
成峰， 远近高低各不同。 不识庐山真面目， 只缘身在此山中。 ”
换一种思路去理解二者之间的差别和共性， 希望能对大家有 益。
三 、 学 习 不 能 舍 本 逐 末
中医对我们来说， 并不神秘， 中医就是要辨清楚人的 寒
热虚实， 寒者热之， 热者寒之 ， 实则泻之， 虚则补之， 然后 根
据人寒热虚实的状态， 调整阴阳， 使之恢复阴阳平衡， 所以 中
医并不复杂。
第 8 页第 3 讲 - - 临 床 辨 证 是 从 症 状 入 手 ， 审 症 求 因
问题是， 如何认识清楚、 辨别清楚寒热虚实表里阴阳 ？
这就需要辨证， 也是中医大夫需要反复强化的地方， 也就是 强
调辨证准确。 老中医有经验， 经验在哪里？就在于他们面对 纷
繁复杂的症状之时， 能够辨别清楚人的阴阳表里寒热虚实， 证
辨别清楚了， 辨证就准确了， 治疗的法和方药便呼之即出， 这
就是“方从法出，法随证立” 。关键在于辨证。
对于中医学习者来说， 重点应该放在基础上， 放在如 何
提高中医辨证的准确度上。 而不是总想去学个一招半式， 学 个
特效方药。那样，反而舍本逐末了。
第 3 讲 - - 临 床 辨 证 是 从 症 状 入 手 ， 审 症 求 因
一 、 我 明 明 是 着 凉 了 ， 为 什 么 说 我 是 风 热 感 冒 呢 ？
近日门诊来了一位患者， 主诉为受凉后咳嗽、 流涕三天。
口干， 舌尖红， 苔薄， 脉略 弦数。 我说你这是感冒， 感受了 风
热邪气， 患者不同意， 说我明明是着凉了， 为什么说我是风 热
感冒呢？
我们知道，中医的病因可分为外因、内因、不内外因，
最常见的就是外感和内伤。伤寒和温病都涉及了外感疾病。
伤寒可分为广义伤寒和狭义伤寒。 广义伤寒泛指外感 疾
第 9 页病， 比如 《 难经》 所谓的 “伤寒有五， 有中风， 有伤寒， 有 湿
温，有热病，有温病，其所苦各不同” 。狭义伤寒指的是感受
寒邪。 温病感受的是温邪， 比如风温感受的是风热邪气。 这 里
就涉及一个中医诊断的问题，我们知道，不管是寒邪、热邪，
还是风邪， 都不能看到或者触摸到， 并不能像西医一样， 能 够
查到具体的病原是细菌、 病毒， 还是非典型病原体， 乃至真 菌
等。 中医的外感六淫， 风、 寒、 暑、 湿、 燥、 火， 我们都是 无
从感知的， 那到底我们是如何判断这个患者是风寒外感， 还 是
风热外感呢？
不管是风热， 还是风寒， 我们都是看不见摸不着的， 都
是根据邪气侵袭人体之后所反映出来的症状， 反推出感受的 是
什么邪气。 如果患者表现为风热症状， 我们说感受的是风热 邪
气； 如果表现为风寒的症状， 我们说感受的是风寒邪气。 中 医
病因学说中的外感， 主要是外感六淫学说， 如风、 寒、 暑、 湿、
燥、 火， 都是根据症状来确定的。 从症状来反推出所感受的 病
邪， 专业一点就叫作审症求因。 这里涉及取类比象的问题， 比
如窗外起风了， 我们怎么知道窗外起风了？我们是看到窗外的
树叶动了， 旗帜飘了， 我们才说外边起风了。 同样道理， 我 们
去购买西瓜， 如何知道西瓜熟了， 我们会看看外观， 拍打一番，
根据拍打的声音， 我们推断， 这个西瓜里面熟了。 道理都是 一
样的， 这就是审症求因。 西医可能直接拿来剖开看看， 到底 熟
了没有， 中医和西医思考问题的方法不同。 所以， 我们进行 中
医诊断，判断病因，乃至病机的推理，都是审症求因。
第 1 0 页第 3 讲 - - 临 床 辨 证 是 从 症 状 入 手 ， 审 症 求 因
二 、 临 床 思 维 的 指 导 意 义
临床思维的指导意义， 首先表现在指导临床四诊， 指 导
望闻问切。
临床中最常见的病证， 莫过于感冒了。 感冒初期， 往 往
是一个表证， 有表就要解表。 但对于一个表证来说， 只知道 表
证是不够的， 因为我们需要知道感受的是什么邪气， 是风寒 还
是风热。 在这里就涉及一个风寒和风热的鉴别。 如果风寒和 风
热鉴别不清楚， 你就不知道重点去采集哪些四诊信息。 首先 我
们分析一下风寒和风热的区别， 其实就是寒和热的区别， 风 是
他们的共性。
风热是含有热邪， 所以风热邪气初犯卫表的时候， 必 然
会表现出一些热的症状， 有热的因素存在的情况下， 舌边尖 是
红的，脉是浮数的。对于风寒邪气，比如在《伤寒论》里面，
不管是太阳伤寒还是太阳中风， 都没有提到热的症状。 对于 太
阳病， 《伤寒论》 里面只是提到了脉浮紧， 没有提到脉浮紧数，
因此风寒表证的时候， 是没有热邪存在的。 我们知道， 风寒 表
证的时候， 舌苔较平常变化不大， 也没有热象， 所以风寒外 感
初期， 舌淡 苔薄白， 脉浮紧， 因寒主收引， 寒邪约束了气血 运
行，所以脉是紧的，病位在表，脉浮紧。
风热外感的时候， 是以脉浮数为特点。 不论是风寒还 是
风热， 既然病位在表在卫， 正邪必然交争于体表， 所以具备 发
热恶寒的特点。 只不过在有热存在的情况下， 热可以迫津外泄，
第 1 1 页表现为恶寒、 恶风轻， 是微恶风寒， 同时可有微汗出， 口微渴。
寒主收引， 所以风寒的时候， 表现出发热恶寒、 身疼痛、 不 汗
出、 脉浮紧的特点， 但在风热外感的时候， 这种特点就不是 很
明显。
症状看似很复杂， 但背后体现的都是寒和热的致病特点，
那么， 我们抓住寒热的致病特点， 就能够把风寒外感和风热 外
感的主要症状给一一推导出来。 临床中感冒如何鉴别是风寒 还
是风热？这是每个人都会遇到的问题。 能不能通过寒和热的 特
点，来推出风寒外感和风热外感的症状、临床致病特点呢？
掌握了上述二者的不同，在遇到一个外感发热的时候，
我们才能有针对性地去采集四诊信息， 从而鉴别患者是风寒 还
是风热，得出一个正确的诊断。
三 、 小 结
风寒外感的典型症状： 发热恶寒， 身疼痛， 不汗出， 脉
浮紧， 舌淡， 苔薄白。 风热外感的典型症状： 发热， 微恶风寒，
微有汗出， 口微渴， 脉浮数 ， 舌边尖红， 苔薄白。 【 补 充 ： 风 热 感
冒 初 起 时 ， 舌 苔 通 常 是 薄 白 色 或 是 黄 白 相 间 的 颜 色 。 随 着 病 邪 的 逐 步 入 里 ， 可
能 会 呈 现 为 黄 色 的 舌 苔 。 如 果 在 疾 病 期 间 ， 过 食 肥 甘 厚 味 或 不 易 消 化 的 食 物 ，
可 能 导 致 舌 苔 呈 现 为 黄 腻 苔 】
我们理解了辨证 （诊断） 是审症求因的过程， 也就明 白
临床中要把四诊信息采集准确， 才能确保论治的疗效。 从经 方
角度来说， 根据症状反应去辨证， 有是证用是方， 并不太强 调
第 1 2 页第 4 讲 - - 胡 希 恕 经 方 医 学 的 临 床 思 维 :
是风寒还是风热病邪所致， 只要见到了太阳病 （脉浮， 头项 强
痛而恶寒） ，就可以从太阳病去论治。
第 4 讲 - - 胡 希 恕 经 方 医 学 的 临 床 思 维 :
先 辨 六 经 继 辨 方 证
胡希恕（1 8 9 8 - - 1 9 8 4 ） ，2 0 1 8 年是胡老诞辰 1 2 0 周年 。
我们知道， 胡希恕经方医学体系的基本特点有三： ①明确指 出
《伤寒论》 代表的经方医学体系不同于 《黄帝内经》 代表的 医
经体系。 ② 六经来自于八纲， 六经实质是表、 里、 半表半里 三
个病位上的三阴三阳；辨六经就是辨八纲。③临床先辨六经，
继辨方证，辨方证是辨证论治的尖端。
胡希恕先生深研经方， 早在 2 0 世纪 6 0 年代所做的 《伤
寒论六经论治与八纲的关系》 中， 即明确提出 “六经来自八纲” ，
《人民日报》 给予了高度评价， 认为是解决了历代医家缺乏 论
第 1 3 页述的难题。
胡希恕经方医学的临证思路， 强调是先辨六经， 继辨 方
证。临床当先辨病位（表、里、半表半里） ，再辨病性（大的
方面是阴阳，具体为寒热、虚实） 。
李某， 男性， 7 8 岁 ， 2 0 0 7 年 2 月 2 7 日首诊。 患者有 间
质性肺病病史，在外院服用中药治疗后，因汗出过多而就诊。
近一周活动及饮热后汗出明显， 汗出后恶风恶寒； 上腭干， 喜
饮热水； 一侧鼻孔有青涕； 便溏， 纳可； 舌淡苔根厚， 左脉沉，
右脉沉濡。
临床思路分析： 本案为老年患者， 间质性肺病， 此次 就
诊以汗出过多为主诉。 经方临证， 当先辨六经， 继辨方证。 患
者恶风恶寒， 流青涕， 辨为表证； 便溏、 脉沉、 饮热水， 为 里
寒阴证之太阴病。 整体病性属虚、 属寒， 属于阴证。 本病为 少
阴太阴合病， 汗出多， 故给予桂枝加附子汤加减。 处方： 桂 枝
加附子汤加减。 桂枝, 白芍， 炙甘草， 大枣， 黑附片， 炒白术 ，
茯苓，生姜片。七剂，水煎服，日一剂。
2 0 0 7 年 X X 月 X X 日二诊：汗出大减，恶风恶寒减，上
腭干减轻， 大便未成形。 右脉沉濡 ， 左脉沉弱。 舌根苔黄， 厚
腻。 处方： 桂枝， 白芍， 炙甘草， 大枣， 黑附片， 炒白术， 茯
苓，生姜片，焦山楂，焦神曲，焦麦芽，佩兰七剂，水煎服，
日一剂。
《伤寒论》第 7 条： “病有发热恶寒者，发于阳也；无
热恶寒者， 发于阴也。 ” 冯世纶教授指出： “人体所患疾病， 在
第 1 4 页第 4 讲 - - 胡 希 恕 经 方 医 学 的 临 床 思 维 :
表的病证可概括为两类：一类为阳实热之体，正气相对旺盛，
症状反应有发热恶寒者， 为在表的阳证， 也即太阳病； 一类 为
阴虚寒之体， 气血沉衰， 反应有无发热而恶寒者， 为在表的 阴
证， 与太阳 相对， 当指少阴病。 ” 并进一步明确： “经方的少 阴
病是属六经的表阴证，即邪在表而呈虚寒一类证候者。 ”
桂枝加附子汤出自 《伤寒论》 第 2 0 条： “太阳病， 发汗，
遂漏不止， 其人恶风， 小便难 ， 四肢微急， 难以屈伸者， 桂 枝
加附子汤主之。 ” 柯琴曰： “是方以附子加入桂枝汤中， 大补 表
阳也。 表阳密， 则漏汗自止 ， 恶风自罢矣。 汗止津回， 则小 便
自利，四肢自柔矣。 ”
经方临证， 不应当被西医的病种诊断所干扰。 当先辨 六
经，再辨方证，求得方证相应，从而治愈疾病。
本案抓住其汗出、恶风、畏寒、流清涕、便溏、脉沉、
舌淡， 直断 为阴证， 病位在表， 所以是表阴证， 而非表阳证 之
太阳病，故选用桂枝加附子汤加减。
本患者上腭干， 因为整体属于阴证， 局部上颚干的原 因
是太阴病的水饮内停证， 津液不化， 不能濡润而导致的上颚干，
并非内热津伤， 所以不能清热生津。 故加茯苓、 白术以运化 水
饮。 方证相 应， 故能取效， 因此二诊时患者非常高兴， 效果 明
显。
我们来总结一下， 证的确立， 依赖于病位和病性的确立，
如经纬相交方能确定坐标一般。 六经来自八纲， 与八纲密不 可
第 1 5 页分。 八纲者 ， 阴阳、 表里、 寒热、 虚实。 其中， 阴阳为八纲 辨
证之总纲， 表里为病位， 实、 热为阳， 虚、 寒为阴。 凡是人 体
功能亢奋者， 皆属于阳证， 而功能沉衰者， 属于阴证。 在同 一
病位可以分阴阳， 如里证， 可分阴阳； 同样， 表证、 半表半 里
证亦可分阴阳。
邪气侵袭人体，属于表证范畴，因为正邪力量的不同，
导致出现阳证、阴证等不同反应。正如《伤寒论》所说： “病
有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。 ”发热恶
寒， 因正气能与邪气相争， 故机体功能相对亢奋， 属于病位 在
表的阳证、 实证、 热证， 简 称表阳实热证； 无热恶寒者， 因 正
气不足等原因， 导致不能与邪气相争， 故属于病位在表的阴证、
虚证、 寒证 。 因虚证、 寒证属于阴证范畴， 故可称为表阴虚 寒
证。
有表当解表，表阳证者，正邪斗争剧烈，邪盛正不衰，
所以可以直接用麻黄、 桂枝等发汗解表， 如太阳病， 可使用 麻
黄汤， 通过 汗法而解； 而表阴证由于机能沉衰， 正气不足， 不
能与邪抗争， 故无热恶寒， 甚则因 “血弱气尽腠理开， 邪气 因
入” ，而使表证入里传变，临床此类多见于年老体衰之外感。
平人外感可辛温解表， 通过汗出而解， 但阳气不足、 机能沉 衰
的患者外感， 即表证而陷入阴证， 即表阴证， 则不能单纯辛 温
发汗解表， 当配伍强壮作用的药物， 以扶正祛邪、 解表， 兼 以
温阳， 即强 壮温阳， 发汗解表， 如麻黄与附子配伍。 类似的 思
路， 后世还 有益气解表、 养血解表、 滋阴解表等法， 但温阳 解
第 1 6 页第 5 讲 - - 胡 希 恕 经 方 医 学 的 核 心 ： 六 经 来 自 于 八 纲
表之法， 始 于仲景。 总之， 表证当治以汗法， 表阴证即在表 的
虚寒证，需要温阳解表。
第 5 讲 - - 胡 希 恕 经 方 医 学 的 核 心 ： 六 经 来 自 于 八 纲
一 、 提 高 辨 证 的 准 确 性
前几天有一位医师问我， 临床看病有没有什么经验呀 ？
我说， 经验 只有一个， 那就是辨证论治， 有是证用是方。 这 句
话老生常谈了， 但道理的确如此， 作为一个临床医师， 经常 会
给患者开处方， 那么这张处方是怎么开出来的？这是关键。 不
知道大家有没有深入思考过。
中医学有两大基本特点： 整体观念、 辨证论治。 希望 大
家能够牢记于心， 任何时候都要坚持这两点。 中医临床的过程，
就是 “ 理法方药” 的过程。 方从法出， 法随证立。 我们可以 回
想一下， 一位患者就诊， 首先是采集四诊信息， 然后在脑海 中
思考， 得出 一个诊断， 也就是证， 根据证来立法， 再选方用药，
进行加减， 最后完成一张处方。 在这个过程中， 证是我们思 考
后得出的结论，是根据客观的四诊信息得出来的， “证”直接
第 1 7 页决定了 “ 法” ， “法” 又决定 了方药的范围。 因此， 方与证是 对
应的。
归根到底，提高临床疗效的关键，在于是否辨证准确，
证辨准了， 从逻辑角度来说， 法和方的范围就确定了。 举例 而
言， 如果诊断为表实证， 自然要用辛温发汗解表之法； 如果 诊
断为里实热证， 治法就是清解里热或攻下通腑； 辨证为半表 半
里阳证， 治 法为和解少阳。 方和法比较起来， 法更重要， 所 以
有“师其法而不泥其方”的说法。
法和证比较起来， 证更加重要， 因为诊断得出的证直 接
决定法，法随证立。
我们大部分的学习精力应该放在如何提高辨证的准确
性上， 以提高准确辨证的效率， 只有提高了辨证的效率， 才 能
达到日诊数十人。 提高辨证的准确性是我们学习的关键， 也 是
学习的重点。 学习某位名老中医的具体经验， 或者是秘方， 或
者是用药心得不重要，提高辨证准确性的学习显得尤为重要。
所以， 跟诊的时候， 不是去问老师有什么心得临床经验， 而 是
要体会老师是如何得出这个诊断的， 老师的临床思维是什么 ？
当前的学术界， 放眼望去， 大家最爱听的讲座或者报告， 一 般
都是一些名家临床心得、 看病三板斧之类的具体临床经验， 而
不是临床思维。
胡希恕经方医学的最大特点， 是给我们树立了一个简 明
而实用的体系， 而不是某些方证经验， 正如仲景给我们提供 的
第 1 8 页第 5 讲 - - 胡 希 恕 经 方 医 学 的 核 心 ： 六 经 来 自 于 八 纲
是六经辨证的思维， 而不是具体的 方。 如果我们有了 这
个六经辨证体系， 在六经辨证体系的指导下， 这 方可 以
加减化裁、 左右逢源， 可为百病立法， 故而仲景之书被誉为 群
方之祖。
临床过程中，最重要的是辨证准确，如果辨证不准确，
后面的立法、 选方、 用药加减， 再精妙也很难有好的疗效。 中
医历来强调辨证论治， 大家临床中都在辨证， 那到底什么是 辨
证呢？辨证就是辨病位和病性的过程， 大家可以体会一下， 地
图上确定一个坐标， 必须包含经度和纬度， 缺一不可。 中医 有
效的诊断同样如此， 必须同时包含病位和病性， 我们常说的 心
血不足证、 肺脾两虚证、 肝阳上亢等， 是不是同时包含了病 位
和病性？如果缺少病位或病性， 诊断是不完整的， 也就无法 完
成后续的立法和处方。
二 、 六 经 辨 证 同 样 包 含 病 位 和 病 性
胡希恕先生指出， 六经辨证同样包含病位和病性， 其 中
病位是表、 里、 半表半里， 即在八纲的表、 里两个病位的基 础
上， 加入了半表半里， 使之成为三个病位。 病性往大的方面说，
是辨阴阳， 察色按脉先别阴阳， 具体来说， 是辨虚实、 辨寒热。
扶阳学派郑钦安曾说过： “医学一途，不难于用药，而难于识
症。亦不难于识症，而难于识阴阳。 ”中医其实并不难，就是
辨阴阳、表里、寒热、虚实，只是大家很容易忽视罢了。
张景岳在《景岳全书》中指出“阴阳为医道之纲领” ；
第 1 9 页又曰： “六变者，表、里、寒、热、虚、实也，是即医中之关
键。 ” “明此 六变， 明此阴阳， 则天下之病， 固不能出此八者。 ”
《医宗金鉴》曰： “漫言变化千般状，不外阴阳表里间。 ”
病位无外乎表、 里、 半表半里， 病性无外乎阴证、 阳证。
因此， 胡希恕先生提出表、 里、 半表半里三个病位皆有阴阳 两
种不同属性， 这就形成了三阴三阳， 就是六经。 这样， 把六 经
和八纲密切联系起来， 提出来了 “六经来自于八纲” 的学术 观
点。
表 1 八 纲六 经对 应 表
病 位 阳 证（ 热证 、 实证 ） 阴 证 （寒 证 、虚 证 ）
表 太 阳病 少阴病
半表半里 少 阳病 厥阴病
里 阳 明病 太阴病
三 、 到 底 是 六 经 来 自 于 八 纲 ， 还 是 八 纲 来 自 于 六 经 ？
到底是六经来自于八纲， 还是八纲来自于六经？有人 说
不必争论， 但这个命题直接关系到六经和八纲的关系， 直接 关
系到理解胡希恕医学当中六经的实质， 这个命题十分重要， 需
要明确。
八纲者，阴阳、表里、寒热、虚实。 “八纲”一词虽然
第 2 0 页第 5 讲 - - 胡 希 恕 经 方 医 学 的 核 心 ： 六 经 来 自 于 八 纲
出现的比较晚， 从时间上看， 好像应该是八纲来自于六经， 但
是八纲的实质， 早在 《伤寒论》 之前就早已存在。 我们都知道，
夏天天热的时候， 我们会喝点冷饮， 会纳凉； 冬天天冷的时候，
我们会多穿点衣服、 烤火取暖等， 这其实就是八纲中寒热的 日
常应用。 八纲的理念是最朴素的二分法， 根据八纲所确定的 治
则治法， 如寒者热之、 热者寒之 、 实则泻之、 虚则补之， 这 些
是中医最基本的正治法。
在《汉书·艺文志》中，给经方下了一个定义： “经方
者，本草石之寒温，量疾病之浅深。 ”用草石的寒热温凉来调
整人体的寒热温凉，这就是寒者热之、热者寒之的原则； “量
疾病之浅深” ， 其实就是一个病位深浅、 表里的意思， 所以 《汉
书·艺文志》对经方的定义中，已经蕴含了八纲的理念。
辨阴阳，如第 7 条： “发热恶寒者，发于阳也，无热恶
寒者， 发于阴也。 ” 第 4 4 条： “ 太阳病， 外证未解， 不可下也，
下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。 ”
辨表里， 如第 6 条： “伤寒不大便六七日， 头痛有热者，
与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。 ”
第 0 6 条： “其外不解者， 尚未可攻， 当先解其外； 外解已， 但
少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 ”
辨寒热，如第 1 1 条： “病人身大热，反欲得衣者，
热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，
热在骨髓也。 ”
第 2 1 页辨虚实， 如第 1 1 5 条： “ 脉浮、 热甚， 而反灸之， 此 为
实，实以虚治，因火而动，必咽燥、吐血。 ”
《伤寒论》 中处处蕴含着阴阳表里寒热虚实的八纲辨治
思想。 前面 谈到张景岳和 《医宗金鉴》 的观点， 也是在强调 八
纲。 历代 《伤寒论》 研究者 ， 也有医家认同 “辨六经就是辨 八
纲” 的观点， 如方隅在 《医 林绳墨》 中就指出： “仲景治伤寒，
着三百九十七法，一百一十三方· · · · · ·然究其大要，无出乎
表里虚实阴阳寒热，八者而已。 ”大家可以按照八纲的思路去
重新读一遍《伤寒论》 ，试着从八纲的角度去看待条文，或许
你有很多新的体会（表 2 ） 。
表 2 八纲病位病性观
阳 证 阴 证
病位 （热证、实证） （寒证、虚证）
表 表阳 表阴
里 里阳 里阴
从病位而言，八纲辨证中只有表里两个病位， 《伤寒论》
第 4 8 条“此为半在里半在外也” ，仲景在表里病位的基础上
， 加入了半表半里， 使之成为表 、 里、 半表半里三个病位， 在
表、 里、 半表半里三个病位上 ， 分别有阴证、 阳证， 这样就 形
成了表阴、 表阳、 里阴、 里 阳、 半表半里阴、 半表半里阳的 六
经。六经与八纲一一对应。
可以说， 正是因为仲景在 《伤寒论》 中， 提出了半表 半
第 2 2 页第 5 讲 - - 胡 希 恕 经 方 医 学 的 核 心 ： 六 经 来 自 于 八 纲
里的概念， 才使得表、 里两个病位发展成了表、 里、 半表半 里
三个病位，从而把八纲发展为六经（表 3 ） 。
表 3 六经来自于八纲
病 位 （ 热证 、实 证 ） （ 寒证 、虚 证 ）
表 太阳病（ 表阳） 少阴病（表阴）
半表半里 少阳病（半表 半里阳） 厥阴病（半表半里阴 ）
里 阳明病（ 里阳） 太阴病（里阴）
四 、 小 结
虽然 “八纲” 一词出现得晚， 但早在 《伤寒论》 中， 处
处都有八纲辨证的内容， 《 汉书· 艺文志》 曰： “经方者， 本 草
石之寒温，量疾病之浅深· ·. · · ”这些都在说明，八纲辨证早
于六经辨证。 仲景在八纲的表、 里两个病位中， 加入了半表 半
里，形成了三个病位上的阴阳两种病性，形成了六经。所以，
我们说六经来自于八纲。 就像半表半里这个词， 虽然是成无 己
提出来的， 但我们就能否认 《伤寒论》 中没有半表半里吗？ 冯
世纶教授说， 仲景是经方的杰出传人， 为什么？正是因为仲 景
创造性地将八纲辨证发展为六经辨证。
六经来自于八纲， 辨六经是辨八纲的过程， 六经辨证 的
实质是八纲辨证。 这句话的意义， 给我们指出， 辨六经的过程，
其实就是辨八纲的过程， 把表、 里、 半表半里这三个病位辨 别
清楚， 把阴、 阳辨别清楚， 六经自然就明确了。 因此， 临床 中
第 2 3 页格外强调辨八纲。
第 6 讲 - - 临 床 如 何 辨 八 纲 辨 六 经
一 、 辨 六 经 的 过 程 ， 就 是 辨 八 纲 的 过 程
前几天门诊的时候， 有实习医师问我， 说临床中不知 道
该怎么去问诊。 这个问题很重要， 如何问诊， 如何去采集四 诊
信息，其实反映的是你脑海中的临床思维。
前面我们谈到了六经来自于八纲， 临床中可以通过辨 八
纲来得出六经的诊断。今天我们具体谈谈，如何通过辨八纲，
达到确定六经的诊断。 首先需要明确， 经方与医经学派的区别。
早在 《汉书 · 艺文志》 中， 就把古代医学分为医经派和经方派，
其中医经派的代表是 《黄帝内经》 ， 而经方派的代表， 就是 《汤
液经》和东汉末年的《伤寒杂病论》 。
在宋本《伤寒论序》中，林亿等说： “晋皇甫谧序《甲
乙针经》 云 ： 伊尹以元圣之才， 撰用 《神农本草》 以为 《 汤液》
。汉张仲景论广《汤液》 ，为十数卷，用之多验。 ”又说： “仲
景本伊尹之法，伊尹本神农之经。 ”
近代杨绍伊先生、 钱超尘教授、 冯世纶教授等， 经过 明
第 2 4 页第 6 讲 - - 临 床 如 何 辨 八 纲 辨 六 经
确考证后指出： 《 伤寒论》 仲景自序中的 “撰用 《素问》 《九 卷
》 《八十一难》 《阴阳大论》 《胎胪药录》并平脉辨证，为《伤
寒论》合十六卷” ，前面的 2 字为后人篡写，并非仲景文字。
胡希恕先生通过毕生实践及研究，明确指出： 《伤寒论》属于
经方一脉， 而 《黄帝内经》 属于医经， 二者源流不同。 仲景 《伤
寒论》传承的是《神农本草经》 《汤液经法》的学术体系，属
于八纲- 六经辨证体系，与《黄帝内经》为代表的医经、脏腑
经络辨证体系不同。 决不能因为 《伤寒论》 中的六经之名与 《黄
帝内经》 六经之名相同， 便认为 《伤寒论》 之六经即为 《黄 帝
内经》 之六经。 正如中医讲心肝脾肺肾五脏， 西医也讲心肝 脾
肺肾， 但二者截然不同。 因此 ， 经方与 《黄帝内经》 理论体 系
不同， 不能 用 《黄帝内经》 理论来解读经方， 而要用经方理 论
体系来解读《伤寒论》 ，用八纲来理解六经，理解《伤寒论》
条文。
辨六经的过程， 就是辨八纲的过程。 因此， 通过辨八纲，
可以达到辨六经的目的。 八纲辨证最重要就是病位和病性， 病
位是表、里、半表半里，病性主要是阴和阳，阴阳作为总纲，
我们有时候是通过辨寒热、 辨虚实来达到辨阴阳的目的， 病 性
要落实到寒热、 虚实上。 总之， 问诊一定要有自己的辨证思路。
二 、 临 床 中 如 何 进 行 四 诊 ？
临床中如何进行四诊信息的采集？四诊的目的是为了
判断患者的病位在哪里， 病性是什么， 按照什么顺序进行四诊，
第 2 5 页这就是辨病位、辨病性。
《伤寒论》 中是辨某某脉证并治， 如辨太阳病脉证并治、
辨阳明病脉证并治等。 有的医家提出， 脉诊是关键。 脉诊很 重
要， 也是独具中医特色的诊法。 对于初学者而言， 我们更提 倡
四诊合参， 不是说脉诊不重要， 脉诊的确很重要。 我们通过 四
诊，获取想要的信息，就是病位、病性。
以脉诊为例， 脉学著作很多， 观点也不少， 对于初学者，
只要求能够从脉诊中判断基本的表里、 寒热、 虚实即可。 能 够
通过脉的浮沉来确定病位， 通过脉的快慢来确定寒热， 通过 脉
沉取有力无力辨证出虚和实， 这样一来， 一些典型的脉象， 便
足以帮助我们判断出八纲和六经。
再比如舌诊， 通过舌诊也能够看出大概的表里、 寒热 和
虚实， 当然都是相对而言的。 以舌苔为例， 舌苔有白色和黄 色
的区别， 相 对而言， 白苔多属虚属寒， 而黄苔多属热属实； 舌
苔分厚薄， 薄苔多属于表证、 疾病初起， 而厚苔多属里证， 病
程长；同时也可以通过舌质的变化来判断，比如舌淡和舌红，
相比而言， 舌淡属虚、 属寒 ， 舌红多属热、 属实。 温病比较 重
视舌诊，在卫气营血辨证中，舌诊更是占据着主要地位。
综上所述， 脉诊、 舌诊都能反映出八纲辨证的内容。 问
诊可能是大家临床中最常用的， 问诊的时候怎么问呀？有人 说
要抓主症， 抓什么主症？有助于判断表里、 寒热、 虚实的症状，
就是主症。 举例而言， 对于一个感冒患者， 《伤寒论》 中说： “
发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。 ”可见，恶
第 2 6 页第 6 讲 - - 临 床 如 何 辨 八 纲 辨 六 经
寒的时候，有无发热就是主症，就是诊断的关键点。再如第 6
条： “ 其小便清者， 知不在里 ， 仍在表也， 当须发汗。 ” 小便 是
否清， 也是 主症， 是辨证的关键点。 再比如， 外感疾病常通 过
有无口渴、 咽痛， 以及是否舌红， 来判断寒热， 判断是风寒 还
是风热，这也是主症，也是鉴别的关键点。
如果不能抓住主症， 怎么办？初学者完全可以把表证 的
典型症状和患者的症状一一对应， 围绕主诉进行问诊。 比如 遇
到一例发热患者， 如何辨病位， 需要问患者发热的时候有无 恶
寒、 汗出 、 头痛等， 以及有无鼻塞、 流涕、 喷嚏。 如果有， 说
明表证存在， 如果没有， 说明表证不存在。 通过患者是否具 备
以上症状， 来判断患者是否具备表证。 然后再辨病性， 判断 是
风热外感的发热， 还是风寒外感的发热。 同样道理， 可通过 问
诊来判断患者的寒热、 虚实情况。 通过问患者有无口干、 口苦、
渴喜冷饮、 咽干咽痛、 大便干、 小便黄等， 来判断其寒热情况。
通过望诊， 看患者是强壮还是虚弱， 声音是高亢还是无力， 疼
痛是拒按还是喜按， 脉沉取有力还是无力等， 来判断其虚实 情
况。
通过虚实、 寒热来分辨患者是阴证还是阳证。 我们知道，
“邪气盛则实，精气夺则虚” ，虚实是从人体正气的角度考虑
， 而寒热是正邪交争所反映 的特点， 虚、 寒多属阴证， 实、 热
多属阳证。阴阳完全可以通过机体功能的亢进与沉衰来反映。
比如感受邪气后， 正邪交争， 可表现为： 机体功能亢进者为 阳
证， 如发热 恶寒； 如果人体机能沉衰， 无力抗邪， 表现为无 热
第 2 7 页恶寒，为阴证。
随着临床水平的提高， 可能我们问诊的内容会越来越 少，
能够快速而准确地得出诊断结果。
临床中， 通过四诊所采集的信息， 包括我们问诊的思路，
都会受到临床思维的影响， 就是受到八纲辨证的影响， 采集 到
的信息要能够帮助我们判断八纲的情况。 有时候， 通过一些 典
型的舌脉， 足以帮助我们判断八纲了， 当然还有很多细节问题，
留待以后逐渐地深入探讨。
三 、 小 结
中医辨六经的过程，就是辨八纲的过程，我们要把表、
里、 半表半里三个病位辨别清楚， 把阴阳辨别清楚， 具体是 通
过辨寒热、虚实来实现的。阴阳为总纲，察色按脉先别阴阳，
但这点往往容易被忽略。
通过以上内容， 想必大家已经明白了， 我们临床思路 的
过程就是辨八纲的过程， 八纲辨别清楚了， 六经也就辨证清 楚
了。 辨证准确可为我们后续的立法、 选方用药打下坚实的基础，
就像我反复强调的， 八纲辨 证， 阴阳、 表里、 寒热、 虚实都 是
二分法， 是中医的基本功， 如果八纲都没有辨证清楚， 只能 说
明基本功太差，后面的法和方也是没有意义的。
第 2 8 页第 7 讲 - - 太 阳 病 的 实 质
第 7 讲 - - 太 阳 病 的 实 质
一 、 外 感 不 治 ， 何 以 治 急 危 重 症 ？
我们思考一下， 人类生活在自然界， 一直在同疾病进 行
斗争， 在斗 争中总结经验， 逐渐形成了医学。 请问： 哪一类 疾
病最常见？发热类、感染类疾病最常见。 《伤寒论》序言中，
仲景说： “ 余宗族素多， 向余二百， 建安纪年以来， 犹未十稔，
其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。 ”可见外感类疾病对人
类的威胁有多大。中医学也一直高度重视外感类疾病的治疗，
如伤寒、 温病都是如此。 在明末清初温疫流行， 大批的医学 家
投身于此，吴又可在实践中著成《温疫论》 。
对于发热类、感染类疾病，西医强调的是抗感染治疗。
中医对于发热类疾病， 强调首辨外感内伤， 外感内伤就是经 方
的表和里。 前面我们谈到， 中医诊断需要审症求因， 要根据 疾
病的症状表现， 从而反推患者感受的是六淫中的哪一种外感邪
气。 中医病因学的外因是外感六淫学说， 邪气侵袭人体， 由 外
而来， 首先侵犯的是人体机表。 邪气从外侵袭人体， 首先表 现
为表证， 也就是邪在皮毛腠理这一层次， 扁鹊见桓公的故事 我
们都很熟悉，扁鹊说“君有疾在腠理，不治将恐深” ，桓侯不
信， 疾病逐渐深入， 最终病入膏盲 ， 不治身亡。 这个寓言， 其
实也深刻地反映了两层意思： 第一， 疾病的发病过程是由表 入
第 2 9 页里、由轻到重，由浅入深的；第二，扁鹊说： “疾在腠理，汤
熨之所及也； 在肌肤， 针石之所及也· · · · . . ” 说明不同病位 的
治法是不同的。 所以 《汉书· 艺文志》 中， 关于经方定义， 有
这样一句： “经方者， 本草石之寒温， 量疾病之浅深· · · . · ” 辨
疾病病位的浅深， 就是这个道理。 疾病病位比较浅， 外邪初 起
时以表证为主， 温病学派称之为卫分。 如果邪在表， 不能妥 善
地治疗， 等 到邪气日渐深入， 回天乏力， 扁鹊也无可奈何。 这
也是《黄帝内经》所谓： “善治者治皮毛· · · · ·治五脏者，半
生半死也。 ” 因此， 医者要 “善治者治皮毛” ， 要善于治疗感 冒
发热这类表证， 只有外感疾病应手取效， 在遇到复杂疾病的 时
候， 我们才会更加胸有成竹， 一屋不扫， 何以扫天下？外感 不
治，何以治急危重症？
二 、 表 证 的 治 疗
表证是什么？邪气由外侵袭人体， 人体正气就要奋起 抵
御邪气， 正邪交争， 在疾病发展过程中， 正邪之间的斗争贯 穿
始终。 祛邪是为了扶正， 扶正也是为了祛邪， 最常用的治法 就
是扶正祛邪并用。 疾病在表的时候， 如果正气不虚， 正气有 能
力与邪气相争， 那我们就可以直接用药物来帮助人体祛除邪气，
这就是直接的攻邪法。病邪在表的治法就是汗法。
有同学问， 所谓的表证， 典型症状是什么？为什么说 太
阳病感受的是寒邪？因为太阳病的症状表现为发热恶寒， 无 汗，
身体疼痛不适， 包括头痛、 颈项强紧感， 脉浮紧。 表现出来 的
第 3 0 页第 7 讲 - - 太 阳 病 的 实 质
都是一派收引、 紧缩的症状， 其中紧脉、 身体疼痛是收缩的 感
觉， 请大家 注意， 这里特别强调无汗， 无汗也是一种收缩， 而
寒主收引， 所以中医认为感受的是寒邪， 这个寒邪我们看不见，
摸不着，是通过症状反推出来的，审症求因得来的。
人们观察到， 一旦汗出之后， 体若燔炭， 汗出而散， 不
仅发热消除了， 而且周身疼痛、 脉浮紧都在改善， 我们应当 思
考汗出和疼痛、脉紧、发热、收引状态是否有密切关系。
这里的汗就可以理解为津液， 就是正气。 前面谈到， 在
外感疾病时， 正邪交争于体表， 人体为了祛除邪气， 调集大 量
的正气聚集于体表， 这个正气具体表现为津液， 津液聚集于 体
表，想出汗但未能出汗，所以太阳病表现出一派收紧的状态，
如恶寒， 不汗出， 脉浮紧， 头疼身痛， 一身尽痛的症状。 此 时
如果给予发汗的方法， 汗出则聚集于体表的大量津液得散， 汗
出热退，脉紧、身体疼痛等都会消除。
表证的本质是什么？表证的本质是正邪交争于体表， 聚
集大量的津液在体表， 欲汗出而不汗出的一种病理状态。 典 型
的症状为发热恶寒， 身疼痛， 不汗出， 脉浮紧。 表证的治法 是
汗法。
有一次一位跟诊的本科同学说她感冒了， 无汗出， 请 我
看看。 我一看， 的确是一个典型的葛根汤证， 我说你回去吃 葛
根汤，让自己出些汗。第二天过来说病情好转，但没有吃药。
为什么没有吃药也能好呢？是因为她回去之后， 进行了适当 的
运动， 出汗 了， 那么体表津液 “欲汗出而不能汗出” 的状态 就
第 3 1 页被打破了。邪气随着汗出而去，表证就得到了缓解。
表证的治法是汗法，目的是汗出，让邪气随汗出而去。
只要朝着这个目标去努力， 吃药与否不是最重要的， 达到目 的
就可以了。表证的时候，用汗法来祛邪，表证的治疗要见汗。
你说汗法是方法还是目的？比如在感冒的时候， 中医内科医 师
会说用麻黄汤、 桂枝汤， 在缺医少药的地方， 老百姓可能会 用
生姜、葱白、辣椒等煮水喝，也能达到辛温发汗解表的目的，
这就是劳动人民的智慧。
大家还记得六经八纲对应的关系吧， 太阳病是病位在 表
的阳证， 属 于表阳证。 之前讲过， 阴阳的判定标准， 是根据 正
邪交争所表现出来的状态而划分的， 机体功能亢进者则为阳 证，
如发热恶寒， 发于阳也； 机体功能沉衰不足者则为阴证， 如 无
热恶寒者，发于阴也。
阴阳是总纲， 阳证包含热证、 实证。 因此， 太阳病可 以
说是表阳实热证。这里的表实证，指的是邪气实，正气也实，
正气不虚， 所以我们只需要祛邪即可， 治法就是汗法， 因为 正
气不虚，直接辛温发汗解表就行，代表方是麻黄汤。
麻黄汤证外感之后， 正邪交争而有力， 表现为机体功 能
亢进， 所以归属为阳证范畴， 麻黄汤证会出现发热， 甚则高热，
体若燔炭， 但我们要明白， 在太阳病虽然属于表阳实热证， 以
寒热来划分，归属为热的范畴，但这里的“热” ，并非热邪，
而是因为体表阳气郁遏， 不能汗出， 所导致的郁热， 因此表 阳
证的热是不能够去清热的， 只能用辛温发汗解表， 目的是让 汗
第 3 2 页第 8 讲 - - 解 读 麻 黄 汤 与 桂 枝 汤
出， 体若燔 炭， 汗出而散， 明白了表阳证热的原因， 就明白 了
为何表阳证的热不能清热。 麻黄汤其实也是一种以热治热的 方
法，因为麻黄、桂枝都是辛温的。
三 、 小 结
太阳病是病位在表的阳证， 是感受寒邪而表现出收缩 寒
凝的症状， 是正邪交争于体表， 聚集大量津液在体表， 欲汗 出
而不汗出的一种病理状态。典型的症状为发热恶寒，身疼痛，
不汗出， 脉浮紧。 明白太阳病的本质之后， 大家是不是就明 白
该怎么去治了？因为法随证立， 既然病位在表， 我们强调有 表
必须解表， 因此， 太阳病必须发汗解表， 太阳病为阳证， 机 体
功能亢进， 正气不虚， 我们不需要考虑扶正， 只是辛温发汗 解
表就行，代表方就是麻黄汤。
第 8 讲 - - 解 读 麻 黄 汤 与 桂 枝 汤
一 、 治 疗 太 阳 表 证 的 两 大 类 方
太阳病是外感疾病初期最常见到的。 临床中， 大家也 经
常能够遇到太阳病， 比如身边的亲朋好友患感冒发热， 我们 能
不能达到 “一剂知两剂已” 的疗效？慢性疾病的治疗， 需要 的
第 3 3 页时间比较长， 但外感发热的患者， 很多情况下辨证准确、 方 药
合适，还是能够达到效如桴鼓的状态。
临床中的外感疾病， 我们通过六经辨证， 已经诊断出 来
是太阳病， 治法可以确定为发汗解表， 但方证是什么？还是 需
要继续辨方证的。 胡希恕先生给我们归纳了临床思路， 先辨 六
经， 继辨方 证。 辨出太阳病之后， 需要辨别， 是麻黄汤证还 是
桂枝汤证。
麻黄汤、 桂枝汤是目前临床上治疗太阳表证的两大类方。
两个方证虽同属于辛温解表方剂，但所代表的治法大有不同。
历代医家认为， 桂枝汤调和营卫、 解肌， 麻黄汤发汗解表， 若
为麻黄汤证， 误服桂枝汤， 则表证必然不能解； 桂枝汤证误 服
麻黄汤， 不仅不能达到治疗效果， 反而容易造成过汗亡阳。 因
此，二者需要进行鉴别。
人体都有自愈的机能， 如汗、 吐、 下本为人体祛邪外 出
之良法，当人体不能祛邪外出时，则需要借助于药物的力量，
帮助人体达到祛邪外出的目的。 因此， 汗、 吐、 下三法为临 床
祛邪的重要方法。 桂枝汤可治疗太阳中风证， 麻黄汤可治疗 太
阳伤寒证， 何谓证？简而言之， 当正邪交争于某个阶段时， 即
被称之为证。 如正邪交争于表， 则称之为表证； 正邪交争于 半
表半里， 则称之为半表半里证； 正邪交争于里， 则称之为里证。
桂枝汤证、 麻黄汤证为太阳表证的两种类型， 反映的是太阳 病
在发展过程中的特定阶段，以治疗所用方剂指代。
太阳病中， 发热恶寒是正邪交争的表现， 如果正气充盛，
第 3 4 页第 8 讲 - - 解 读 麻 黄 汤 与 桂 枝 汤
正胜邪， 则 机体汗出而解， 疾病乃愈。 如果正邪斗争胶着， 则
停留于太阳表证。 如果正不能胜邪， 则病情将进一步进展， 从
而传变。 桂枝汤证、 麻黄汤证是太阳病中正邪斗争中的特定阶
段。
在 《 伤寒论》 中， 太阳病包含太阳中风与太阳伤寒。 太
阳中风证的治疗以桂枝汤为代表， 太阳伤寒证的治疗以麻黄 汤
为代表。
二 、 太 阳 伤 寒 证 和 太 阳 中 风 证 区 别
太阳伤寒证主要表现为无汗、 脉浮紧等， 可用麻黄汤 治
疗； 太阳中风证主要表现为汗出、 脉浮缓等， 可用桂枝汤治疗。
因汗出造成体表津液损伤、 腠理开泄， 故桂枝汤证相对于麻 黄
汤证为虚，麻黄汤证相对于桂枝汤证为实，前者为调和营卫，
后者为解表发汗，因桂枝汤相对为“虚” ，故不能给予发汗的
麻黄汤。 历 代注家以病因作解， 有 “中风者中于风， 伤寒者 伤
于寒” 之谓 ， 其实中风、 伤寒只是太阳病的两种症状反应， 即
根据正邪斗争结果而分的两种太阳病的类型。
桂枝汤证为太阳中风证，何谓中风？其曰： “太阳病，
发热、 汗出、 恶风， 脉缓者名为中风。 ” 第 2 条： “太阳病， 头
痛发热， 汗 出恶风， 桂枝汤主之。 ” 何谓伤寒？其曰： “太阳病，
或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者
，名为伤寒。 ”又如第 条： “太阳病，头痛发热，身疼腰痛，
骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。 ”
第 3 5 页从条文来看，太阳中风与太阳伤寒的共同点为（表 4 ） ：
发热、 恶寒、 头痛、 脉浮， 当然麻黄汤证的头痛较重， 甚至 出
现了身疼痛。 二者最大区别在于： 太阳中风为汗出、 脉缓； 太
阳伤寒为无汗、 脉紧。 正如历代医家所谓的 “表证有汗用桂枝，
无汗用麻黄” 。
表 4 太阳伤寒与太阳中风对比
六 经 归 属 病 性 主 证 方 剂 治 法
恶
太 阳 病 伤 寒 发 热 身 疼 不 汗 出 脉 浮 紧 麻 黄 汤 辛 温 发 汗
寒
恶
太 阳 病 中 风 发 热 汗 出 脉 浮 缓 桂 枝 汤 调 和 营 卫
风
表证的本质是正邪交争于表， 机体欲借助汗出， 达到 祛
邪外出的目的， 故而体表毛细血管扩张， 使全身的正气、 津 液
布于体表， 寄希望于汗出， 但是欲汗出而不汗出。 麻黄汤证 的
无汗， 是因为津液充盛于表 ， 而不得汗出， 故身疼、 身重、 无
汗。 因体表 津液充盛， 无汗出， 故脉浮紧。 桂枝汤证虽然有 自
汗出， 因正不胜邪之故， 虽有汗出但邪气不去， 又因为汗出 造
成了体表津液的损伤，故脉浮缓。
可见， 脉紧、 脉浮缓在于体表津液是否充盛。 正如 《伤
寒论》 第 4 6 条： “太阳病， 脉浮紧、 无汗、 发热、 身疼痛， 八
九日不解， 表证仍在， 此当发其汗。 服药已微除， 其人发烦 目
暝， 剧者必衄， 衄乃解。 所以然者， 阳气重故也， 麻黄汤主之。 ”
第 3 6 页第 8 讲 - - 解 读 麻 黄 汤 与 桂 枝 汤
该条脉浮紧、 无汗、 发热、 身疼痛， 明显为麻黄汤证， 服药 后
症状有所减轻，但出现瞑眩反应，这是因“阳气重”的缘故。
服药后“微除” ，病证仍在，故仍以麻黄汤主之。该条“阳气
重”是麻黄汤的适应证。冯世纶教授指出： “阳气，即津液，
注家多谓为阳热实非。 桂枝汤证自汗出， 则阳气虚于表， 麻 黄
汤证不汗出， 则阳气实于表， 若久不得汗， 则阳气愈实， 因 谓
为阳气重。 ”
因此， 此处的阳气重， 当为体表津液充盛之意， 可以 给
予麻黄汤， 以达到解表发汗的目的。 相对阳气 （ 津液） 虚弱的，
虽有表证， 亦不可大发汗治疗， 正如第 2 7 条所言： “此无阳也，
不可发汗。 ”
桂枝汤证、 麻黄汤证同属于太阳表证， 前者是汗出津 液
已有损伤， 故脉浮缓， 治以桂枝汤调和营卫解肌； 后者因不 得
汗出， 体表 津液充盛， 邪气欲出而不得出， 故而脉浮紧， 治 以
麻黄汤发汗解表。因此，桂枝汤证、麻黄汤证鉴别的关键点，
在于是否“阳气重” ，即津液是否充盛，其中是否有汗出是关
键点。
我们再来看一下桂枝加葛根汤与葛根汤， 二者条文非 常
相似， 只是 一个有无汗出的区别， 无汗出， 说明表实重， 故 需
要麻黄； 而有汗出， 津液得泄， 表证有所减轻， 故不用麻黄 （表
5 ） 。
第 3 7 页表 5 葛根汤与桂枝加葛根汤对比
六 经归 属 主 症 方 剂 备 注
桂枝加
反汗出
项背强
太阳病 恶风 葛根汤
几几
无汗 葛根汤 麻黄三两
第 4 条： 太阳病， 项背强几几， 反汗出恶风者， 桂枝 加
葛根汤主之。
第 3 1 条： 太阳病， 项背强几几， 无汗恶风， 葛根汤 主
之。
三 、 小 结
桂枝汤、麻黄汤整体上属于太阳病范畴，属于表阳证、
表实证。在太阳病框架下，麻黄汤、桂枝汤也有虚实的不同。
麻黄汤治疗表实证， 直接用辛温发汗即可， 而桂枝汤治疗有 汗
出者， 治疗津液已经有所丢失的， 所以由麻黄汤证的脉浮紧 变
为脉浮缓， 此时不应当大发汗， 而是小发汗， 故被后世称为 “调
和营卫” 。桂枝汤证的发汗力量比较缓，达到了解表而不伤津
的目的， 对于一些虚弱而患有表证之人， 我们需要用调和营 卫
的方法。临床中，对于太阳病，如果无明显汗出，且正气实，
我多以麻黄汤为底方去治疗； 如果有汗出， 或者脉偏弱， 我 多
第 3 8 页第 9 讲 - - 临 床 中 容 易 被 忽 视 的 辅 汗 法
以桂枝汤为底方去治疗。 如果阳气虚弱， 陷入阴证了， 还必 须
要加上附子之类的药物， 以达到温阳解表的目的， 此时就由 太
阳病转变成了少阴病。 桂枝汤证虽然是属于表阳证， 相对于 麻
黄汤证为虚，若与少阴病比较，则又属于实证了。
第 9 讲 - - 临 床 中 容 易 被 忽 视 的 辅 汗 法
一 、 如 果 没 有 汗 出 ， 表 证 能 解 吗 ？
我们先来看一个医案。
汪某， 中老年男性， 以 “发热两周” 为主诉入院。 胸部
C T ： 两肺多 发感染 ， 右侧少量胸腔积液。 查血气分析提示为 低
氧血症， 查肝功能异常， 入院诊断为社区获得性肺炎。 病情 相
对较重。中医四诊：发热，无汗，头疼身痛，乏力，口中和，
纳可，二便调。舌淡，苔薄黄，脉滑数。
诊断：太阳阳明合病，给予大青龙汤加减。其中麻黄，
桂枝。两剂，水煎服，六小时服一次，同时给予辅汗法。
次日查房： 昨日连服， 服至第三次时汗出热退。 今晨 体
温 7 ℃，此后体温正常。考虑表证已解，因舌苔厚腻，脉濡
滑。 湿热明显， 予分消湿热 ， 清热利湿， 选三仁汤、 藿朴夏 苓
汤加减。
第 3 9 页虽然有抗生素的治疗， 但短时间内退热且未再反复， 还
是能够看出中药效果的。
大家想一下， 本案为太阳表证， 有表必须要解表， 如 果
没有汗出， 表证能解吗？所以解表的时候， 必须要见汗， 有 了
汗出， 才能说邪气由表祛除了。 老百姓都知道， 风寒的时候 发
发汗就好了。因此汗出非常重要。
今天不是讲大青龙汤， 而是想谈一谈很多时候大家可 能
并不重视的辅汗法。 作为一个医生， 并不仅仅是开出一张处 方
就结束了，必须要详细交代患者怎么服药，甚至怎么煎药等，
三分服药七分护理，调摄护理同样重要。
二、辅汗法介绍
人体有自愈的能力， 我们人体排邪的三条途径为汗、 吐、
下， 比如吃不合适的食物后， 吐、 泻都是胃肠排邪外出的一 种
自我保护反应。 汗、 吐、 下可以达到祛邪外出， 从而治愈疾 病
的目的。三法也正符合“因势利导，给邪以出路”的原则。
表证的治法是汗法， 汗法的主要适应证为邪气在表， 正
如 《 素问· 阴阳应象大论》 曰： “其在皮者汗而发之。 ” 邪气 在
表， 通过发汗、 解表、 解肌 等方法， 达到汗出而解， 辛温发 汗
的目的是为了见汗， 从某种程度而言， 汗出是邪气祛除的标志，
正胜邪而祛邪外出的标志就是“微汗出” 。
汗法， 是通过发汗， 以驱逐外邪的一种方法。 汗法， 包
括药物发汗、 针灸、 熏蒸、 热熨、 火疗等。 发汗的目的是为 了
第 4 0 页第 9 讲 - - 临 床 中 容 易 被 忽 视 的 辅 汗 法
解表，表解的标志为汗出。
辅汗法， 顾名思义， 是辅助以达到汗出的方法， 作为 辛
温解表的一种辅助方法， 其目的在于辅助增强方剂的辛温解表
力度， 辅助达到汗出解表的 目的。 仲景在 《伤寒论》 中， 反 复
强调在使用辛温发汗法的同时， 要格外重视服药后的调摄护 理，
仲景在桂枝汤方后详加解释， 需要引起我们的重视和思考。 辅
汗法理论源自 《伤寒论》 。 辅汗法描述最完备的， 当属桂枝汤。
其曰： “适寒温，服一升。服已，须臾，啜热稀粥一升余，以
助药力， 温覆令一时许， 遍身漐漐微似有汗者益佳； 不可令 如
水流离， 病必不除。 若一服汗出病瘥 ， 停后服， 不必尽剂； 若
不汗， 更服， 依前法； 又不 汗， 后服小促其间， 半日许令三 服
尽。 若病重者， 一日一夜服 ， 周时观之， 服一剂尽， 病证犹 在
者， 更作服 ； 若汗不出， 乃服至二三剂。 禁生冷、 黏滑、 肉面、
五辛、酒酪、臭恶等物。 ”
仲景在桂枝汤方后加注释， 不厌其烦地描述服法， 可 见
服法的重要性。 啜热稀粥一升余， 温覆令一时许， 都是为了 “以
助药力” ， 达到 “遍身漐漐微似有汗者益佳” 的目的； 若不汗，
更服，若汗不出，乃服至二三剂。服药的同时，饮食要清淡。
上文明确指出了目前临床中常用的一些辅汗法， 如啜 热
稀粥一升余、 温覆令一时许、 若不汗更服等。 同时在其他具 有
解表作用的方剂中，亦有详细描述。
1 ．啜粥
桂枝汤调和营卫， 辛温发汗力弱， 故啜热粥以助辛温 发
第 4 1 页汗， 而麻黄 汤、 桂枝加葛根汤发汗力强， 故不须啜粥， 从而 侧
面反映出啜粥的作用在于辅助发汗。 《金匮要略》桂枝加黄芪
汤方后注曰： “饮热稀粥一升余， 以助药力。 ” 另外， 五苓散 有
“多饮暖水， 汗出愈” 的描述。 多饮暖水， 其作用类似于啜 热
稀粥。 啜粥 、 多饮暖水的目的， 皆在于增强发汗之力， 提供 热
量，补脾胃之虚，相得益彰，妙在其中。
2 ．温覆
温覆主要见于桂枝汤、 桂枝加葛根汤、 葛根汤、 葛根 加
半夏汤、 麻黄汤、 桂枝加厚朴杏子汤 、 枳实栀子汤。 在 《金 匮
要略》防己黄芪汤方后注： “后坐被上，又以被绕腰以下，温
令微汗差。 ” 对于温覆， 其目的在于增强汗出。 “温覆令一时许，
遍身挚挚微似有汗者益佳” ，第 2 7 6 条，桂枝汤方后，更是明
确指出“温覆取汗” ，辅助发汗以解表。
3 ．连服
《 伤寒论》 中的方剂 ， 常规服药方法为顿服、 二服、 再
服、 三服， 多次服用， 而连服则集中体现在解表方剂中， 并 不
规
定具体服用频次， 而是根据汗出情况而定。 若汗不出， 乃服 至
二三剂。可见，连服的目的在于发汗。
后世温病学派对辅汗法同样高度重视。 吴鞠通 《温病 条
辨》在首方桂枝汤后注曰： “煎法服法，必如《伤寒论》原文
而后可，不然，不惟失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除。 ”
第 4 2 页第 9 讲 - - 临 床 中 容 易 被 忽 视 的 辅 汗 法
提示对于临床解表方剂， 必须高度重视辅汗法， 否则不易达 到
汗出的目的。
《温 病条辨》 中， 银翘散方后注曰 “今人亦间有用辛 凉
法者，多不见效，盖病大药轻之故” ，提出非药物之无效，而
在于医者用法不对。 所以提出 “病重者， 约二时一服， 日三服，
夜一服； 轻者三时一服， 日 二服 ； 夜一服； 病不解者， 作再服”
的服药方法，亦为辅汗法中连服、更服的灵活应用。
国医大师李士懋教授系统地在 《汗法临证发微》 中提出，
临床中 “予麻桂剂， 病者并不出汗， 甚至有的连服多剂亦不 出
汗· · ·必加辅汗三法，即连服、啜粥、温覆” 。
三、辅汗法的适应证
解表法是多利用药物的辛温发散之性， 温服、 温覆、 啜
热粥或多饮暖水，可振奋阳气，透肌表腠理，鼓舞祛邪之力，
若服后不汗，可更服，甚至“服至二三剂” ，以达到汗出表解
的目的。 啜粥则有益胃气、 增加汗源， 而温服、 温覆、 连服 则
有助于调节汗出的程度， 在选择合适药物剂量的基础上， 合 理
选用数种辅汗法， 可以调节发汗的力度， 防止其汗出不彻或 过
汗。
辅汗法的目的皆在于“以助药力” ，辅助达到汗出表解
的目的。 仲景运用辅汗法， 是根据病情灵活选用的， 如桂枝 汤
调和营卫，发汗之力较弱，故辅汗法多用。桂枝汤及其类方，
多用辅汗法， 如桂枝去芍药汤、 桂枝加附子汤、 桂枝去芍药汤、
桂枝去芍药加附子汤“将息如前法” ，即遵循桂枝汤辅汗法。
第 4 3 页四、小结
辅汗法， 是指临床为达到汗出等治疗目的而采用的一些
辅助方法。 对于表证， 可根据情况选择合适的辅汗法， 以增 强
治疗效果。 温服、 啜热稀粥、 温覆、 不汗更服等是最常用的 辅
汗法。临床使用辅汗法的目的是为了汗出表解， “遍身絷挚微
似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除” 。辅汗法的应用
应中病即止，取微似汗，当慎过汗。如仲景“温覆令一时许”
“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂” 。具体选择时要和药
物剂量相互搭配， 如果药物剂量偏大， 则可适当减弱辅汗法 的
应用。 反之 ， 药物剂量偏小， 而表证明显， 则可适当增强辅 汗
法的应用。
临床中， 对于表证患者， 开具解表处方之后， 嘱咐患 者
用药时要温热服， 药后需要盖被子睡觉休息， 同时喝点热稀粥，
没有粥的话就喝热水。两三个小时后不汗出，可以再次服药，
直到全身微微汗出。 如果患者没有按照上面的方法去做， 而 是
外出吹风， 会有汗出吗？解表的时候没有汗出， 会有治疗效 果
吗？所以，表证的治疗，必须高度重视辅汗法的应用。
表证的治疗， 不是使用麻黄、 桂枝等发汗类中药就可 以
的， 调摄护 理同样重要， 以免削弱药物、 辅汗法的作用。 比如，
桂枝汤条文方后注提到：禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、
臭恶等物。 凡是能够影响汗出的饮食都要避免。 我一般嘱咐 患
者要清淡饮食，绝不可过于荤腥油腻。
第 4 4 页第 1 0 讲 - - 发 汗 解 表 法 的 临 证 应 用
辅汗法并不局限于上述的温服、 啜粥、 温覆、 连服， 凡
是有利于汗出的措施方法皆为辅汗法， 如 《 伤寒论》 第 2 4 条：
“太阳病， 初服桂枝汤， 反烦不解者 ， 先刺风池、 风府， 却 与
桂枝汤则愈。 ”第 2 6 条： “刺期门，随其实而泻之，濈然汗
出则愈。 ”可见，针刺亦为辅汗法。张子和在《儒门事亲》中
曰： “凡炙、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、
按摩，凡解表者，皆汗法也。 ”汗法并非局限于温服、连服、
啜粥、 温覆 ， 凡是有利于汗出的方法， 皆可称之为辅汗法。 其
目的都是为了汗出表解。
第 1 0 讲 - - 发 汗 解 表 法 的 临 证 应 用
一 、 善 治 者 治 皮 毛
先来看一案例。 一青年男性， 以 “ 感冒三天， 发热一天”
为主诉而就诊。初起鼻塞流涕，服用中成药治疗后，有汗出，
但鼻塞流涕并未缓解， 后出现发热、 咯吐浓痰。 诊治时， 考 虑
已服药而汗出， 但鼻塞、 流涕仍在， 表证未解， 故仍然给予 麻
黄汤加减，具体处方为：麻黄 ，杏仁，桂枝 ，清半夏，
陈皮， 苍术 ， 茯苓 ， 生薏米 ， 败酱草 ， 生姜 片。 嘱
啜粥、 温覆， 服药一剂后， 全身汗出而症状大减， 热退， 再 调
理而愈。
第 4 5 页临床疾病有外感、内伤的不同，外感病多因六淫而致，
六淫包括风、 寒、 暑、 湿、 燥、 火六种邪气； 内伤有内生五邪，
内风、 内寒 、 内湿、 内燥、 内热 （火） 等邪。 由外感而入者 居
多， 或邪气直接侵袭， 或在内伤基础上而导致外感。 外感邪 气
多存在由表入里、 由浅入深的发生发展过程。 若表证不愈， 则
病邪入里传变，或表证治疗不当，则变为“坏病” 。因此，对
于表证的治疗，临床需要高度重视。
感冒， 其实就是 “感受冒犯外邪” 之意。 感受外邪而 表
现为表证， 善治者治皮毛， 因此， 我们要能够治疗表证， 善 治
表证。
二 、 此 案 给 我 们 的 提 示
此案给我们的提示，有以下四点。
第一，需要高度关注“鼻塞”这一症状。 《伤寒论》中
并未有关于鼻塞的描述， 只在桂枝汤条文中有 “鼻鸣干呕” 的
描述， 可以体会一下鼻鸣， 大家都有过感冒的经历， 是不是 在
鼻塞不通气的时候，鼻部用力呼吸，才会发出声响呢？所以，
鼻鸣就是鼻塞的一种表现。 鼻塞在临床中较为常见。 目前， 慢
性鼻炎的患者越来越多， 临床中， 当我面对一些慢性咳嗽的 患
者， 会问患者鼻部有什么症状， 患者回答最多的是 “有慢性 鼻
炎” 的病史 ， 其实， 慢性鼻炎对中医辨证并没有太大意义。 我
们更加关注的是患者有没有“鼻塞、流涕、打喷嚏”等症状，
从中医角度看来， 肺开窍于鼻， 鼻塞是鼻部的气机不通， 也 直
第 4 6 页第 1 0 讲 - - 发 汗 解 表 法 的 临 证 应 用
接反映了肺部气机不利。 医家多用辛夷、 苍耳子来治疗， 从 经
方角度看来， 鼻塞说明表证未解， 因此需要解表， 而解表所 用
的麻黄， 在 脏腑辨证看来， 就是宣肺。 所以， 如果患者存在 鼻
塞， 不论是咳嗽还是鼻炎， 都要考虑有表证存在， 此时需要 解
表， 而最常 用是麻黄。 但要注意， 解表药用量不可过大， 以 免
过汗伤津伤阳。
第二，关于表证的治疗。 《伤寒论》中多处告诉我们，
有表先解表， 或表里双解， 此为表证的治疗原则。 第 4 6 条： “八
九日不解， 表证仍在， 此当 发其汗 。 ” 第 5 6 条： “其小便清者，
知不在里，仍在表也，当须发汗。 ”第 1 5 2 条： “太阳中风，
下利呕逆，表解者，乃可攻之。 ”第 1 6 4 条： “不可攻痞，当
先解表，表解乃可攻痞。 ”第 1 7 0 条： “伤寒脉浮、发热、无
汗，其表不解，不可与白虎汤。 ”以上条文都反复强调，有表
当先解表。 若表证未除而治里证， 则变证百出。 仲景在 《伤 寒
论》中反复强调，诸如“所以成结胸者，以下之太早故也” 。
表里双解代表方有麻杏甘石汤、 越婢汤、 大青龙汤、 小青龙 汤
等。
第三，古人谓“有汗桂枝无汗麻黄” ，并非绝对。临床
上判断表证的有无， 是否存在桂枝汤证、 麻黄汤证， 并不绝 对
依赖于有汗无汗。 而是要辨证来看， 若有麻黄汤证， 即使有 汗
出， 也可以用麻黄类方， 如汗出而喘的麻杏甘石汤、 续自汗 出
的越婢汤。 麻杏甘石汤、 越婢汤中有石膏佐治， 削弱了麻黄 的
发汗作用， 故而麻黄也可用于汗出的表证。 如临床上对于肺 炎
第 4 7 页发热的患者， 笔者常辨证采用大青龙汤、 小青龙汤加减， 以 达
到迅速解表、 退热、 缩短病程的治疗目的。 故而麻黄的使用 并
不取决于是否有汗出，而是四诊合参的综合辨证，若表未解，
有麻黄证， 便可使用。 如本案虽服成药后有汗出， 但表证依 然
存在。据证给予麻黄汤加减。
第四， 表证给予解表剂时， 一定要高度重视辅汗法的 应
用。 在用解表剂时给予辅汗法， 能够明显达到遍身汗出的解 表
疗效， 反之发汗解表效果较差。 汗出是邪气祛除的标志。 有 同
学问我， 西药的解热镇痛剂也能发汗， 为何不能治疗表证的 发
热呢？在《金匮要略·痉湿暍》中仲景强调：汗之病不愈者，
何也？盖发其汗， 汗大出者， 但风气去， 湿气在， 是故不愈也。
若治风湿者， 发其汗， 但微微似欲出汗者， 风湿俱去也。 仲 景
在桂枝汤方后注强调 “遍身漐絷微似有汗者益佳， 不可令如 水
流离，病必不除” 。西药的解热镇痛剂如乐松（洛索洛芬钠）
是发大汗的，并非是微汗出，虽有汗出但邪不去，病不愈。
三 、 没 有 发 汗 之 源 ， 就 不 能 发 汗
前面我们说到过， 表证的病机是欲汗而不得汗， 所以 表
证的治法是“汗法” 。 《黄帝内经》曰： “阳加于阴谓之汗。 ”
没有了阴分的津液， 是发不出来汗的。 汗为津液， 所以发汗 就
会丢失津液， 有津液才可发汗， 没有津液， 津液不足， 没有 发
汗之源，就不能发汗。 《伤寒论》中第 2 7 条、第 5 0 条需要引
起大家重视。
第 4 8 页第 1 0 讲 - - 发 汗 解 表 法 的 临 证 应 用
第 2 7 条： “太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，
此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。 ”
第 5 0 条： “脉浮紧者 ， 法当身疼痛， 宜以汗解之； 假 令
尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。 ”
第 8 3 条： “咽喉干燥者，不可发汗。 ”
第 8 4 条： “淋家，不可发汗；发汗必便血。 ”
第 8 5 条： “疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。 ”
第 8 6 条： “衄家，不可发汗；汗出必额上陷，脉急紧，
直视不能眴，不得眠。 ”
第 8 7 条： “亡血家，不可发汗；发汗则寒栗而振。 ”
第 8 8 条： “汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，
与禹余粮丸。 ”
第 8 3 ～8 8 条是不可汗的情况， 其关键点在于津液不足，
如淋家、 疮家、 衄家、 亡血家、 汗家等， 都是津液不足， 不 能
发汗。 临床上有表证， 又有津液不足的情况， 该如何解决？ 有
表证要解表， 以达到解表而不伤津的目的。 可以小发其汗， 如
桂枝汤的汗出， 可以认为是津液不足， 治宜调和营卫， 小发 其
汗。 又如第 2 7 条的 “ 此无阳也， 不可发汗” ， 给予桂枝二越 婢
一汤，小发其汗。
陈修园在 《 医学三字 经》 中言： “存津液， 是真诠。 ” 在
《伤寒论》 中， 仲景多次告诉我们， 微微发汗， 达到祛邪外 出
的目的即可，不能大汗、过汗。
第 4 9 页四 、 小 结
表证为外邪侵袭人体， 首先表现出来的证候。 临床需 高
度重视表证的治疗， 要给予合理的解表治疗， 以截断病势， 缩
短病程。表证的治法是汗法，汗出标志有四；一是微微汗出，
而非大汗或无汗； 二是遍身皆见， 而非局部汗出； 三是持续 不
断地汗出；四是随着汗出，脉静身凉，阴阳调和而愈。
第 1 1 讲 - - 从 表 论 治 身 痒
一 、 身 痒 医 案 一 则
患者董某， 中年女性， 慢性荨麻疹病史两年， 反复发作，
身痒明显， 初服西替利嗪等效果尚可， 后来效果不佳。 近来 发
作频繁，瘙痒难耐而前来就诊。症见：身痒，自汗出，乏力，
无恶风寒， 鼻塞， 口中和， 大便前干后溏， 排便不爽， 月经 量
少， 痛经 ， 腹冷， 脉沉， 舌暗， 苔薄裂。 既往有慢性鼻炎史 十
余年。
从六经辨证来考虑， 患者虽然没有明显的恶风恶寒， 但
有身痒、 鼻塞， 属于太阳表证 ； 大便前干后溏、 月经量少、 痛
经、 腹凉， 脉沉、 舌暗苔薄 裂， 为气血不足导致的太阴证， 属
里有虚寒的表现； 自汗出， 没有恶风恶寒， 考虑兼有阳明内热，
第 5 0 页第 1 1 讲 - - 从 表 论 治 身 痒
故六经辨证为太阳太阴阳明合病，给予表里双解微发汗法。
处方：麻黄，桂枝，白芍 ，生石膏，生薏苡仁 ，当
归，赤小豆 ，生白术，苍术，干姜，炙甘草
，自加生姜、大枣适量。
患者服药后汗出偏多， 但自觉身体舒适， 身痒、 鼻塞 明
显减轻。 药后三天月经乃至， 痛经亦较前明显减轻。 患者感 觉
满意。 二诊时， 荨麻疹仅在上侧肢体偶有发作， 考虑表证减轻，
专以调理太阴为主， 去麻黄， 以桂枝加荆芥防风合当归芍药 散
等加减治疗。
该案患者有慢性鼻炎史十余年， 近来常有鼻塞。 因肺 开
窍于鼻， 肺 主皮毛， 因此， 身痒与鼻塞同为表证。 微发汗解表，
风邪随汗出而解，故身痒、鼻塞能明显减轻。
二 、 身 痒 为 邪 气 在 表 ， 属 表 证
身痒作为一个症状， 历来论述多从风、 从血论治， 如 后
世的消风散、 四物消风散等 ， 而 《伤寒论》 从表论治身痒， 给
我们从另外一种角度阐释了身痒的病机与治疗。如《伤寒论》
第 2 条： “太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒
少， 其人不呕， 清便欲自可 ， 一日二三度发。 脉微缓者， 为 欲
愈也； 脉微而恶寒者， 此阴阳俱虚 ， 不可更发汗、 更下、 更 吐
也； 面色反 有热色者， 未欲解也， 以其不能得小汗出， 身必痒，
宜桂枝麻黄各半汤。 ”
临床表证的典型症状是发热恶寒， 身疼痛， 不汗出， 脉
第 5 1 页浮紧等， 可 有鼻塞症状， 但少见身痒。 从此条可以发现， 身 痒
亦是表证的一个症状。 历代医家对此多有论述， 如徐灵胎 《伤
寒论类方》 云： “微邪已在皮肤中 ， 欲自出不得， 故身痒。 ” 可
见，身痒为邪气在表，属表证。
正邪交争于表， 欲解而不能解， 欲汗出而不得汗出， 故
身痒， 辨六 经当属太阳表证， 此时治疗当遵 “其在皮者， 汗 而
发之” ， 因势利导地给予桂枝麻黄各半汤， 使身体得以微汗出，
而达到表解邪散痒止的目的。 《医宗金鉴·订正金匮要略注》
曰： “风寒之邪，相搏于表，郁于皮肤经络，则令人身痒而发
瘾疹也。 ”明确指出身痒需要解表。身痒的主因，胡希恕先生
已有过精辟阐释： “不得小汗出，是表邪未解的证候，要出汗
出不来， 水 分含在皮内， 其身必痒。 ” 痒病在表， 又兼夹湿邪，
故与风湿相类。关于风湿病的经方治疗，仲景曰： “若治风湿
者，发其汗，但微微似出汗者，风湿俱去也。 ”桂枝麻黄各半
汤正是微微发汗的治剂。
“太 阳病， 八九日” ， 表明感邪时日已久， 而表仍未解；
“发热恶寒，热多寒少” ，虽然表未解，但已有化热之势。 “
不呕， 清便 欲自可” ， 表邪尚未入里， 正邪仍交争于表； “面 色
反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒” ，反映
了正邪交争于表， 郁而化热， 欲解而不能解的一种状态， 此 时
治疗当因势利导， 用桂枝麻黄各半汤解表散寒， 身得小汗出 而
表解。 第 1 9 6 条： “阳明病， 法多汗， 反无汗， 其身如虫行 皮
中状者， 此以久虚故也。 ” 此条虽无痒， 但身如虫行皮中状者，
第 5 2 页第 1 1 讲 - - 从 表 论 治 身 痒
感觉当与身痒无异。 “此以久虚” ， 当为在表津液虚少， 欲汗 不
汗， 因为在表的津液虚少， 故不可更发汗、 更下、 更吐也， 以
免更伤津液。 诚如第 2 7 条 所言 “ 此无阳也， 不可发汗” ， 治 疗
当以微微发汗解表，而不伤津液为佳。
身痒为患者的自我感觉， 从 《伤寒论》 可以看出， 身 痒
多为病位在表， 为太阳表证。 临床从表论治， 可获良效。 也 有
不属于表证的情况， 可以是表里合病， 甚至是单纯的里证， 是
否需要解表法治疗， 还需要进行六经辨证。 荨麻疹的治疗需 遵
循仲景的六经辨证原则， 有表当解表。 若时日已久， 而表邪 未
解， 可入里 化热， 从六经辨证来看， 当为太阳阳明合病， 治 疗
当先解表或表里双解， 此时的治疗， 仍当以解表散邪为主， 兼
以清热； 若 热明显者， 可根据病情加入生石膏、 栀子等； 痒 甚
者， 可加白蒺藜、 白鲜皮、 蝉蜕等； 血虚明显者， 可加入赤 小
豆、当归等；湿象明显者，可加入生薏苡仁、败酱草等。
三 、 小 结
身痒多为表证， 临床多从表论治。 临床运用时， 遵冯 世
纶教授经验， 我常以桂枝汤加荆芥、 防风， 仿桂枝麻黄各半 汤
之意， 微微 发汗， 调和营卫， 使邪气随汗出而散， 常获得满 意
疗效。如本案因表证明显，故直接采用麻黄桂枝各半汤治疗，
发汗解表散邪， 虽然麻黄用量为， 解表量大， 但因有苍术、 生
石膏等药佐制，仍属微微发汗法。
对于表证的汗法， 强调汗出则止， 不可过汗， 因为汗 出
第 5 3 页表解之后， 已经没有表证了， 再用解表之法， 就不对证了。 过
汗伤津伤阳， 甚至会导致亡阳。 需要我们重视见汗止后服和 中
病即止的治疗原则，因此，二诊时，表证已解，故去麻黄。
第 1 2 讲 - - 少 阴 病 实 质 及 辨 治 思 路
少阴病是胡希恕经方医学体系六经解读的重点之一。 冯
世纶教授曾反复强调，后世之所以读不懂《伤寒论》 ，不能理
解 《伤寒论 》 的六经实质， 其中最主要的原因是误读传统， 是
以《黄帝内经》释《伤寒论》造成的。
一 、 少 阴 病 属 于 阴 证 范 畴
学习少阴病， 首先需要明确， 有关少阴病的条文， 不 仅
只是在少阴病篇， 少阴病篇的论述也不仅只有少阴病。 其他 各
篇也是一样的。
《伤寒论》第 2 8 1 条： “少阴之为病，脉微细，但欲寐
也。 ”
我们在前面的内容中强调过， 六经来自于八纲， 辨六 经
的过程， 就是辨八纲的过程。 因此， 我们可尝试从八纲的角 度
来看待这一条文。脉象同样可以辨八纲，脉沉取有力者为实，
沉取无力者为虚。 在这个条文当中， 脉是微细的， 大家觉得 通
过脉微细， 我们能感觉出来， 是有力还是无力？是虚的还是 实
第 5 4 页第 1 2 讲 - - 少 阴 病 实 质 及 辨 治 思 路
的？是阴证还是阳证？脉微细，体现出整个人体功能的沉衰，
是属于阴证不足的，所以表现出“但欲寐也” 。就像动物在冬
天需要冬眠来积蓄能量， 从而减少能量的散发， 二者道理是 一
样的。 所以， 通过第 2 8 1 条的 “脉微细， 但欲寐也” ， 我们 能
够看出， 整个机体功能是沉衰而不足的， 少阴病属于阴证范畴。
《伤寒论》第 7 条： “病有发热恶寒者，发于阳也；无
热恶寒者，发于阴也。 ”这一个条文，经常被我们作为《伤寒
论》辨阴阳的关键条文。在《黄帝内经》中，有这样一句话：
“察色按脉先别阴阳。 ”阴阳是我们辨证的关键之一。本条的
发热恶寒， 是因正气能与邪气相争， 正邪交争， 表现出发热 恶
寒并见， 故机体功能相对亢 奋， 属于阳证、 实证、 热证， 简 称
阳实热证； 无热恶寒者， 是因正气不足无力与邪气相争， 故 属
于机体功能沉衰的阴证、 虚证、 寒证， 因为虚证、 寒证多属 于
阴证范畴，因此也可称为阴虚寒证。
我们之前讲过如何辨阴阳。 正邪交争有力为阳证， 正 气
不足， 无力 与邪气抗争， 而表现为阴证。 本条的发热恶寒， 正
邪交争有力，为阳证；无热恶寒，正气不足，无力与邪相争，
故属于阴证范畴。这是辨阴阳的关键点。
发热恶寒属于阳证， 因为正邪斗争剧烈， 正气不虚， 所
以在表阳证的时候， 有表要解表。 表阳证的正气不虚， 直接 发
汗解表就可以。比如，太阳病麻黄汤证，可通过汗法而解。
阴证是由于机能沉衰， 正气不足， 不能与邪抗争， 故 无
热恶寒，甚至“血弱气尽，腠理开，邪气因入” ，而使表证入
第 5 5 页里传变。 因此， 无热恶寒者， 临床上多见于年老体衰之人外感。
大家是否有这样的体会： 小孩、 青壮年的外感经常是 高
热， 老年人的外感可能不发热或者是低热， 但是病情危重程 度
明显是增高了。 这是因为年老体衰之人， 阳气不足无力与邪 气
抗争，而表现出无热恶寒的状态。
有表当解表，正常人的外感因正气不虚，可辛温解表，
通过汗法而解。 若素体阳气不足， 机体功能沉衰， 解表时必 须
配伍强壮作用的药物， 来达到扶正祛邪、 解表， 兼以温阳的 目
的， 即强壮温阳与发汗解表并用的治疗思路。 类似的治法， 后
世有益气解表、 养血解表、 滋阴解表等， 但温阳解表之法， 始
于仲景。
总之， 有表当先解表， 表证的治法就是汗法， 但属于 表
阴证（即在表的阴证或在表的虚寒证）时，需要温阳解表。
《 伤寒论》 第 2 0 条： “太阳病， 发汗， 遂漏不止， 其 人
恶风， 小便 难， 四肢微急， 难以屈伸者， 桂枝加附子汤主之。 ”
桂枝加附子汤药物组成： 桂枝， 芍药， 甘草， 生姜， 大
枣，附子。
本条所述， 原本是太阳病中风的桂枝汤证， 本当解肌 调
和营卫以解表， 但误以发大汗治疗， 导致遂漏不止， 导致损 伤
津液， 从而出现 “小便难、 四肢微急难以屈伸” 的阳气、 津 液
亏损状态。 恶风汗出说明表证未解， 仍属于表证， 但阳气津 液
明显受损， 说明它已经不是单纯的桂枝汤证， 而是同时伴有 阳
气津液不足，属于阴证范畴。
第 5 6 页第 1 2 讲 - - 少 阴 病 实 质 及 辨 治 思 路
二 、 属 于 在 表 的 阴 证 如 何 治 疗 ？
属于在表的阴证， 治疗时一方面需要解表， 另一方面 需
要温阳，兼以解表。可予桂枝加附子汤，以桂枝汤调和营卫、
养阴和营， 加附子温经扶阳、 固表止汗。 清代医家张璐说： “用
桂枝汤者，和在表之营卫，加附子者，壮表之元阳。 ”可谓解
释地非常恰当，明确指出了附子是“壮表之元阳” ，即附子有
强壮温阳之功效。
《 伤寒论》 第 3 0 2 条： “少阴病， 得之二三日， 麻黄 附
子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。 ”
这个条文，也是我们理解少阴病的关键之一。 “麻黄附
子甘草汤微发汗” ，有表当先解表，而汗法是治疗表证之法。
仲景反复强调，有表当先解表；没有表证的时候，不能解表。
因此， 通过麻黄附子甘草汤的微发汗， 能看出麻黄附子甘草 汤
的治法是汗法， 是治疗表证的。 其后一句 “以二三日无证， 故
微发汗也” ，有的医家注解为： “二三日无证，为无里证。 ”
没有里证， 说明邪不在里而在表， 所以表证的治法是 “故
微发汗也” 。 因此第 3 0 2 条的麻黄附子甘草汤， 是治疗表证 的
， 也说明了少阴病是表证。 我们目前的教材认为， 麻黄附子 甘
草汤证为少阴病心肾虚寒兼表证， 这样理解起来太麻烦了。 如
果用胡希恕先生六经实质的观点来看， 很简单。 就是病位在 表
的阴证，若以方测证，此方是用来治疗阴证兼有表证的。
桂枝加附子汤， 我们可以认为是桂枝汤陷于阴证者， 所
以加入附子。 那么， 麻黄附子甘草汤可理解为， 麻黄甘草汤 陷
第 5 7 页入于阴证者， 所以加附子， 即麻黄附子甘草汤。 加附子的原因，
是用附子强壮温阳的作用， 配伍麻黄以温经解表。 麻黄附子 甘
草汤既具备温阳的功效， 又具有解表的功效， 合在一起便具 有
温阳解表的功效， 可治疗在表之阴证。 麻黄附子甘草汤与桂 枝
加附子汤相比， 前者以麻黄、 甘草来解表， 适用于表实无汗 的
表阴证； 后者以桂枝汤调和营卫为基础， 适用于表虚有汗的 表
阴证。
桂枝汤、 麻黄汤为太阳病辛温发汗的代表方， 与之对 应
的是， 仲景亦有强壮温阳解表的桂枝加附子汤、 麻黄附子甘 草
汤。 虽同属 于表剂、 表证的范畴， 不同的是， 后者较前者加 入
了强壮作用的附子，有振奋人体机能的作用，功效强壮解表，
故桂枝汤、 麻黄汤属于表阳证范畴， 即太阳病； 而后者桂枝 加
附子汤、麻黄附子甘草汤，则属表阴证范畴，即少阴病。
在六经辨证的体系下，病位有表、里、半表半里之分。
每个病位上皆有阴阳两种不同属性， 病位在表的时候， 有表 阴
证和表阳证。 表阴证者， 因机体功能沉衰不足， 所以在解表 剂
当中， 加入了强壮温阳的附子， 而阳证时正气不虚， 所以不 需
要加入。
综上所述， 表证分阴阳， 发热恶寒者， 因正邪交争有力，
正气不虚，因此属于阳证，直接发汗解表即可。无热恶寒者，
因正气不足， 无力与邪相争， 属阴证范畴， 需要强壮温阳解表。
表阳证为太阳病， 代表方剂为麻黄汤、 桂枝汤； 表阴证为少 阴
病， 代表方剂为麻黄附子甘草汤、 桂枝加附子汤等。 少阴病 的
第 5 8 页第 1 2 讲 - - 少 阴 病 实 质 及 辨 治 思 路
实质是病位在表的阴证。
三 、 如 何 判 断 一 位 患 者 是 否 属 于 少 阴 病 ？
临床中， 我们如何判断一位患者是否属于少阴病？方法
有两个，第一个是看患者的症状是否符合少阴病的典型条文，
但少阴病的典型条文“脉微细，但欲寐也” ，内容简练，具有
这样典型症状的患者并不多。 第二个方法， 也是我们最常用 的
办法。 首先要看患者病位是否在表， 如果病位在表， 我们再 看
患者是阴证还是阳证。 如果患者病位在表， 表现出机体功能 沉
衰不足， 舌 淡有齿痕， 脉沉弱无力， 素有便溏， 整体反映出 是
阴证， 属于虚寒不足的， 那么该患者就是一个病位在表的阴证，
也就是少阴病的范畴。
这种判断方法在临床中非常实用。 比如我在呼吸科， 经
常可以看见感冒的患者， 符合病位在表的症状， 需要用汗法 治
疗， 但一看患者脉沉无力， 属虚寒不足， 整个机体功能是沉 衰
的，正气不足以与邪相争，常常表现为“无热恶寒” 。那么我
往往把它归属为少阴病， 治疗时可在麻黄汤或桂枝汤的基础上，
加用附子， 以达到强壮温阳解表的效果， 这就是少阴病的临 床
应用。
临床上， 判断少阴病的主要依据是少阴病提纲、 辅助 提
纲，更重要的是遇到一个表证患者，在排除太阳病的基础上，
机体功能沉衰不足的即是少阴病（表 6 ） 。
第 5 9 页表 6 太阳病、少阴病判断方法
病 位 病 性 主 症 治 法 方 剂 六 经归 属
麻 黄 汤 、 桂 枝 汤
表 阳证 发热恶寒 发 汗解表 太阳病
麻 黄 附 子 甘 草 汤 、
表 阴证 无热恶寒 强壮发 少阴病
汗解表 桂 枝 加 附 子 汤
四 、 小 结
从六经辨证体系来讲，病位有三，表、里和半表半里。
表证同样分阴阳，少阴之为病，脉微细，但欲寐也。脉微细，
充分说明了机体功能沉衰不足， 属于阴证， 气血阴阳虚衰不足，
故脉微细； 精气不足， 能量不够， 需要睡觉来节省精神和能量，
所以表现为“但欲寐”的状态。
当外邪侵袭时， 正气不足无力与邪气抗争的， 属于阴 证
范畴， 当温 阳扶正解表。 此时正气不足， 无力抗邪， 邪气将 很
快入里， 传为里虚寒的太阴病。 正如边境线如果兵力不足， 敌
人很快攻入腹地的道理是一样的。
临床上， 表证不会导致死亡， 死证多为在里的太阴病 范
畴。 少阴病为病位在表的阴证， 气血阴阳虚衰不足， 很容易 传
变入里， 成为里虚寒的太阴病。 因此， 仲景强调要高度重视 少
阴病的治疗。 正如六经中太阳病篇内容最多， 示人以规矩。 仲
景在少阴病篇条文中多见死证的描述， 但实际上死证多在太 阴
病。
第 6 0 页第 1 3 讲 - - 少 阴 病 在 临 床 中 并 不 少 见
第 1 3 讲 - - 少 阴 病 在 临 床 中 并 不 少 见
前面谈到了通过八纲来理解和掌握少阴病的实质。 少 阴
病的提纲是第 2 8 条： “少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 ”脉
微细， 体现了机体功能沉衰不足， 气血阴阳不足， 属于阴证 的
范畴， 同时我们结合少阴病的代表方麻黄附子甘草汤、 桂枝 加
附子汤，能够看出是治疗病位在表的阴证。
临床中， 我们治疗的疾病不外乎外感和内伤两大类。 外
感病， 邪自外来， 首先要经过由表入里的发病过程， 大多数 时
候， 我们接触的是外感疾病， 或外感内伤并见。 大家可以看 《伤
寒论》 ，关于表证的论述是最多的，太阳病篇所占的篇幅也是
最大的，所以希望大家高度重视表证的治疗。
一 、 表 证 同 样 要 分 阴 阳
表证同样要分阴阳。 表阳证的太阳病， 我们前面论述 的
比较多， 但是表阴证的少阴病， 也需要高度重视， 目前院校 教
材上， 关于少阴病的论述并不十分清晰， 通过胡希恕先生的 六
经八纲辨证体系， 我们很容易清晰地把握少阴病的实质， 少 阴
病就是病位在表的阴证。更多的时候，遇到一个表证的患者，
机体功能沉衰的，阳气不足的，排除太阳病，即是少阴病。
现在的问题是， 遇到了一个病位在表的患者， 到底如 何
确定，是少阴病还是太阳病？《黄帝内经》曰： “察色按脉，
第 6 1 页先别阴阳。 ”阴阳看似很简单，但你真的会辨吗？胡希恕经方
医学认为，可从正邪交争的症状反应来辨，若正邪交争有力，
表现为机体功能亢进者， 属于阳证， 如发热恶寒。 反之， 若 正
邪交争无力， 正不胜邪， 机体功能沉衰不足者， 为阴证， 如 无
热恶寒。
二 、 临 床 中 重 阳 思 想 的 体 现
扶阳学派大家可能都听过， 估计有很多人还学习过。 扶
阳学派主要学习的内容是什么？是怎么去用附子、 干姜、 桂 枝
吗？其实不是， 在于告诉我们如何辨别阳虚。 只有掌握了如 何
辨别阳虚， 我们才知道干姜、 附子、 肉桂该如何使用。 所以 我
一直认为，郑钦安最大的贡献不是告诉我们如何去用姜附桂，
而是告诉我们如何辨别阳虚。郑钦安说： “医学一途，不难于
用药，而难于识症，亦不难于识症，而难于识阴阳。 ”就是这
个意思。 在其著作 《医理真 传 》 卷一 “辨认一切阳虚证法” 中，
他提出阳虚是脉细微无力，这是关键。
阳虚是什么？其实就是机体功能沉衰不足的反映， 治 疗
的目的是让机体功能亢奋并运作起来， 用什么？用温阳的附 子。
1 ．仲景温阳解表多用附子
附子是临床中使用频率较高的一味药， 张景岳将附子 与
人参、熟地黄、大黄并称为“四维” ，可见附子在临床中的重
要性。 一般认为 ， 其味辛甘， 性热， 有毒， 有回阳救逆、 助 阳
补火、散寒止痛等功效，是温阳药的代表。在《伤寒论》中，
第 6 2 页第 1 3 讲 - - 少 阴 病 在 临 床 中 并 不 少 见
仲景常用的温阳药物有附子、 干姜。 其中干姜温阳， 多用于 里
证，而用于解表方的温阳药是附子。 《伤寒论》中，附子用于
里证的方剂有干姜附子汤、 四逆汤、 附子汤等； 用于表证的 方
剂有桂枝加附子汤、 桂枝附子汤、 甘草附子汤、 麻黄细辛附 子
汤、麻黄附子甘草汤等。
附子不仅可以用于里证， 亦可以用于表证。 因附子辛温，
能通达上下，可升可降，可表可里。正如王好古曰： “其性走
而不守， 非若干姜止而不行。 ” 究其原因， 在于附子走而不守，
能通行十二经，无所不至。从《伤寒论》中附子的应用可见，
附子既可以配伍里药以温壮里阳，亦可配伍表药以温助表阳。
因此， 从附子角度来说， 解表的时候需要加入附子就是少阴病，
不需要加附子就是太阳病。
2 ．脉微细是气血阴阳俱不足，为什么用附子就行？
有同学问我， 说脉微细是气血阴阳俱不足， 为什么用 附
子就行？这里便涉及阴阳互根的理论了。 古代中医的一个重 要
思想就是“重阳” ，阳化气。我们可以换一种思路来理解，比
如急性大出血的时候， 血虚不足， 是要养血生血， 还是要温 阳
益气， 哪个更为急迫？有形之血不能速生， 有形之津液同样 不
能速生， 此时， 无形之气、 无形之阳气更为重要。 所以有 “有
形之血不能速生， 无形之气所当急固” 的说法。 可见， 在气 血
津液俱不足的时候， 保存阳气更为关键。 通过阳气的运化， 可
振奋人体机能， 便能够生津液了， 否则， 津液的化生是没有 动
力的。
第 6 3 页再举一例， 在白虎汤证的基础上， 如果出现了津液不足，
表现出口大渴的症状， 仲景用白虎加人参汤治疗。 并非像后 世
温病学派那样， 加入生地黄 、 麦冬、 玉竹、 天花粉等药物， 这
也体现了重阳、重气的思想。
三 、 少 阴 证 是 太 阳 太 阴 合 病 吗 ？
这个问题， 也是在学习少阴病篇的过程中会遇到的。 少
阴病的本质是病位在表的阴证， 而太阳太阴合病， 同样有表证、
阴证，但绝对不能认为是少阴病，我们来分析一下。
少阴病、 太阴病都是阴证， 但少阴病是病位在表， 太 阴
病是病位在里。 阴证且病位在表的是少阴病， 阴证且病位在 里
的是太阴病。
我们知道，病位在里，常常表现为胃肠等消化道症状，
如出现腹痛、腹泻、下利清谷等。如第 2 7 3 条太阴病提纲条
文提到的： “ 腹满而吐， 食不下 ， 自利益甚， 时腹自痛。 ” 病 位
在里， 最典型的症状就是腹满、 腹痛、 呕吐、 纳差、 下利清谷。
少阴病病位在表， 虽然为阴证， 有虚寒不足的表现， 但
并不出现太阴病的腹满、 腹痛、 下利等里证症状。 我们也只 是
把它归为表证， 并不说它是太阳太阴合病。 太阳太阴合病的 时
候，既有表证，又有里证，属于表里合病。
临床治疗当分先后缓急， 这一点， 六经辨证能够给我 们
一些启发。 如一个外感病患者， 属少阴病， 其脉微细， 但欲寐，
我们用麻黄附子甘草汤或桂枝加附子汤， 把这个外感病给治 愈
第 6 4 页第 1 3 讲 - - 少 阴 病 在 临 床 中 并 不 少 见
了。本身是阴证，虚寒不足的，经过麻黄附子甘草汤治疗后，
“脉微细”的状态能恢复吗？临床中在患者外感病治愈之后，
我们也会进一步地采用一些温阳益气的方法， 帮助他恢复健 康，
使他的脉不再微细， 这样才算是一个健康的状态。 圣人不治 已
病治未病， 如果少阴病的外感治愈了， 但脉还微细， 肯定较 常
人更容易再次发病。 我在临床当中， 治疗少阴病的时候， 经 常
会加入四君子汤、 附子理中汤、 四逆汤， 或者是当归芍药散 之
类的方剂， 来达到标本兼治。 既能够取得当前的疗效， 也注 重
远期疗效的提升。 所以， 仲景用麻黄附子甘草汤单刀直入， 解
决患者的表证， 但表证治愈之后， 脉微细仍然存在， 还需要 继
续使用温阳益气养血的方法， 使之恢复平和健康的状态。 所以，
说少阴病有太阴病的影子， 也是可以的。 如果少阴病有下利 清
谷的表现， 那就不是单纯的少阴病， 而是少阴太阴合病了。 需
要注意少阴病、少阴太阴合病的轻重不同。
四 、 辨 太 阳 少 阴 的 思 路
“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒” 。说明恶寒是
太阳病的必备症状。 典型表证皆有恶寒， 为感受外邪所致。 《伤
寒论》第 7 条： “病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，
发于阴也。 ”发于阳是阳证，发于阴是阴证，本条条文是辨别
太阳病、少阴病的关键。
冯世纶教授曾在中国中医药报发表的文章 《寒热有常 和
第 6 5 页虚实无常》 中指出， “寒热有常， 而虚实无常” ， 这个观点由 著
名经方大家胡希恕先生率先提出， 原是用于论述阴阳寒热虚 实
的关系，重点是概述临床反应症状的属性，是阴证还是阳证。
太阳病、 少阴病同属表证， 表证的时候， 发热恶寒属 于
阳证， 无热恶寒属于阴证， 而这里的发热恶寒、 无热恶寒是 症
状， 是要通过发热恶寒的症状看出阳证， 通过无热恶寒的症 状
看出阴证。 所以， 表证如何辨太阳病还是少阴病， 关键是要 辨
别是阳证还是阴证， 病位在表的阳证就是太阳病， 病位在表 的
阴证就是少阴病。 临床中， 除了依据第 7 条指出的辨别恶寒 时
是否有发热， 还可以通过脉来判断， 如脉浮紧属于阳证的太 阳
病，脉微细属于阴证的少阴病。
前面谈到， 机体功能亢奋者为阳证， 机体功能沉衰不 足
者为阴证。如老年人外感后的肺炎，凶险程度较年轻人为重。
原因在于老年人大多平素阳气不足， 多表现为阴证， 有外感 的
时候就是表阴证的少阴病。西医的社区获得性肺炎 C U R B - 6 评
分表中， 年龄大于 6 岁者， 就是一个危险因素， 这是西医的 观
察总结。 在中医看来， 就是阳气足还是不足的问题， 也就是 阴
证还是阳证的问题。
总之， 临床上表阴证的治疗， 需要引起我们的重视。 少
阴病并不少见， 只是很多时候我们没有仔细观察而已， 正如 这
个世界并非缺少美，而是缺少发现美的眼睛。
第 6 6 页第 1 4 讲 - - 少 阴 病 常 见 方 证
第 1 4 讲 - - 少 阴 病 常 见 方 证
太阳病的典型方证是麻黄汤和桂枝汤， 少阴病与之对 应
的代表方证是桂枝加附子汤和麻黄附子甘草汤。 我们来详细 地
解读一下。
一 、 少 阴 病 常 见 方 证 有 哪 些 ？
有表就要先解表， 太阳病为阳证， 正气不虚， 机体功 能
亢奋， 治疗的时候辛温发汗解表即可。 少阴病为阴证， 正气 不
足， 机体功 能沉衰不足， 脉微细， 气血阴阳不足， 需要在解 表
的同时，扶正祛邪，温阳解表，需要加用附子。在《伤寒论》
中， 符合这 个治疗原则的代表方就是桂枝加附子汤和麻黄附 子
甘草汤，分别与桂枝汤和麻黄汤相对应。
从八纲角度来解读六经， 少阴病的本质是病位在表的 阴
证， 凡是符合扶正解表的方剂， 都属于少阴病范畴， 如桂枝 加
黄芪汤、 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤， 包括后世 益
气解表的参苏饮、 温阳解表的再造散等， 都属于少阴病的范畴。
因此， 可以明确， 少阴病的代表方是麻黄附子甘草汤、 桂枝 加
附子汤，但少阴病并不是只有这两个方剂。
1 ．桂枝加附子汤与麻黄附子甘草汤
桂枝加附子汤， 我们可以这样理解， 它本身具有桂枝 汤
证的属性， 但是阳气津液又明显不足， 因此需要加入附子温阳，
第 6 7 页这就是桂枝加附子汤； 而麻黄附子甘草汤， 可以把它理解为 用
麻黄、 甘草来解表， 附子、 甘草以温阳。 大家需要注意， 麻 黄
附子甘草汤中的麻黄剂量为二两， 小于麻黄汤中的三两， 这 是
为什么？少阴病脉微细， 阳气津液是不足的， 所以有表当解表，
但又不能大发汗解表， 避免伤津液， 所以麻黄的剂量， 要小 于
麻黄汤中的三两。
2 ．麻黄细辛附子汤
大家都比较关心麻黄细辛附子汤， 麻黄解表， 附子温阳，
细辛有什么作用？我们首先来了解一下， 细辛， 味辛温， 在 《
伤寒论》 中用细辛的方子有哪些？其实也就三个方子： 小青 龙
汤、 当归四 逆汤、 乌梅丸。 小青龙汤用到了细辛， 在小青龙 汤
中， 细辛温 化水饮。 所以， 麻黄细辛附子汤可以这样理解， 有
表证， 所以 用了麻黄； 阳气不足， 所以用了附子； 有水饮内停，
所以用了细辛。 麻黄细辛附子汤是外有少阴表证， 内有太阴 的
水饮内停， 水饮归为太阴， 所以麻黄细辛附子汤是少阴太阴 合
病。这也就解释了条文中的“反发热” 。典型的少阴病是不发
热的， 这里的发热是因为里有水饮， 少阴太阴合病， 正邪相 争
的缘故。
二 、 少 阴 病 可 以 有 发 热
要多说两句， 典型的少阴病一般不发热， 但少阴病也 会
发热。就像前面提到的， “发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒
第 6 8 页第 1 4 讲 - - 少 阴 病 常 见 方 证
者，发于阴也” ，这是判断阴证或阳证的一个方法，但并非绝
对。 一个表证患者， 如何看是太阳病还是少阴病？是看有无发
热？不是的。 应当看脉是否微细。 如果其正气不足， 脉微细的，
那它就是一个属于阴证的少阴病， 不论有无发热。 临床中， 见
到一个发热患者，并不一定是属于阳证，阴证也可以有发热，
例如，四逆汤也是有发热的。
我们稍微拓展一下， 真武汤在我们看来， 有没有少阴 病
的影子？真武汤一般可归为太阴病， 阳虚水泛证， 治宜温阳 化
饮， 这是 《方剂学》 对真武 汤的认识 。 《伤寒论》 第 8 2 条： “太
阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，
振振欲擗地者，真武汤主之。 ”存在阳虚，有水饮，所以需要
温阳化饮， 真武汤中用生姜， 其不仅有温化水饮的作用， 还 有
一定的解表作用， 再结合真武汤证的发热， 我们认为真武汤 证
是有表证的， 是少阴病的表证， 所以冯世纶教授把其归为少 阴
太阴合病。 当然， 少阴病不明显的时候， 单纯太阴病的水饮证，
也可以使用真武汤。 不可否认的是， 真武汤是治疗少阴太阴 合
病的方剂。
三 、 临 床 上 少 阴 病 还 是 很 常 见 的
临床上少阴病还是很常见的。 如在呼吸系统， 外感病 患
者相对比较常见， 甚至包括一些慢性鼻炎的患者， 经常有鼻 塞
的症状， 若脉微细弱， 在正气不足的情况下， 往往会用麻黄 附
子汤治疗。如果舌淡苔润，水饮明显的可加细辛，一般用 6 ，
第 6 9 页偶尔用到， 并且要医师专门签字， 再大的剂量我也没用过。 对
于少阴表证， 脉弱的， 我经常在少阴病桂枝加附子汤、 麻黄 附
子甘草汤的基础上，配伍使用四君子汤，或者当归芍药散等，
以起到标本兼治的目的。 方不重要， 关键是要理解为何这样用。
临床中，也可以根据具体的证候，选择合适的方剂。
四 、 白 通 汤
我们再来简单说一说白通汤。
第 3 1 4 条： “少阴病，下利，白通汤主之。 ”
白通汤药物组成： 葱白四茎， 干姜一两， 附子一枚 （生，
去皮，破八片） 。
条文非常简短，从条文看，冠名为少阴病给我们指出，
这是一个病位在表的阴证， 但是又出现下利， 单纯的少阴病 是
不应该出现下利的， 因为少阴病病位在表， 而下利属于里证 的
证候反应。少阴病伴有下利，说明这不是一个单纯的少阴病，
而是一个表里合病的情况，我们通过白通汤的整个方药组成，
能够看出整体的方剂是温阳的， 寒者热之， 说明这里的下利 是
属于太阴病的下利。 因此， 白通汤治疗少阴太阴合病。 其中 葱
白四茎， 干 姜一两， 生附子一枚。 我们可以体会一下， 四根 葱
白吃下去会有什么效果？山东的煎饼卷大葱，大家可能吃过，
吃葱之后， 你会有一股辛辣之气， 由口腔鼻部上冲头脑， 这 其
实就是中药的辛温之性， 葱白的功效是辛温解表的， 葱白四根，
剂量不算小。 在缺医少药的地方， 有外感病的时候， 没有麻黄、
第 7 0 页第 1 4 讲 - - 少 阴 病 常 见 方 证
桂枝怎么办？拿生姜、葱白煮水，同样能够辛温解表。
《伤 寒论》 中， 解表的药物有哪些？辛温， 发汗力量 大
的有麻黄、 桂枝； 辛温， 发汗力量小的有生姜和葱白。 如果 表
证较重， 可 使用麻黄、 桂枝来解表， 也就是麻黄汤； 表证轻者，
可用桂枝汤去调和营卫。 如果津液进一步虚弱， 不可大发其汗，
可以去桂枝，而用生姜，这就是第 2 8 条的桂枝去桂加茯苓白
术汤， 虽然 去了桂枝， 但方中仍有生姜， 依然可以解表。 如 果
阳气津液继续虚弱， 连生姜也不用了， 可以用什么？可用葱 白
来解表，比如这里的白通汤，葱白是用来解表的。
白通汤用附子、干姜来温阳，也考虑到了下利的情况，
葱白解表， 有表里双解的意思。 白通汤是一个少阴太阴合病 的
情况，通过这样的分析，大家应该能够理解白通汤的实质了。
什么时候用白通汤？就是在少阴病的基础上， 又出现了太阴 病
下利， 这是 白通汤的使用标准。 因为脉微细， 津液不足， 就 不
用麻黄、 桂 枝解表， 甚至连生姜也不用， 而用到了葱白。 下 利
说明太阴病的虚寒比较明显， 所以在附子的基础上， 加用干 姜
增强温阳之力。
《外台秘要》中的葱白七味饮，是血虚外感的代表方，
养血解表， 也是用葱白解表， 属于少阴病范畴。 少阴太阴合 病
的下利是用白通汤， 那么， 太阳与阳明的合病下利呢？是用 葛
根汤与葛根芩连汤。 葛根汤 见于 《伤寒论》 第 2 条： “太阳 与
阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 ”其实，白通汤、葛根
汤也都是逆流挽舟的方法。
第 7 1 页五 、 小 结
《伤寒论》 中辛温发汗解表， 主要是麻黄汤类方和桂 枝
汤类方。少阴病是在表的阴证，有表当解表，阴证当加附子，
因此就形成了以麻黄附子甘草汤、 桂枝加附子汤为代表的温 阳
强壮解表法。 凡是符合这一治疗原则的， 扶正祛邪的， 都属 于
少阴病，如后世的益气解表、温阳解表、养血解表等。
第 1 5 讲 - - 我 对 表 证 论 治 的 几 点 思 考
我们对前面的内容进行一个阶段小结， 前面的内容， 强
调了以下几方面。
一 、 重 体 系 重 诊 断 而 非 具 体 方 药
清代医家柯琴说： “仲景之六经为百病立法，不专为伤
寒一科，伤寒杂病治无二理，咸归六经之节制。 ”六经是一个
辨治体系， 是对待疾病的疾病观， 就像我们的世界观一样。 用
六经八纲体系来看待临床疾病， 要站到一个高度， 心中要有 体
系，才会有一种比较清晰明了的认识，这也是我反复强调的，
要在体系指导下去看待具体的法和方， 脱离了体系指导的经 验，
都是零散的。
有同学问， 温阳益气养血是什么方。 我没有去回答具 体
第 7 2 页第 1 5 讲 - - 我 对 表 证 论 治 的 几 点 思 考
的方是什么， 因为临床中每个患者都是独一无二的， 都要去 进
行四诊， 去辨证论治， 临床上需要具体问题具体分析， 要根 据
患者不同的证候表现。 同样是温阳益气养血之法， 但落实到 每
一个患者身上， 选方用药也可能不一样， 这就是中医的辨证 论
治。
磨刀不误砍柴工， 我们一定要把基本功练扎实， 但很 多
时候， 大家不重视基本功， 都想快速地学一些经验， 快速地 提
高临床疗效， 这是不可取的。 我们需要冷静地反思： 基本功 是
什么？我们中医入门的四本书， 《中医基础理论》 《诊断学》 《方
剂学》 和 《中药学》 ， 希望大家把上述四本书的知识烂熟于心，
这是临床的基础。
经常会有人跟我说， 学了胡希恕经方之后， 感觉以前 都
白学了。 其实不是这样的， 虽然中医有流派之分， 但中医的 一
些基本知识、基本理论、基本技能，是没有学术流派之分的，
我们只是学了一种新的辨证方法而已。 就像厨师做菜的原料 都
是一样的， 但是不同派系的厨师做出来的菜， 其风味大相径庭。
学习胡希恕的经方理论， 我们仍然可以把以往学到的知识， 通
过六经辨证体系而串联起来， 以前的知识储备都是有用的， 只
不过我们换了一种临床思维去看待疾病罢了， 这就是 “横看 成
岭侧成峰，远近高低各不同” 。
六经辨证学的是一种临床思维。 学习六经辨证， 不仅 是
学具体的知识， 更重要的是一种方法学， 学会用六经八纲的 观
点去看待 《伤寒论》 的条文， 在临床中逐渐变成我们自己的 知
第 7 3 页识体系。 时方换成六经体系去指导临床， 就是经方。 胡希恕 先
生强调， 不 要戴着 《黄帝内经》 的有色眼镜。 那应该戴什么 眼
镜呢？戴“八纲”的眼镜。一定要从八纲的角度去解读六经，
解读 《伤寒 论》 的条文。 我们反复强调六经来自于八纲， 辨 六
经的过程， 就是辨八纲的过程。 通过八纲的思维来帮助我们 深
刻把握六经的实质， 比如太阳病、 少阴病的实质就是病位在 表
的阳证和阴证。 临床中， 我们把病位、 病性辨别清楚了， 六 经
自然就清晰了。
老师授课， 不仅仅是讲授具体的知识， 更重要的是一 种
学习的方法。 中医是需要毕生学习的， 我们活到老学到老。 中
医 的核 心知 识 其实 并不 多， 知 其要 者， 一 言而 终； 不知 其 要 ，
流 散无 穷。 大家站在一个高度，回过头来看仲景的六经体系，
本质还是一个表、 里、 半表半里病位的问题， 一个寒热虚实 的
阴阳病性问题。 把六经八纲诊断搞清楚了， 后续的法和方药 才
有意义。 我们内科医师常常会给患者开出一张方子， 但这个 方
子是怎么来的？方 从法 出 ， 法 随证 立 。 方和法比起来， 方不 重
要； 法和证 比起来， 法又不重要了。 归根到底， 什么最重要 ？
诊断准确最重要，辨证准确是论治的前提。
方证相应， 顾名思义， 方要和证符合， 求得方证相应 治
愈疾病， 也就是仲景在第 3 1 7 条方后注提出的 “病皆与方相 应
者” 。方证相应的方就是好方，不相应的方就不是好方。现在
方剂学中的每一个方子都是经典方，都是流传下来的有效方，
但为什么你用上去就没有效果？关键还是缺少了理论体系的
第 7 4 页第 1 5 讲 - - 我 对 表 证 论 治 的 几 点 思 考
指导。 现在大家都喜欢听一些具体的临床经验， 脱离了理论 体
系指导的经验是零散而不可取的。
前几天门诊来了一位患者， 以 “咳嗽一个月” 为主诉 而
就诊， 说在外院看过中医， 吃过汤药， 没有效果。 我一看， 舌
淡苔腻， 脉 弱， 属于阴证， 而外院处方是清热化痰止咳的， 你
说会有效果吗？辨证准确是取效的关键， 而辨证取决于四诊 合
参， 取决于你是否能够运用六经八纲的辨证思维， 去得出六 经
的诊断。
二 、 外 感 和 内 伤 ， 外 感 病 的 内 伤 基 础
临床疾病有一种分类方法， 是将疾病分为外感病和内 伤
病， 但很多情况下， 外感内伤并不能截然分开。 比如慢性呼 吸
系统疾病患者， 如患有慢性阻塞性肺疾病、 哮喘、 支气管扩张、
间质性肺病等， 容易反复加重。 或是气血虚弱的老年患者， 本
身存在内伤基础。 一旦感受外感， 就可能会表现为外感与内 伤
并见， 病情重于患外感病的健康人， 这个时候， 患者往往是 一
个表里合病的问题。 对于这样的情况， 我们既要高度关注他 的
外感，也要关注他的内伤，因为内伤会影响外感疾病的传变。
这就是为什么邪气入里会有寒化、热化，其中涉及同气相求、
内外合邪的理论思想。
中医历来重视外感热病与内伤基础疾病的关系， 认为 不
同的内伤对外感病会产生不同的影响， 分析外感病与内伤病 的
相互联系， 对外感病和内伤病的辨治， 都具有重要的意义。 这
第 7 5 页一点在少阴病表现得尤为突出。 举例来说， 素有阳明内热倾 向
的人， 患外感病的时候， 多表现为太阳病或太阳阳明合病； 素
有太阴虚寒倾向之人， 患外感病的时候， 多表现为少阴病或 少
阴太阴合病。 大家可以想象， 张飞和林黛玉同时着凉患外感 病
了， 可能张飞表现为太阳病或太阳阳明合病， 而林黛玉表现 为
少阴病， 或直中入里而表现为少阴太阴合病。 邪气入里之后 的
寒化、 热化， 也是受到内在因素的影响。 少阴病虽然是病位 在
表的阴证， 和太阴病病位不同， 但少阴病有脉微细， 往往容 易
合并有太阴病。 也就是说， 有太阴病体质的患者， 患外感病 的
时候，容易表现为少阴病。
邪气入里的传变会受到内在因素的影响， 临床发现， 平
素偏于内热体质的人， 感受外邪后容易呈现温热证候， 或者 外
感后邪气容易从热化燥而伤阴； 如果平素偏于阳虚体质， 感 受
外邪后容易呈现虚寒证候， 或者邪气入里易寒化而伤阳。 这 体
现了体质对疾病转归的影响， 温病学派的薛生白， 在 《湿热 病
篇》 第一条注解道： “中气足则病在阳明， 中气虚则病在太阴。 ”
为什么有的人外感之后只表现为表证， 有的人外感却可直中 入
里， 而表现为胃肠型感冒？还是在于内在体质的不同， 也就 是
内在的中气实还是虚的问题。清代医家章虚谷在《医门棒喝》
中曰： “治疗之要，首当察人体质之阴阳强弱，而后方能调之
使安。 ”虚人外感建其中，就是这个道理。不能忽视内伤因素
对外感疾病的影响和传变， 治疗外感疾病， 需要考虑到内伤 的
问题。
第 7 6 页第 1 5 讲 - - 我 对 表 证 论 治 的 几 点 思 考
三 、 要 高 度 重 视 表 证 的 治 疗
要高度重视表证的治疗， 有表必须要先解表， 当然表 里
合病的时候， 可以先表后里或者表里双解， 只有在个别情况 下
才先救里。中医疾病的病因，可分为内因、外因、不内外因，
外因主要是外感六淫邪气， 由表入半表半里、 入里， 是一个 逐
渐深入的过程， 就像扁鹊见桓公的故事 “君有疾在腠理， 不 治
将恐深” ，道理是一样的。在六经辨证体系下，表证就是太阳
病和少阴病， 也就是所谓的表阳证和表阴证。 中医在治疗的 时
候， 还要高度关注人体的功能， 毕竟中医更注重治 “病的人” ，
而不是治“人的病” ，要祛邪而不伤正，扶正以祛邪。如果机
体相对虚弱，而陷入阴证的时候，必须要加上强壮温阳之药，
以扶正祛邪。仲景最常见的是加入附子，来振奋人体的阳气；
如果有气虚、血虚、津亏，则要根据相应的治法而选择用药。
典型的表证， 就像 《伤寒论》 太阳病篇所说的 “发热 恶
寒，身疼痛，不汗出，脉浮紧” ，遇到这样的一个典型病案的
话， 我想大部分人都能辨别出来， 关键是临床当中一个不太 典
型的太阳病， 能不能辨别出来？这是考验我们水平的时候， 而
当前教科书中那样典型的太阳病， 其实临床中并不常见， 但 我
们并不能否认太阳病不常见。 太阳病代表方是麻黄汤、 桂枝汤，
我们要从这两个方总结出仲景治疗太阳病的临床思路。
有中医大夫说， 自己一辈子也没有开过麻黄汤， 因为 没
有遇到一个他认为是麻黄汤证的患者。 但是我们从八纲角度 来
观察太阳病， 其实临床中到处都存在麻黄汤证， 其本质就是 病
第 7 7 页位在表的阳证， 要辛温解表发汗治疗。 如慢性鼻炎的患者， 鼻
塞反复发作， 在正气不虚的情况下， 就是一个表阳证的太阳病，
我们就可以用麻黄汤去治疗。 如果脉象虚弱的， 那就需要加 附
子之类的去温阳解表，所以在呼吸科，在我的门诊，麻黄汤、
桂枝汤使用范围还是很广泛的。 这个世界并不是缺少美， 而 是
发现缺少发现美的眼睛， 临床上太阳病到处存在， 少阴病也 很
常见， 只是 看你能否发现。 不典型的表证， 比如鼻部症状， 如
鼻塞、喷嚏、流清涕等，都有表证存在的可能；再如皮肤病，
身痒， 大多存在有表证。 现在用汗法治疗皮肤病的， 当首推 山
西中医药大学张英栋主任， 他对汗法论治银屑病阐述得非常 详
细。 这里说明了皮肤病是有表证因素存在的， 解表的辛温类 药
物，也能够通阳。
四 、 胡 希 恕 医 案 一 则
胡希恕先生的医案可堪为教学范本， 列举一个 《百年 百
名临床家- 胡希恕》中的医案：许某，男，4 7 岁，感冒两天 ，
右侧头痛， 自觉无精神， 两手逆冷 ， 无汗恶寒， 口中和， 不 思
饮，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细，咽红，咽部淋巴滤泡增生。
本案的关键在于辨清外感表证， 无汗恶寒、 头痛为表证，
当辛温发汗以解表。 脉沉细， 为虚证的脉象， 结合口中和、 舌
淡， 均提示 阳气不足、 机能沉衰， 属于阴证， 病位在表的阴 证
是少阴病， 因此， 胡老考虑此属虚寒表证， 治以温阳解表， 予
麻黄附子甘草汤加川芎： 麻黄三钱， 制附子三钱， 炙甘草两钱，
第 7 8 页第 1 6 讲 - - 抓 住 中 医 治 病 的 牛 鼻 子
川芎三钱。因头痛明显，加入川芎以增强疗效。上药服一剂，
微汗出， 头痛解。 未再服药 ， 调养两日， 精神如常。 本案为 表
阴证， 若不 温阳解表， 怎能收到经方 “ 一剂知两剂已” 的疗效 ？
第 1 6 讲 - - 抓 住 中 医 治 病 的 牛 鼻 子
一 、 中 医 更 注 重 治 疗 的 是 人 ， 而 不 仅 仅 是 病
近来门诊有一位患者， 说发热将近一周了， 让我给开 一
个治疗流行性感冒的方子。 有些话我还是想和大家说， 现在 疾
病的分类， 是按照现代医学划分的， 但中医是讲究辨证论治的，
辨病有一定的参考指导意义， 但最终的治疗， 还是要落实到 辨
证上。不管你是甲流、乙流，还是普通的感冒，在我们看来，
都需要辨病位和病性，我们需要关注的是病位在表还是在里，
亦或是在半表半里； 正邪斗争后所反映的是寒是热、 是虚是实。
只要我们能够牢牢地抓住这几个点， 以不变应万变， 就能够 抓
住疾病的关键， 也就是所谓的牛鼻子。 《医宗金鉴》 说： “漫 言
变化千般状， 不外阴阳表里间。 ” 这句话很关键， 正所谓： “知
其要者，一言而终；不知其要，流散无穷。 ”
千百年来， 中医学术百家争鸣， 百花齐放， 不断涌现 出
第 7 9 页一些医学大家。 目前优秀的经方医生也有很多， 每个人水平 都
很高， 但我们如何学习？我觉得， 咬定青山不放松， 立根原 在
破岩中。 学习胡希恕经方医学， 就要紧紧抓住胡希恕经方医 学
的核心，就是抓住六经八纲理论体系。
临床上治疗的是“病” ，但中医着眼点是落实到“人”
身上。 在很多情况下， 中医更多关注的是人， 而不是具体的 疾
病。 举个简单的例子， 对于慢性支气管炎的患者， 痰多且没 有
发生感染的时候， 西医可使用一些化痰剂， 来稀释痰液， 促 进
痰的排出， 而中医着眼于痰产生的根源， 不仅要化痰排痰， 还
要减少痰的生成。 一些慢性咳嗽的患者， 西医如果找不到具 体
的病因， 就无法有针对性地治疗。 中医认为， 人是有自我调 节
功能的， 只要把人的生理功能给调顺畅了， 很多疾病就能够 得
到缓解。 举 例来说， 一个慢性咳嗽的患者， 如果有虚， 我们 把
虚给他补上来； 再看邪气实不实， 邪气实的话， 就把过多的 邪
气给祛除出去， 人体阴阳气血调和， 咳嗽也就自然得到缓解了。
很多人反复地出现咳嗽、 感冒， 比如慢性支气管炎， 一
到冬季就会咳嗽，直到春暖花开的季节才能缓解。这是为什
么？一方面是邪气的问题， 另一方面是自身体质的问题。 外 因
通过内因起作用， 之所以发病， 关键还是人体自身正气比较 虚
弱， 这就是 《黄帝内经》 为何强调 “邪之所凑， 其气必虚； 正
气存内，邪不可干” 。前几年北京雾霾严重的时候，很多人出
现了咳嗽， 都说雾霾对人的呼吸系统影响很大， 很多人把咳 嗽
归因于雾霾， 雾霾是外因， 是导致咳嗽的原因， 但为什么在 雾
第 8 0 页第 1 6 讲 - - 抓 住 中 医 治 病 的 牛 鼻 子
霾的环境下， 有的人咳嗽， 有的人却不咳嗽？说明人体内在 的
阴阳、气血更为重要。
中医更注重治疗的是人， 而不仅仅是病。 中医治疗原 则
是扶正祛邪， 始终着眼于人体正气与邪气的斗争。 比如， 现 在
临床上 C T 的普及，发现了更多的肺部微小结节，于是，不少
患者寻求中医的治疗， 问我多长时间能够消除下去。 结节就 像
地里长了杂草， 拔了还会再长， 西医的手术、 放疗、 化疗等 只
是对症治疗， 是治标。 中医更加关注为何会长杂草， 与其拔草，
不如改良土壤， 土壤内环境改善了， 杂草失去了生长的内环境，
也就慢慢萎缩死掉了。 这就是中医治疗肿瘤的思路， 关注的 是
人的气血阴阳， 阴阳平和了， 气血充盛调畅了， 很多问题都 会
迎刃而解， 这就是中医的理念， 也体现了 “ 无为而治” 的观点。
如果不关注人体， 只是着眼于局部的细节， 就失去了整体观念。
我们辨六经， 辨的就是阴阳表里寒热虚实， 阴阳是总纲。 因此，
临床治疗需要抓住主要矛盾， 抓住 “阴阳” 这一总纲。 我在 呼
吸科从事临床工作， 门诊上慢性咳嗽的患者最多， 我发现， 辨
证属于太阴病的慢性咳嗽、 顽固性咳嗽很多， 给予四君子汤 合
四逆汤， 或当归芍药散合四逆汤， 稍微加点枇杷叶， 效果很好。
患者不仅咳嗽改善了， 整个人的阳气、 气血都在改善。 治疗后，
没有之前那么怕冷了，气色也在好转。
二 、 法 比 方 重 要
表里合病的时候， 我们可以根据表里的轻重情况来进行
调整。 表证 重的时候， 要加大解表的力量； 热重时， 可加大 清
第 8 1 页热的力量。 这里需要说明一下， 有表证首先要解表， 可辛温 发
汗解表。 只不过后世医家， 尤其是江南医家畏惧麻黄， 畏麻黄、
桂枝如虎， 所以他们不使用 麻黄、 桂枝， 用荆芥穗、 薄荷、 防
风这样的药物去替代， 请注意， 连荆芥都不用， 用的是荆芥穗。
以上这些，并不妨碍我们去理解江南医家的治疗理念。
解表的时候，有一首著名时方- 九味羌活汤。九味羌活
汤治疗的也是风寒外感， 但有了麻黄汤， 为什么还会有九味 羌
活汤？本方是金元时期的张元素所创， 当时刘河间患伤寒不 愈，
被张元素治好了， 张元素逐渐声名鹊起， 开创了易水学派， 张
元素也是李东垣的老师。 《医宗金鉴》 说， 麻黄汤是发汗峻剂，
对于这样的药物， 如果用得好， 能起到立竿见影的效果； 用 得
不对， 能够 迅速加重病情。 所以， 很多人比较畏惧麻黄、 桂枝。
张元素所处的年代， 很多医生的水平其实并不高， 不能够妥 善
地运用麻黄汤， 有鉴于此， 他就创制了相对缓和的九味羌活汤，
这是九味羌活汤的来源。 张元素在 《此事难知》 中说， 用九 味
羌活汤而不用桂枝、 麻黄， 不论有汗无汗， 悉宜服之。 其实 也
就是解表的时候，把麻黄、桂枝换成了羌活、防风、白芷等，
这样解表发汗的力量会相对缓和。比如，在麻黄汤证的时候，
不用麻黄、桂枝，用羌活、独活、荆芥、防风、白芷等药物
， 同样可以达到辛温解表的作用。 这就是法比方更重要。 同理，
有人对石膏也是非常畏惧， 以至于后世就变成了金银花、 连 翘
、 竹叶等质地轻清的清热药物， 这反映了不同医家的用药习惯，
也和其所处的环境有关。 举例来说， 我们知道四川人喜欢吃 辣
第 8 2 页第 1 6 讲 - - 抓 住 中 医 治 病 的 牛 鼻 子
的， 因为地 域潮湿， 寒湿较多， 所以四川乃至云贵川地区， 有
很多火神派的医家。
三 、 如 何 理 解 “ 发 热 恶 寒 ” ？
中医比较注重人的自我感觉，比如患外感疾病的时候，
我们会问患者有没有发热， 关注的是人的自我感觉， 而并非 体
温。 有的患者觉得发热、 烘热 、 烦热， 但体温不高； 有的患 者
体温高， 但自己不一定觉得热。 临床上， 有患者说只是觉得冷，
一量体温， 才发现体温高了， 但自己并不觉得发热。 中医上 有
个词叫“无热恶寒” ，是指在患外感疾病的时候，只是冷，不
觉得热，指的就是自我感觉，而非体温。也说明治疗疾病时，
中医是以人为本的。
四 、 着 凉 了 ， 并 不 一 定 是 风 寒
近来门诊有一位患者， 说自己是着凉后感冒发热， 认 为
是风寒， 但我给他诊断为湿热证， 就问我这是为什么？中医 的
诊断是根据症状来反推的， 并不是说着凉了， 就一定是风寒 感
冒。 患者得感冒， 感受的是外界邪气， 至于感受的是什么邪气，
这是看不见摸不着的， 只能通过邪气侵犯人体之后的症状反应
来反推，也就是“审症求因” 。
中医认为， 常见的外 感邪气有风 、 寒、 暑、 湿、 燥、 火，
外感六淫，上述六种邪气还可以互相夹杂，比如风寒、风热、
风湿， 同样也有湿热， 甚至有风寒湿相互夹杂的情况。 着凉 只
第 8 3 页是创造了一种邪气入侵的机会， 至于感受的是何种邪气， 则 是
根据感受邪气后人体所反映的证候而推断出来的。外感疾病，
发热恶寒， 脉浮紧， 可推出感受的是风寒邪气； 若发热重， 恶
寒轻， 口微 渴， 舌边尖红， 脉浮数， 可推出感受的是风热邪气。
就像我们在屋内， 说窗外起风了， 如何知道是窗外起 风
了？是因为我们看到窗外的树叶动了， 旗帜飘了， 我们推导 出
来， 外面起 风了。 同样道理， 中医判断是何种邪气致病， 也 是
根据症状来反推的。 需要说明的是， 着凉只是一个条件， 并 不
是说着凉就一定是感受风寒。
五 、 小 结
冯老讲课的时候， 经常会强调仲景的六经体系与 《黄 帝
内经》 体系 不一样。 冯老反复强调的， 都是核心观点。 今天 把
我心目中认为比较重要的几个原则， 又给大家强调了一遍， 对
于病证， 如果没有一个清晰的整体认识， 没有理论体系的指导，
便很难学好中医。
结合当前流行性感冒的治疗， 需要坚持经方的临床思 维，
中医治疗不能受到太多西医的干扰。 面对一个流行性感冒的 患
者， 我们还是要遵循 “先辨六经 ， 继辨方证” 的思路， 有是 证
用是方。 面对一个发热的患者， 如果我们判断出这是一个少 阴
病， 那么麻 黄、 附子也是可以应用的。 发热的时候， 麻黄不 敢
用， 附子不敢用， 只是用清热解毒的方法去治疗， 这就是方 证
不对应， 自然没有疗效。 希望大家学习之后， 首先要把六经 辨
第 8 4 页第 1 7 讲 - - 阳 明 病 的 实 质 和 典 型 症 状 表 现
证准确， 在辨证准确的前提下， 胆大心细地用药， 不断积累 临
床经验。
第 1 7 讲 - - 阳 明 病 的 实 质 和 典 型 症 状 表 现
《伤 寒论》 以六经分篇， 首篇即讲太阳病， 第二篇讲 阳
明病， 这和我们古人认识疾病的顺序有关。 更多的是表里辨证，
邪不在表就在里， 所以有 “汗之不解则下之” 的片面观点。 因
此，论述完太阳病之后，我们开始讲阳明病。
一 、 判 断 阳 明 病 的 方 法
判断阳明病的方法和其他五个经病一样， 第一是依据 提
纲条文，第二是病位在里的阳证。阳明病的提纲是《伤寒论》
第 1 7 9 条： “阳明之为病，胃家实是也。 ”
“胃 家” 指胃肠之里， 这里的胃是病位概念， 泛指食道、
胃、小肠、大肠等部位。 《伤寒论》中有“胃中有燥屎”的描
述，可知并不是脏腑的胃，也不是经络脏腑的概念。胃家实，
是说病邪充实于胃肠之里，按之硬满有抵抗者，即为胃家实。
阳明病的主要特点是胃家实， 即病位在里的阳实热证。 这是 相
对于太阴病的里虚寒而言， 即证在里， 排除里虚寒则属阳明病。
阳明病实质是疾病症状反映于人体之里的阳证。 指机 体
第 8 5 页的里面， 即由食道、 胃、 小 肠、 大肠等所组成的消化管道， 则
谓里；若病邪集中于此，则称之为里证。
病位在里， 我们一般是指食道、 胃、 小肠、 大肠等所 组
成的消化管道。饮食水谷从口腔进入人体，从肛门排出体外，
所经过的消化管道， 其实是人体最里面的位置， 相当于一个 圆
柱体，中间掏出一个“管腔” 。病位在表，大家容易理解；病
位在里，就是症状反映于“消化管腔” ，不论是阳明病，还是
太阴病， 症 状多是消化系统的症状。 不在表， 不在里， 处于 中
间状态的，就是半表半里的病位。
二 、 阳 明 病 相 关 条 文 分 析
下面我们来分析一下阳明病相关条文。
第 6 条： “太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。 ”
第 1 8 2 条： “问曰： 阳明病外证云何？答曰： 身热， 汗
自出，不恶寒，反恶热也。 ”
第 6 条和第 1 8 2 条， 结合起来看， 发热只是一个症状，
我们需要辨六经； 在脏腑辨证看来， 需要辨外感或内伤， 也 就
是看病位在表还是在里。发热恶寒并见，为表证的发热特点；
往来寒热， 为半表半里证的发热特点。 发热不恶寒， 说明不 是
表证， 所以临床上对于发热的患者， 有没有恶寒恶风， 这是 一
个关键的问诊内容。 发热恶寒并见， 这是典型的表证， 正邪 交
争于表。 发 热不恶寒， 而且出现了渴， 说明邪气由表入里， 出
现了热邪伤津， 故而饮水自救， 这是典型的里实热证， 也就 是
第 8 6 页第 1 7 讲 - - 阳 明 病 的 实 质 和 典 型 症 状 表 现
阳明病。 “ 发热而渴， 不恶寒者 ， 为温病” ， 反过来说， 就是 发
热恶寒， 不 渴， 不是温病， 而是表证的太阳病。 因为发热恶 寒
为表， 不渴说明无里热。 因此 ， 对于发热， 要辨六经， 这里 也
小结了一下三阳病的发热特点。
第 1 8 2 条的阳明外证 ， 有一种分类是把阳明分为外证 和
里证。本条的“身热，汗自出，不恶寒，反恶热” ，换一种思
路来理解， 就是发热， 不恶寒， 是不是和第 6 条描述的一样 ？
只不过第 6 条有渴，这里是汗出，都是阳明内热的外在表现 ，
里热伤津为口渴，里热迫津液外泄为汗出。
这也是一个典型的病位在里的阳明里实热证。 病位在 里，
所以发热不恶寒，反恶热。第 1 8 2 条和第 6 条，描述的是一
个问题， 都是阳明病里热的外在表现， 所以有时会把温病归 为
阳明病范畴， 比如陆九芝曾经说过， 阳明为温病之薮。 什么 意
思？就是说温病隶属于阳明病。
通常认为， 阳明病可分为阳明腑证和阳明经证。 认为 无
形之热为阳明经证， 白虎汤主之。 里热和肠道糟粕相结的为 阳
明腑证， 承气汤主之。 也就是看里热是否和有形的邪实相互夹
杂，这个观点可以参考。
第 1 8 0 条： “问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少
阳阳明， 何 谓也？答曰： 太阳阳明者， 脾约是也； 正阳阳明者，
胃家实是也； 少阳阳明者， 发汗、 利小便已， 胃中燥烦实、 大
便难是也。 ”
临床上有太阳阳明、 正阳阳明、 少阳阳明的说法， 这 三
第 8 7 页条的核心意思都是一样的， 脾约是脾不能为胃行其津液， 为 麻
子仁丸方证。 脾约， 胃家实 ， 胃中燥烦实、 大便难， 其实说 的
都是一个问题， 都是大便难， 大便不通的意思。 所以阳明病 的
时候，我们要高度关注有无大便的异常。
三 、 关 于 汗 出 的 情 况
表证的时候可以有汗出， 里证的时候也可以有汗出。 太
阳病， 麻黄汤证表实更为明显， 所以是无汗出而身疼痛、 脉 浮
紧，但桂枝汤证相对虚弱一些，所以有汗出，需要调和营卫，
并伴有发热、 恶风、 脉浮的症状。 举例来说， 玉屏风散所治 疗
的自汗出， 其实也是表虚。 阳明病的汗出， 病机是里热逼迫 津
液外泄所致，因此表现为发热，不恶寒，反恶热。 《伤寒论》
第 1 8 2 条、 第 1 8 3 条、 第 1 8 5 条、 第 1 8 8 条都强调， 阳明 病
多见汗出。
第 1 8 2 条： “问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗
自出，不恶寒，反恶热也。 ”
第 1 8 3 条： “问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，
何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
”
第 1 8 5 条： “本太阳， 初得病时， 发其汗， 汗先出不彻，
因转属阳明也。 伤寒发热， 无汗， 呕不能食， 而反汗出濈濈 然
者，是转属阳明也。 ”
第 8 8 页第 1 7 讲 - - 阳 明 病 的 实 质 和 典 型 症 状 表 现
第 1 8 8 条： “伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也 。 ”
四 、 关 于 口 渴
关于口渴， 也需要我们重点关注一下， 口渴其实是口 腔
中的一种感觉， 是人体感受到津液不足， 给大脑发了一个信号，
提示津液不足了， 需要补充水分， 这就是口渴。 所以， 口渴 是
人体津液不足， 饮水自救的一种反应。 口渴具体来说， 原因 很
多， 这里我们只谈阳明病方面的原因。 阳明里实热证时， 热 邪
伤津耗液， 津液不足， 自然口渴。 需要注意， 单纯的里热并 不
会导致口渴， 必然是邪热伤津， 津液不足之后， 才表现为口渴。
温病是感受温邪， 温热自然容易伤津液， 所以在温病卫气营 血
这四个阶段， 都比较关注口渴与津液的问题。 大家是否还记 得
有这样一道考题， 请问风寒外感和风热外感的鉴别要点？其中
口渴与否，就是二者的一个鉴别要点。
五 、 阳 明 病 为 病 位 在 里 的 阳 证
邪气在表， 并不涉及里证的改变， 比如两国交争， 在 边
境线打仗的时候， 内地相对是安宁的， 所以 《伤寒论》 在论 述
表证太阳病时， 不管体温有多高， 也只是说发热恶寒， 身疼痛，
不汗出， 脉 浮紧， 并不提口干、 口渴等症状。 而一旦邪气入 里
之后， 就会出现里证的变化， 到了阳明病的时候， 就比较强 调
口渴，说明邪热入里，伤津耗液。
阳明病为病位在里的阳证， 邪热在里， 伤津耗液， 多 有
第 8 9 页津液不足的表现。 《伤寒论 》 第 1 8 1 条： “太阳病， 若发汗、
若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。 ”邪热
本身就可以导致津液耗伤， 再加上错误的治疗， 如发汗、 吐下、
利小便等， 更伤津液， 津液亡失， 胃中干燥， 从而传变为阳 明
病。 胃中干燥了， 大便自然会出问题。 津液对于阳明病格外 重
要， 清代陈修园在 《医学三字经 》 中说 “长沙论叹高坚， 存 津
液是真诠” 。
第 9 7 条： “服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。 ”
第 2 4 4 条： “如不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。 ”
也都指出，渴是阳明病的一个关键点。第 2 7 7 条： “自利不渴
者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。 ”这一
条， 自利不渴者 ， 属太阴； 反过来， 自利而渴者， 属阳明。 因
此“渴”是判断阳明病的一个重要指征。
第 4 条： “伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；
颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。 ”
第 3 8 条： “太阳中风， 脉浮紧， 发热恶寒， 身疼痛， 不
汗出而烦躁者， 大青龙汤主之。 若脉微弱， 汗出恶风者， 不 可
服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 ”
第 4 条、第 3 8 条都有关于“躁烦”的描述，躁烦是烦
躁不安的表现， 邪热在里， 可以导致多个脏腑出现问题， 其 中
心神被邪热所扰， 从而表现为心神神志方面的问题， 比如温 病
卫气营血辨证的时候， 在营分、 血分就比较强调神志， 在温 邪
上受、 首先犯肺的时候， 也容易逆传心包， 这些都是心神神 志
第 9 0 页第 1 8 讲 - - 渴 属 于 白 虎 加 人 参 汤 ， 不 属 于 白 虎 汤
的问题。 里热的时候， 心神神志方面的问题也比较突出， 比 如
栀子豉汤证的心烦、 心中懊浓等。 可能会存在睡眠方面的问题，
所以后世治疗睡眠问题时，多采用清心安神的方法。
烦躁， 标志着邪热传里， 属阳明内热的表现。 所以在 第
8 条，并不说有没有口干、口渴，或者说大便的问题，只是一
个烦躁，就足以说明，这是一个太阳阳明合病的大青龙汤证。
通过归纳分析阳明病的相关条文， 我们能够看出一些 阳
明病的典型症状表现。其本质为“胃家实” ，具体多表现为大
便难、发热不恶寒反恶热、汗出、脉大有力、口渴、烦躁等。
总之，只要见到在里的阳证、实证、热证，都属于阳明病。
留给大家一个思考题， 除了上面我所说的阳明病的典 型
症状表现以外， 结合条文或者临床经验， 你认为还有哪些是 阳
明病的典型症状表现？
第 1 8 讲 - - 渴 属 于 白 虎 加 人 参 汤 ， 不 属 于 白 虎 汤
阳明病是病位在里的阳实热证。 如何确定病位在里？ 其
实还是看症状表现是否在里，主要是指胃肠消化系统的症状，
不
第 9 1 页论是阳明病的提纲的“阳明之为病，胃家实” ，还是太阴病提
纲： “ 太阴之为病， 腹满而吐 ， 食不下， 自利益甚， 时腹自痛。
若下之，必胸下结硬。 ”强调的都是胃肠消化系统的症状。
一 、 阳 明 病 的 治 则 和 治 法
人体祛邪的方法有汗、 吐、 下三法， 汗法适用于表证 的
治疗， 吐法、 下法是病邪在里的治法 。 《金匮要略》 曰： “诸 有
水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。 ”也是
根据病位来选择不同的祛邪治法。 对于吐法、 下法的区别， 一
般认为是：胸膈以上则用吐法，胸膈以下则用下法。
吐法的代表方是瓜蒂散， 但目前临床应用较少， 我自 己
也没有相关经验，大家可以参考相关资料。汗、吐、下三法，
都是利用人体的自愈机能。 如汗法， 老百姓都知道伤寒表证 的
时候， 发发 汗就能好， 发汗就是一种祛邪方法。 吐法， 比如 醉
酒之人， 吐 一吐， 把食物吐出来， 胃脘部自然就舒服了。 西 医
的洗胃也是一种吐法， 也是祛邪的方法。 再如吃坏肚子， 腹 痛
的时候， 上厕所排便后就能缓解， 这也是祛邪。 中医很多时 候
都是因势利导， 顺势而为。 在 《 黄帝内经》 中就有这样的描述：
“其高者， 因而越之； 其下者 ， 引而竭之； 其在皮者， 汗而 发
之。 ”
阳明病的类方大概有以下几种： 以石膏为代表的的白 虎
第 9 2 页第 1 8 讲 - - 渴 属 于 白 虎 加 人 参 汤 ， 不 属 于 白 虎 汤
汤类， 以栀子为代表的栀子豉汤类， 以大黄为代表的承气汤类，
以黄芩、 黄 连、 黄柏为代表的泻心汤类。 我们都知道， 热者 寒
之，但具体怎么“寒之” ，也是有讲究的。如辛寒、苦寒、甘
寒、 咸寒都是寒， 适应证也不同 。 辛寒透热， 苦寒直折， 甘 寒
养阴， 咸寒入肾， 这都是后世医家归纳出来的经验。 白虎汤 除
了辛寒清热， 还有透邪的作用， 所以吴鞠通说 “白虎汤本为 达
热出表” 。
阳明病的病机是里实热证， 简单地说， 阳明病为邪热 结
于里的阳证， 可以分为无形之热和有形之热， 热本无形， 单 纯
的热邪在里， 也就是无形之热， 容易治疗， 清热即可， 白虎 汤
为代表方。
如果热和有形之邪相互夹杂， 就比较麻烦了。 有形的 邪
实， 如大便、 痰、 食、 瘀等。 如果无形之热与有形之实邪相 互
夹杂， 要祛除有形的邪实。 正如古代贼寇的巢穴， 必须要攻 破
他们的山寨老巢， 才能彻底消灭他们。 举例而言， 热邪与肠 道
有形之糟粕互结的时候， 单纯清热的白虎汤就不合适了， 需 要
攻下腑实，如承气汤类方。这个时候如果不去攻下肠道腑实，
只是去清热的话， 这个热是去不掉的。 因为无形之热依附于 有
形的实邪， 必须祛邪。 举例来说， 煮饺子或者汤圆的时候， 火
上面放了一个锅，水在沸腾，拿起勺子把水舀起来，扬几下，
水就不沸腾了， 这是扬汤止沸。 但这只是一时的， 怎样才能 让
水彻底不沸腾？古人提出， 这个时候， 扬汤止沸， 莫若釜底 抽
第 9 3 页薪，也就是把锅下面的火给关掉。
以此类推， 无形之热与其他有形之邪互结， 如热和瘀 血
互结， 代表方是桃核承气汤， 也是清热与攻下瘀血并用。 热 与
痰互结的时候， 也就是痰热证， 就要清热化痰并用， 不化痰 的
话， 热仍然 有所依附， 是去不掉的。 同样道理， 热与湿相合 的
时候， 就比较麻烦了， 湿热相合 ， 如油裹面， 难解难分， 必 须
要祛湿清热，要分消走泄，使湿和热剥离开来。
热邪在里， 容易伤津耗气， 就像火上面煮着一锅水， 水
会越来越少。 所以在治疗阳明病的过程中， 需要注意津液和 气
的问题。我们来分析一下白虎汤和白虎加人参汤。
二 、 白 虎 汤 相 关 条 文
白虎汤相关条文共有三条。
第 1 7 6 条： “伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎
汤主之。 ”
第 2 1 9 条： “三阳合 病 ， 腹满身重， 难以转侧， 口不仁，
面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。
若自汗出者，白虎汤主之。 ”
第 3 5 0 条： “伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。 ”
白虎汤药物组成：知母六两，石膏一斤（碎） ，甘草二
两（炙） ，粳米六合。
第 9 4 页第 1 8 讲 - - 渴 属 于 白 虎 加 人 参 汤 ， 不 属 于 白 虎 汤
三 、 白 虎 加 人 参 汤 相 关 条 文
白虎加人参汤相关条文共有六条。
第 2 6 条： “服桂枝汤 ， 大汗出后， 大烦渴不解， 脉洪 大
者，白虎加人参汤主之。 ”
第 1 6 8 条： “伤寒若吐若下后 ， 七八日不解， 热结在里，
表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，
白虎加人参汤主之。 ”
第 1 6 9 条： “伤寒无 大热 ， 口燥渴， 心烦， 背微恶寒者，
白虎加人参汤主之。 ”
第 1 7 0 条： “伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与
白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。 ”
第 2 2 2 条： “若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤
主之。 ”
《金匮要略· 痉湿喝 病 》 第 2 6 条： “太阳中热者， 暍 是
也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。 ”
白虎加人参汤药物组成：知母，石膏，甘草（炙） ，粳
米，人参。
四 、 关 于 “ 口 渴 ”
白虎汤相关条文共三条，都没有关于“口渴”的描述，
但白虎加人参汤的 6 条条文中，每一条都有“口渴”的描述 。
因此，口渴是见于白虎加人参汤，而不是白虎汤。
第 9 5 页白虎加人参汤是在白虎汤的基础上， 加上人参三两而 成，
因此我们认为，口渴是人参的适应证。现在我们来考虑一下，
为什么人参能治口渴？
《黄 帝内经》 中有这样的描述： “饮入于胃， 游溢精气，
上输于脾， 脾气散精， 上归于肺 ， 通调入道， 下输膀胱， 水 精
四布，五经并行。 ”饮食水谷，要靠脾胃的运化腐熟，才能够
化成精微物质，也就是津液气血，以供人体正常需要。
对于津液不足， 现代医疗手段有输液疗法， 可以把液 体
输到静脉里面，直接补充血容量，但是在古代没有输液疗法，
只能通过口服补液， 在口服补液的过程中， 什么最关键？脾 胃
的运化吸收功能最为关键。 如果脾胃运化功能较差， 喝下去 再
多的水， 也不能被人体利用 。 仲景在 《伤寒论》 中， 很注重 保
护阳气， 保持脾胃运化功能， 健胃才能生津。 人参就是一个 很
好的健胃生津的中药。
前面我们说过， 口渴是津液不足的反应， 热盛而津伤 不
明显的时候， 白虎汤可以治疗， 把热清了， 津液自然不会进 一
步损伤。 但 如果津伤不足比较明显， 出现了 “大烦渴不解” 的
时候， 就必须要加入人参来健胃生津， 这就是白虎加人参汤证。
后世温病学派有加生地黄、 麦冬、 玉竹、 天花粉的滋阴法， 和
《伤寒论》的着眼点并不一样。
胡希恕先生曾说过， 许多人认为白虎加人参汤治渴， 其
功效多归于石膏， 后世本草亦多谓石膏治渴， 这种看法不是 十
分恰当， 不符合 《伤寒论》 的本意。 通过条文的归纳分析， 我
第 9 6 页第 1 9 讲 - - 生 石 膏 及 白 虎 汤 的 临 床 应 用 要 点
们认为， 白虎加人参汤治渴， 不在石膏而在人参。 胃为水谷 之
海、营卫之源，人参补中益气，为治津枯的要药。
五 、 小 结
阳明病的本质是里实热证，热分无形之热与有形之热，
无形之热也被称为阳明经证， 可采用白虎汤来治疗； 如果热 邪
时间较长， 伤了人体的津液， 出现口渴的时候， 就必须加入 人
参， 这就是白虎加人参汤证。 同时也给我们指出， 口渴是白 虎
加人参汤适应证， 不是白虎汤， 其根本原因在于人参能够健 胃
生津。 由此进一步推出 ， 目前归纳的 “大热、 大汗、 大渴、 脉
洪大” ，属于白虎汤四大症，其实并不准确。
留一道思考题， 大家觉得白虎加人参汤中的人参， 是 哪
一种人参？
第 1 9 讲 - - 生 石 膏 及 白 虎 汤 的 临 床 应 用 要 点
一 、 热 盛 津 伤 明 显 的 如 何 治 疗 ？
上一讲我们留了一道思考题， 是讨论白虎加人参汤中 的
人参，到底是哪一种人参？很多同学通过中国知网查询文献，
也没有定论。 我的意见是党参， 思路比较简单， 那就是在 《伤
寒论》 成书 时期， 在汉代， 中国的版图主要还是长城以内， 修
长城的目的， 主要是为了防御， 包括一直到明代还在修筑长城。
第 9 7 页如今的人参产自东北， 也就是长城外， 在汉代的时候应该没 有
进入市场流通， 所以 《伤寒论》 中的人参， 其实就是当今山 西
上党地区 （山西东南部的一个古地名） 的人参， 目前被称为 党
参。党参甘温，而目前的人参，有说甘温的，也有说甘寒的，
对于一般的热盛津伤患者， 白虎汤加党参即可， 如果热盛津 伤
明显的，西洋参也是不错的选择。
治疗阳明病里实热证， 主要治法是清热与祛邪并用。 热
者寒之， 清热之法， 有辛寒、 甘寒、 苦寒、 咸寒等， 应用最 广
泛的， 是以石膏为代表的辛寒清热的白虎汤。 白虎汤的核心 就
在于石膏，我们重点来讲一讲石膏的临床适应证。
《神农本草经》曰： “石膏，味辛，微寒。主治中风寒
热，心下逆气，惊喘，口干舌焦不能息，腹中坚痛，除邪鬼，
产乳，金创。 ”
二 、 白 虎 汤 的 四 大 症
后人曾经给我们归纳过白虎汤的四大症：大热、大汗、
大渴、脉洪大。其中的口渴，应该是白虎加人参汤的适应证，
剩下的大热、 大汗和脉洪大， 非常形象地表达了白虎汤的临 床
症状特点。 这里要说一下， 大热， 只是我们强调体内热邪的 充
盛程度，并不一定是指体温高，因为汗出是退热的最好办法，
汗出多的时候， 人的体温不可能太高的， 所以这里的大热只 是
标志着体内的热邪充盛，并不见得一定是高热。
第 9 8 页第 1 9 讲 - - 生 石 膏 及 白 虎 汤 的 临 床 应 用 要 点
一位患者如果有大热、 大汗、 脉洪大， 这是一种什么 感
觉？是一种里热向外透散发越的感觉， 中医的治疗原则是因 势
利导， 既然身体里面的热想往外透发， 那我们是不是要因势 利
导， 顺势而 为， 把热给透发出来。 举例来说， 就像冬天温暖 的
被窝一样， 如果我们睡懒觉， 赖床不起， 只要把被子掀起一角，
里面蓄积的热气便会散去， 被窝也就凉了， 便不能赖床了。 这
就是要将热向外透发， 也可以认为是一种 “火郁发之” 的治法。
大热、 大汗、 脉洪大， 是有一种热邪蓬勃而向外透发 的
趋势， 此时采用透邪外达的办法， 使用辛寒清热之药， 因为 辛
才能透发。 酸苦甘辛咸这五味之中， 唯有辛味能行气机， 能 够
解表发汗的药都是辛味的。 生石膏辛寒， 顺应了这种透散的 趋
势。
三 、 话 说 “ 清 热 ”
黄连、 黄芩、 黄柏是苦寒清热的代表， 后人经常称之 为
“苦寒直折” 。 黄连所代表的苦寒， 除了清热以外， 还有坚阴、
燥湿的效果。 比如， 外科湿疮的时候， 可以用黄连粉外敷， 就
是这个道理。 胃肠下利， 属热者 ， 我们常用黄芩、 黄连、 黄 柏
治疗比如葛根芩连汤、白头翁汤。 《伤寒论》第 3 4 条： “太阳
病， 桂枝证 ， 医反下之， 利遂不止， 脉促者， 表未解也， 喘 而
汗出者， 葛 根黄芩黄连汤主之。 ” 第 3 7 1 条： “热利下重者， 白
头翁汤主之。 ” 包括乌梅丸的下利， 其实都用到了黄芩、 黄连、
第 9 9 页黄柏的苦寒清热， 同时有燥湿止泻的治疗效果， 临床上有个 西
药叫小檗碱，也就是黄连素，治疗胃肠道感染引起的腹泻。
简单做一个对比， 辛寒以白虎汤、 生石膏等为代表， 作
用是辛寒清热透热， 苦寒以黄连、 黄芩、 黄柏， 以黄连解毒 汤
为代表，苦寒直折，起到的作用是苦寒清热。
生石膏辛寒清热，张锡纯对生石膏很重视， 《医学衷中
参西录》曰： “石膏，其性凉而能散，有透表解肌之力，为清
阳明胃腑实热之圣药， 无论内伤、 外感用之皆效， 其他脏腑 有
实热者用之亦效。 ”甚至还有用新鲜的梨片，蘸着生石膏末吞
服的服药方法。 北京四大名医之一的孔伯华先生， 也善用石膏，
有“石膏孔”的雅称。
生石膏， 很多人畏之如虎， 担心生石膏过于寒凉而败 坏
脾胃。其实，生石膏并不是我们想象中大寒的药物。 《神农本
草经》 说石膏味辛微寒， 并非大寒 。 对石膏的论述中， 有 “产
乳” 的功效 ， 所以有医家认为， 石膏可以用于产后哺乳期， 可
见石膏并非过于寒凉， 其性纯良， 对人体并无太大伤害。 张 锡
纯指出， 生 石膏寒凉之力远逊于黄连、 龙胆草、 知母、 黄柏 等
药，而其退热功效远胜以上诸药。
生石膏辛寒清热， 胡希恕先生、 冯世纶教授指出， 只 要
见到阳明里热， 都可以加入生石膏。 生石膏在临床中应用很 广
泛，只要有阳明内热，同时有口干、烦躁等，即可用生石膏。
生石膏味辛， 性微寒， 没有黄连的苦寒伤胃， 也没有苦寒易 化
燥助火之弊。
第 1 0 0 页第 1 9 讲 - - 生 石 膏 及 白 虎 汤 的 临 床 应 用 要 点
生石膏味辛， 辛能透散， 热邪郁结时， 可用生石膏来 解
除郁遏的邪热。在《百年百名临床家- 胡希恕》一书中，有一
医案： 一个颌下淋巴肿大的患者， 胡老给予小柴胡汤加生石 膏
的治疗方法，学生不解其意，问道： “该患者无口渴，为什么
加生石膏啊？”胡老曰： “这里的生石膏不但起清热作用，而
且还有解凝作用。 ”冯老指出，大凡急、慢性疾病，如见红肿
热痛、 淋巴 肿大者， 皆可用之。 如急性腮腺炎， 常用小柴胡 汤
加生石膏； 急性化脓性扁桃体炎常用小柴胡汤加生石膏、 蒲 公
英、 桔梗等； 急、 慢性睾丸 肿大， 常用小柴胡汤加生石膏、 陈
皮、 生薏苡 仁等， 所用治例皆收捷效。 由此可以看出， 其所 说
的解凝，当指因热而形成的凝结，也即阳明热结。
四 、 白 虎 汤 的 禁 忌 证
第 1 7 0 条： “伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与
白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。 ”
这一条反复强调“其表不解，不可与白虎汤” ，明确指
出在 “表不 解” 的情况下， 不可与白虎汤， 只有无表证的时 候
才能使用。温病学派吴鞠通对此有详细论述，如《温病条辨》
上焦篇第 9 条： “白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，
不可与也； 脉沉者， 不可与 也 ； 不渴者， 不可与也， 汗不出者，
不可与也；常须识此，勿令误也。 ”
吴鞠通的意思是说， 脉浮弦而细者， 脉浮表未解， 弦 而
细者，里热不盛；脉沉者，里热不实，并无向外透邪的趋势；
第 1 0 1 页不渴者， 热邪不实， 津液未伤 ； 汗不出者， 表未解也。 吴鞠 通
给我们归纳出来， 表不解的时候不能用白虎汤， 里热不实的 时
候不能用白虎汤， 其实也是符合我们对 《 伤寒论》 第 1 7 0 条 的
认识。 叶天士说到气才可清气， 不到气分不能清气分热。 表 未
解的时候， 即使有里热存在， 也不能单纯地清热， 必须先解表，
再清里热， 或者表里双解， 如大青龙汤、 麻杏甘石汤、 越婢 汤
等。
临床上， 白虎汤的适应证， 首先是六经辨证为阳明病 的
前提下， 热邪没有和有形邪气相结的时候， 遇到典型症状， 如
发热， 汗出明显， 不恶寒恶风 ， 反恶热， 口舌干燥， 还有大 青
龙汤的“烦躁” ，脉滑，脉洪大而有力，以上症状属于白虎汤
证。
生石膏性凉而微寒， 功在除热， 并非是大寒的药物。 因
此， 临床应 用的时候 ， 一般 是 0 ～4 ； 热重的时候， 生石膏 可
以适当加大剂量， 但一定要注意顾护脾胃， 如白虎汤中的粳米，
并不是后世研究认为增加石膏溶解度的问题， 而是粳米甘温 益
胃护胃。 没有粳米的时候， 可以沿用张锡纯的经验， 用生山 药
来替代。 如果口渴明显， 已经不是生石膏所能够解决了， 就 需
要加入人参，即白虎加人参汤方证。
五 、 小 结
生石膏才能清热， 千万不要用煅石膏。 生石膏味辛微寒，
因此阳明病热盛的时候， 剂量一定要偏大。 生石膏味辛， 具 有
第 1 0 2 页第 2 0 讲 - - 发 黄 证 的 辨 治 思 路
一种透热外达的作用， 相比黄连、 黄芩、 黄柏的苦寒， 生石 膏
有使邪热外达透发的作用， 清热效果更好。 白虎汤适用于里 实
热证， 表不解或者里热不实的时候， 不能用白虎汤， 诚如叶 天
士所谓的到气才可清气， 也就是说， 不到气分， 还在卫分表 证
的时候，不能单纯去清热，以免引邪入里，造成误治。
第 2 0 讲 - - 发 黄 证 的 辨 治 思 路
一 、 发 黄 主 要 有 三 个 方
《伤 寒论》 中， 仲景的六经辨证体系可分为六经， 也 可
称之为六大类方， 或者叫六大综合征， 但在这个六经病体系 之
外， 还有一些特殊的病理产 物。 比如痰饮、 瘀血、 食积等， 包
括身黄，也就是黄疸。
大家都知道， 黄疸是由于胆红素代谢障碍而引起血清内
胆红素浓度升高所致。 临床上表现为巩膜、 黏膜、 皮肤及其 他
组织被染成黄色。 《伤寒论》称之为发黄，非常地形象。发黄
就是肉眼所看到的身目发黄， 以此为病名。 古代的中医病名 都
是非常直接的， 比如咳嗽、 哮病、 喘病， 包括发热、 下利、 便
秘、 腹胀等 ， 上面是中医病名， 也都是人主观的不适症状。 以
第 1 0 3 页上也提示我们， 中医有着以人为本的理念， 并且高度关注人 体
的不适症状，我们中医解决的就是患者的不适症状。
在 《 伤寒论》 中， 发黄主要有三个方。 其中第一个最 为
熟悉， 在临床中也十分常见， 就是茵陈蒿汤， 然后是麻黄连 轺
赤小豆汤和栀子柏皮汤，一共是这三个方。
二 、 发 黄 的 病 机
我们先简单看一下茵陈蒿汤， 在 《伤寒论》 中主要见 于
以下两个条文：第 2 3 6 条和第 2 6 0 条。
第 2 3 6 条： “阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发
黄也。 但头汗出， 身无汗， 剂颈而还， 小便不利， 渴引水浆者，
此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 ”
第 2 6 0 条： “伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，
腹微满者，茵陈蒿汤主之。 ”
通过茵陈蒿汤的条文，能够看出发黄的原因，即第 2 3 6
条所说的： “阳明病，发热汗出者，此为热越。不能发黄也。 ”
我们知道， 人体祛邪的三个途径， 无非是汗、 吐、 下 三
法。 汗出标志着人体的皮肤腠理是通畅的， 邪气可以由表而出，
这就是《黄帝内经》所谓的“体若燔碳，汗出而散” ，邪气随
着汗出而去。 在有汗出的情况下， 热邪就有出路， “此为热越，
不能发黄也” 。
“ 但头汗出， 身无汗 ， 剂颈而还， 小便不利， 渴引水 浆
者， 此为瘀 热在里， 身必发黄， 茵陈蒿汤主之” ， 什么意思呢，
第 1 0 4 页第 2 0 讲 - - 发 黄 证 的 辨 治 思 路
这个人局部汗出， 但头汗出， 身上没有汗， 汗出不畅， 小便 还
不利， 说明 邪热在里， 不能从汗走， 也不能从小便走。 邪无 出
路， 为瘀热 在里， 瘀热在里就会发黄， 所以仲景说 “此为瘀 热
在里，身必发黄” 。
第 2 6 2 条： “伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆
汤主之。 ”也强调了发黄的病机是伤寒瘀热在里。所以，在第
2 3 6 条的茵 陈蒿汤 、 第 2 6 2 条的麻黄连轺赤小豆汤都强调， 瘀
热在里是发黄的病因或者病机。 那么， 如何看出是瘀热在里 ？
第一， 没有汗， 或者局部汗 出 。 如但头汗出， 剂颈而还。 第二，
小便不利。 邪不能从汗出， 不能从小便而出， 邪无出路， 从 而
导致发黄。 尤其是第 2 3 6 条说得更详细 ： “ 但头汗出， 身无汗，
剂颈而还， 小便不利， 渴引水浆者， 此为瘀热在里， 身必发黄。 ”
第 2 7 8 条有这样一句： “若小便自利者， 不能发黄。 ” 什
么意思呢？这个人有汗出或者小便自利， 说明邪有出路， 不 会
发黄。 所以， 反过来说， 如 果患者有汗出， 没有小便不利， 一
般来说不会发黄，这是需要我们注意的地方。
三 、 如 何 治 疗 发 黄 ？
既然知道是瘀热在里所致的发黄， 那我们如何治疗？ 比
如茵陈蒿汤， 在第 2 3 6 条和第 2 6 0 条都反复强调， 有一个重 要
的症状，就是小便不利。我们结合它的方药组成，以方测证，
茵陈蒿就是茵陈， 具有清热利湿的作用。 《神农本草经》 曰： “茵
陈蒿，味苦平。主风湿寒热邪气，热结黄疸。 ”
第 1 0 5 页栀子清热利湿， 后世本草对栀子有这样的描述， 说它 能
够引三焦之火屈曲下行，从小便而出。不管是茵陈还是栀子，
都是临床中比较常用的清热利湿的药物， 可使湿热从小便而 走。
临床治疗湿热的一个大的原则， 就是分消走泄， 其中利小便 是
重要的治法。湿热在里的时候，清热的同时，也要祛湿。 “治
湿不利小便， 非其治也； 治暑之法 ， 清心利小便最好” 等， 都
是这个道理。 因此， 清热利湿， 也就是清热利小便， 是一个 重
要治法。
茵陈蒿汤中有大黄。 大黄有攻下腑实的效果， 可以治 疗
阳明腑实证。 少量的大黄具有清热凉血、 活血祛瘀的作用， 如
大黄黄连泻心汤清泄阳明内热， 酒制大黄可用于活血祛瘀。 《神
农本草经》曰： “大黄，味苦，寒。主下瘀血，血闭，寒热，
破癓瘕积聚， 留饮宿食， 荡涤肠胃 ， 推陈致新， 通利水谷， 调
中化食， 安和五脏。 ” 首先强调大黄苦寒， 主要作用是下瘀血、
荡涤肠胃、 通利水道， 而非简单地攻下腑实。 大黄的作用是 给
邪以出路， 通过祛瘀、 通腑等功效， 使邪气从大肠、 小肠而出。
前面提到， 小便不利是瘀热在里的标志； 反之， 小便 利
就不能发黄， 也就是第 2 7 8 条所说的 “ 若小便自利者不能发黄” 。
因此， 通过二便给邪以出路， 这是治黄的一个不二法则， 需 要
我们注意。第 2 6 0 条： “伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不
利， 腹微满者， 茵陈蒿汤主之。 ” 也强调了一方面有小便不利，
另一方面还有腹微满。 这些都提示邪无出路， 瘀热在里， 故 茵
陈蒿汤主之。 茵陈蒿汤通过茵陈、 栀子的清热利小便， 大黄 清
第 1 0 6 页第 2 0 讲 - - 发 黄 证 的 辨 治 思 路
热利大便等， 使瘀热从二便而走， 给邪以出路， 故能治疗发黄。
四 、 麻 黄 连 轺 赤 小 豆 汤 治 疗 表 里 合 病
麻黄连轺赤小豆汤的条文见于第 2 6 2 条： “伤寒瘀热在
里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。 ”麻黄连轺赤小豆汤药
物组成： 麻黄， 连轺， 杏仁， 赤小豆， 大枣， 生梓白皮， 生姜，
甘草。 前面 提示了， 瘀热在里身必黄， 因此我们反推方证， 必
然会有不汗出，这是为什么？因为如果有汗出的话， “此为热
越不能发黄也” 。所以，结合麻黄连轺赤小豆汤的方证来看，
必然有不汗出的症状。
麻黄连轺赤小豆汤， 我们拆方来看， 会发现里面有麻黄、
杏仁、 生姜 、 甘草、 大枣， 这是一组， 具有解表的作用； 连 轺
、 赤小豆、 生梓白皮是一组。 连轺也就是连翘根， 是清热解 毒
的； 生梓白皮现在用得比较少， 往往用生桑白皮来替代。 连 轺
和生梓白皮都是清热的药物，在麻黄连轺赤小豆汤中，连轺、
生梓白皮可以起到类似石膏的清热作用， 我们可以把本方看 作
是麻杏甘石汤的一个类似方。 赤小豆是一个利小便、 祛瘀排 脓
的药物。 方中麻黄， 杏仁， 加上生姜， 用治太阳表不解； 连轺、
生梓白皮清阳明里热； 赤小豆利小便清热。 因此， 麻黄连轺 赤
小豆汤治疗表里合病， 也就是太阳阳明合病夹湿。 结合瘀热 在
里身必发黄的病机，而且本方重在解表，所以本
方证不汗出，同时存在小便不利的情况，所以用到了赤小豆。
第 1 0 7 页五 、 栀 子 柏 皮 汤
第 2 6 条： “伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。 ”
栀子柏皮汤药物组成：肥栀子、甘草、黄檗。
以方测证， 栀子柏皮汤以栀子为主药， 栀子是清热利 小
便的，本方证主症是“身黄发热” ，必然存在小便不利。本方
有发热， 但 方中栀子、 黄柏、 炙甘草都没有解表的作用， 因 此
这是阳明病夹湿的发热。 栀子豉汤中栀子十四个， 栀子柏皮 汤
中栀子十五个， 比栀子豉汤中剂量要大一些， 因此胡希恕先生、
冯世纶教授认为， 本方证为阳明夹湿， 以发黄、 发热、 心烦 或
烦躁为主症。
六 、 小 结
麻黄连轺赤小豆汤含有麻黄、 杏仁、 生姜、 甘草， 具 有
发汗解表的作用， 属于太阳病， 所以我们认为， 这是一个表 有
寒或者表不解， 瘀热在里而导致的发黄， 是太阳阳明合病夹湿；
茵陈蒿汤治疗湿热郁遏在里， 并没有表证， 治疗阳明里实热 兼
小便不利， 也就是阳明里实热夹湿。 栀子柏皮汤可治疗阳明 里
热夹湿， 但 没有茵陈蒿汤证的腹满、 大便不通等， 以发热、 心
烦为主症。
临床中， 把发黄 （黄疸） 当作一个症状， 透过现象看 本
质。 见到黄疸患者的时候， 首先要从六经角度判断， 有表证 的
情况下，要考虑麻黄连轺赤小豆汤方证，没有表证则不考虑。
发黄的三个方证怎么鉴别？还是要先辨六经，六经辨清楚了，
第 1 0 8 页第 2 1 讲 - - 攻 逐 邪 气 的 三 个 承 气 汤
自然知道如何 “继辨方证” 了。 所以要反复强调先辨六经， 继
辨方证。 要把方纳入我们的体系当中去， 方从法出， 法随证立，
方和法比起来， 方不是最重要的； 法和证比起来， 法又不是 最
重要的。 关键是什么？关键是六经辨证准确了， 后面方证之 间
的鉴别就非常容易了。因为六经是个大方向，大方向明白了，
便能够帮助我们看清问题。 如同样是瘀热在里， 有表证的时 候
可以考虑麻黄连轺赤小豆汤；如果没有表证，就不用考虑了。
第 2 1 讲 - - 攻 逐 邪 气 的 三 个 承 气 汤
阳明病病位在里， 发黄的病机是瘀热在里， 之所以瘀 热
在里， 就是因为邪无出路， 所以治疗原则是要给邪以出路。 在
治疗发黄的时候， 利小便是一个重要原则。 茵陈蒿汤通利二便，
以此来治疗黄疸，充分体现了祛邪外出的治疗思路。
一 、 阳 明 腑 实 证 可 以 直 接 攻 逐 邪 气
中医认为， 在疾病的发展过程中， 始终贯穿着正气与 邪
气的斗争， 邪气由外而来， 要因势利导地采用合适的方法祛 除
邪气， 恢复 人体阴阳平衡。 病位在表的时候， 要解表， 使邪 气
从表而去； 邪气入里， 则要攻逐邪气， 通过下法逐邪， 开门 逐
第 1 0 9 页盗。 祛邪途径不外汗、 吐、 下三法， 能从大小便走的， 就从 大
小便走，其中大黄就是从大小便走的典型代表。
邪气入里， 病位在里， 便要开门逐邪， 因势利导， 给 邪
以出路。 要用最简单的思维去理解仲景的理论， 不要想得太 复
杂了。
阳明病可分为阳明经证和阳明腑证。 阳明经证可用白 虎
汤治疗， 单纯的热邪， 直接辛寒清热即可。 如果无形之热与 胃
肠道的有形之邪相互夹杂， 就会形成阳明腑实证。 阳明病的 两
大类方， 一 类是辛寒清热法， 以白虎汤、 生石膏为代表； 另 一
类是攻逐有形实邪，以承气汤、大黄等为代表。
很多时候， 人体都是有自愈机能的， 比如吃坏东西的 时
候肚子会痛， 这时候去厕所拉一拉就好。 对于在里的有形实邪，
人体能够自主地祛邪外出， 当正气弱或者邪气盛， 不能排出 的
时候， 就表现为一种胃家实的病理状态。 胃家实指的就是邪 气
实， 同时正 气不虚。 因此， 阳明腑实证可以直接攻逐邪气， 也
就是下法。
二 、 阳 明 之 为 病 ， 胃 家 实 是 也
我们来系统地分析一下承气汤类方。
阳明之为病， 胃家实是也。 这个实是邪气实， 包括白 虎
汤证、承气汤证。大便难是阳明病的标志性症状。 《伤寒论》
阳明病篇， 承气汤类方主要有三承气汤 （大承气汤、 小承气汤、
调胃承气汤） ， 还有桃核承气汤、 麻子仁丸， 另外如大陷胸汤、
第 1 1 0 页第 2 1 讲 - - 攻 逐 邪 气 的 三 个 承 气 汤
大陷胸丸，也属于广义的承气汤类方。太阴病的大黄附子汤，
见于《金匮要略》 ，我们以后再讲。
临床中， 在大便数日不通的时候， 西医也强调通便， 西
医常使用乳果糖、 开塞露。 开塞露能够通便， 但是对于一个 真
正的阳明腑实证， 开塞露效果欠佳， 因为开塞露只是发挥濡 润
作用， 促进了肛门附近大便的排出， 而承气汤是促进了整个 胃
肠系统的蠕动，虽然都能通便，但机理不同。有人说， 《伤寒
论》 中不是有蜜煎导方吗？请注意， 因为肠道津液不足而导 致
的大便干燥， 不能顺利排出， 可以使用蜜煎导方， 这时使用 开
塞露其实也是可以的。 但如果是一个阳明腑实证， 热邪与肠 道
的有形糟粕相结， 同时腑气也依附于此， 腑气不通， 肠道的热、
糟粕和气三者互结， 必须要打破这种状态， 破除邪气所依附 的
糟粕，才能够真正解决问题。正是因为腑气不通，气机不通，
所以没有排气， 出现腹胀， 甚则腹痛。 教材中把大承气汤的 主
症特点归纳为 “痞满燥实坚” ， 很形象， 充分体现了上述病机。
这也就是为什么仲景把它命名为“承气汤” ，强调的就是要重
视气机通畅。因此，承气汤
证时，蜜煎导方、乳果糖、开塞露等治疗就不合适了。
在讲茵陈蒿汤的时候谈过大黄， 《神农本草经》 中强调，
大黄苦寒，主下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚、留饮宿食，
荡涤肠胃，推陈致新，通利水道。大黄是阳明腑实证的主药，
不可或缺。 大家可以发现， 三个承气汤中， 大黄都是四两， 变
化的是其他药味。 在缺医少药的地方， 运用得当， 一味大黄 同
第 1 1 1 页样可以解决阳明腑实证的问题。
另外需要注意， 我们强调寒者热之、 热者寒之， 按照 这
个思路去进行处方用药， 对于阳明腑实证， 承气汤中选用大黄、
枳实是比较容易理解的， 大黄和枳实都是苦寒之药。 但为什 么
会用一个苦温的厚朴呢？需要我们注意， 如果只是厚朴一味 药，
在阳明腑实证的时候， 是不能使用的， 但是配合大黄、 枳实 之
后， 厚朴宽中行气除满， 类似于麻黄合石膏的作用， 麻黄味辛，
可助解表。 我们知道， 凡是解表的中药， 性味多属辛温， 凡 是
行气的中药，性味也多辛、苦、温。 《伤寒论》中能够行气除
满的中药主要为厚朴。 厚朴在 《伤寒论》 中应用很广泛， 多 用
于除腹满， 如第 6 6 条： “ 发汗后， 腹胀满者， 厚朴生姜半夏 甘
草人参汤主之。 ”第 7 9 条： “伤寒下后，心烦腹满，卧起不安
者，栀子厚朴汤主之。 ”
在这里做了一个表格， 分别把三个承气汤的方药做一 个
归纳对比 （ 表 7 ） ， 我们会发现它们的共同点， 大黄是主药。 小
承气汤、 大承气汤中没有甘草， 甘草具有调和药性、 顾护正气、
缓急迫的作用， 如白虎汤中用到了甘草。 但在阳明腑实证的 时
候，邪热里实，应集中力量攻逐邪气，甘草并不适合。所以，
小承气汤、大承气汤中并不使用甘草。
调胃承气汤药物组成为大黄、芒硝、炙甘草。 “调胃” ，
就是调和胃气，紧扣阳明病的提纲“胃家实” 。 《伤寒论》第
7 0 条说： “不恶寒， 但热者 ， 实也。 当和胃气， 与调胃承气汤。 ”
可见， 调胃承气汤的目的在于调和胃气。 实热在里， 如何调和 ？
第 1 1 2 页第 2 1 讲 - - 攻 逐 邪 气 的 三 个 承 气 汤
攻逐邪热是也。 调胃承气汤在临床使用中， 不一定有便秘的 症
状， 主要是以泻代清。 后世凉膈散中也包含有调胃承气汤， 也
是起到以泻代清的作用。 大黄黄连泻心汤中的大黄， 也起清 热
除邪的作用。 大便干不是主要指征。 三个方剂中， 调胃承气 汤
的清热力量是最大的， 所以方中甘草采用的是一种缓下法， 能
够更多地祛除在里的热邪， 与小承气汤、 大承气汤以攻逐邪 气
为主不同。
表 7 调胃承气汤、小承气汤、大承气汤对比
方 名 组 成药 物
大黄
调胃承气汤 芒硝
清酒洗
枳实 厚朴
小承气汤 大黄
大承气汤 大黄 枳实 厚朴 芒硝
酒洗
小承气汤、 大承气汤都有大黄、 枳实、 厚朴； 大承气 汤
中枳实、 厚 朴的剂量增大， 加上了一味芒硝。 因此， 大承气 汤
的痞满燥实坚的程度要大于小承气汤， 大便秘结干燥比较明 显，
所以要加上咸寒、 软坚散结的芒硝。 热邪在里， 耗伤肠道津液，
第 1 1 3 页津液不足， 不能濡润， 会加重大便燥结的程度， 后世温病学 派
的思路是加增液汤， 增水行 舟， 但在 《伤寒论》 中， 只是加 了
一味咸寒的芒硝， 以起到濡润肠道津液的作用。 现代药理研 究
认为， 芒硝在肠道内能够形成一种高渗溶液， 阻止肠内水分 吸
收，能够软化大便，促进肠道蠕动和排便。
大承气汤与小承气汤的区别有很多， 其中有一条是关 于
芒硝的。
芒硝咸寒， 软坚散结， 因此， 大承气汤的相关条文多 次
强调大便的干
燥秘结，处于一种“坚”的状态，软坚散结，非芒硝不可。
三 、 小 结
无形之热可依附于有形之邪， 胃肠道中有形的粪便糟 粕
只是其中的一种， 其他的如瘀血、 食积、 痰湿等， 都可导致 邪
热依附。 大承气汤不仅能够治疗大便燥结， 也能治疗食积瘀 热
在里。 所以， 只要是无形之热与有形之邪互结在里， 病位在里，
病性属实、 属热， 皆可以考虑以承气汤加减治疗， 并且要考 虑
邪气的强弱与依附于何种有形之邪。
第 2 2 讲 - - 承 气 汤 类 方 证 及 临 证 要 点
第 1 1 4 页第 2 2 讲 - - 承 气 汤 类 方 证 及 临 证 要 点
前面我们详细解读了三个承气汤， 《伤寒论》中还有桃
核承气汤、 麻子仁丸， 大陷胸汤、 大陷胸丸也可以归到承气 汤
类方中， 以 及 《金匮要略》 中的大黄附子汤。 三个承气汤的 病
机相对单纯， 无形之热与肠道有形糟粕相结， 形成了 “胃家实” 。
除了肠道粪便糟粕之外， 瘀血、 食积、 痰湿同样可以被无形 的
热邪依附，也可以形成胃家实的病机，这些相对复杂一些。
一 、 桃 核 承 气 汤 方 证
桃核承气汤见于第 1 0 6 条： “ 太阳病不解， 热结膀胱，
其人如狂， 血自下， 下者愈 。 其外不解者， 尚未可攻， 当先 解
其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 ”
本条也说明， 有表证当先解表， 表证解了之后， 才能 治
里， 才能攻逐邪气。 所以 《 伤寒论》 有下不厌迟的说法。 在 桃
核承气汤当中， 我们也会发现， 本方是在调胃承气汤的基础上，
加用桃仁和桂枝， 从而起到攻逐瘀血的作用， 血得温则行， 得
寒则凝， 攻逐瘀血的药物往往都是偏温的。 桃仁是临床常用 的
祛瘀药， 仲景祛瘀方剂桂枝茯苓丸、 大黄廑虫丸、 大黄牡丹汤、
千金苇茎汤、 鳖甲煎丸、 抵当汤 、 抵当丸、 下瘀血汤等， 方 中
都有桃仁。 后世桃仁常与红花配伍， 如桃红四物汤。 少腹急 结
者，病位在肚脐以下，仲景解释病机为热结膀胱，其人如狂，
因此， 本条方证存在神志谵妄的情况， 常见于精神类疾病， 如
第 2 3 7 条： “阳明证， 其人喜忘者， 必有蓄血。 ” 因此， 胡老 说
精神类疾病多有瘀血。桃仁、桂枝也是仲景常用的一个药对，
第 1 1 5 页如桂枝茯苓丸和鳖甲煎丸中均为桃仁、桂枝同用。
《神农本草经》曰： “牡桂味辛，温，主上气咳逆，结
气，喉痹吐吸。利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。 ”
可见桂枝味辛温，主上气咳逆、结气。 《伤寒论》中，桂枝可
平冲降逆， 如桂枝加桂汤等。 五苓散中使用桂枝， 一方面是 降
逆， 另一方面是利用桂枝的辛温之性， 温阳化饮， 温阳同样 可
以有助于活血作用，因为“血得温则行，得寒则凝” 。这也能
够帮助我们理解， 为何瘀血与热相结在里的时候， 要使用辛 温
的桂枝，就如大承气汤中用苦温的厚朴一样。
之所以使用桃核承气汤， 是因为热和瘀血相结， 承气 汤
是攻逐肠道糟粕粪便， 而桃核承气汤则是攻逐瘀血。 瘀血阻滞，
同样会导致气机不通。 攻逐邪气、 通利气机的时候， 自然要 加
上一些活血祛瘀的药物，在调胃承气汤的基础上，加入桃仁、
桂枝， 这就 是桃核承气汤。 清代 《医林改错》 一书对瘀血证 治
进一步加以发挥，形成了血府逐瘀汤等代表方。
二 、 麻 子 仁 丸 方 证
麻子仁丸， 见于 《伤 寒论 》 第 2 4 7 条： “趺阳脉浮而涩，
浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟，大便则硬，其脾为约，
麻子仁丸主之。 ”
阳明病可分为太阳阳明、 正阳阳明、 少阳阳明。 太阳 阳
明者， 脾约是也， 脾约的解释有很多， 一般认为脾约是脾不 能
为胃行其津液所导致的便秘。 大便硬、 小便数， 也是津液代谢、
第 1 1 6 页第 2 2 讲 - - 承 气 汤 类 方 证 及 临 证 要 点
敷布的异常。 从方药组成分析麻子仁丸， 可以认为是在小承 气
汤的基础上加入麻子仁、 芍药、 杏仁、 蜂蜜。 本方应该归属 于
阳明病里实热， 只是程度不重， 同时肠道津液不足， 采用丸 药
缓缓下之， 丸者缓也。 所以临床上一些慢性便秘， 属于太阴 病
的， 是不能使用本方的。 遗憾的是， 临床中很多属于太阴病 的
便秘患者都在长期服用麻子仁丸， 这是不合适的。 市场上销 售
的一些所谓的排毒通便养颜的药物， 不辨六经， 不辨方证， 长
期服用， 只能越吃大便越难出。 太阴病的便秘， 只能通补兼施，
以温运太阴为主。
三 、 临 床 运 用 承 气 汤 的 注 意 事 项
临床运用承气汤，需要注意以下几点。
第一，阳明病的治疗原则。叶天士说“在卫汗之可也，
到气才可清气” 。只有到了阳明病，没有太阳病的时候，才能
考虑。 之前讲白虎汤的时候说过， 有表证的时候不能用白虎汤，
同样道理，表证不解的时候，也不能用承气汤。第 1 0 6 条说：
“其外不解者， 尚未可攻， 当先解其外； 外解已， 但少腹急 结
者， 乃可攻之， 宜桃核承气汤。 ” 第 2 0 8 条说： “ 若汗多， 微 发
热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。 ”
第二， 掌握中病即止的原则。 有表证的时候， 解表的 力
量要大一些，但应少量频服，见汗则止后服。有里证的时候，
剂量可以适当地大一点， 并嘱咐患者少量频服， 见下则止后服。
为何剂量要适当大一些呢？因为有的时候， 尤其在急危重症 的
第 1 1 7 页时候， 剂量 过小， 容易耽误时间， 耽误治疗。 如山西李可老 中
医在抢救心衰的时候， 给患者用附子， 可能是大剂量， 在缺 医
少药的偏远地区， 如果附子用的少， 两剂药没有达到效果， 再
去抓药服药，很容易耽误病情，所以在面对急危重症的时候，
剂量大一些， 但要注意李可老先生的原则， 当患者服药后心 衰
已经得到纠正， 剩下的附子就不能再吃了。 处方可能是很多 的
附子， 采用中病即止的原则， 实际上服药的真正剂量远小于 处
方的量。 有的时候， 我们可能只注意到了别的医家善用大剂量，
却没有想如何去运用大剂量， 如何保证临床用药的有效性和 安
全性。
前几天在门诊遇到一位咳嗽的患者，主要症状为口干、
口苦， 大便 难， 脉偏滑数， 综合辨证为少阳阳明合病， 给予 大
柴胡汤治疗。 用药前两天， 患者自觉咳嗽症状明显减轻， 但 第
三天的时候， 出现了腹泻的症状， 赶快停服。 临床治疗用药 有
一个原则， 就是适度， 中病即止。 在表证的时候， 见汗之后 则
止后服； 在里证的时候， 见到大便已通则止后服。 如仲景强 调
“若一服利，则止后服” 。表证不可再汗，里证不可再下，目
的都是为了防止损伤人体的津液， 因为津液如果丢失， 损耗 的
不仅仅是津液， 西医认为会丢失电解质， 会导致酸碱代谢失 常
等。 中医认为津液里面蕴含有阳、 气等物质。 丢失的不仅是 津
液，更多的是阳和气，这也能够帮助我们理解为何叫承气汤。
什么是气？我们说一杯热水里边蕴含有能量，有阳气，
这个阳气我们是看不见摸不着的， 那如何才能体现？就是因 为
第 1 1 8 页第 2 2 讲 - - 承 气 汤 类 方 证 及 临 证 要 点
这个阳气是蕴含在水里面的， 所以水是热的。 为什么有些患 者
喜欢喝热水？原因在于阳气虚弱的时候， 需要依赖热水中的 阳
气，人体才会感到舒服。女性因虚寒导致腹痛、痛经的时候，
抱一个暖水袋， 喝点姜汤， 也会令身体感到舒服。 当一杯水 中
的阳气丢失了， 水温自然也就降了。 所以， 大家要知道， 我 们
治疗的原则是祛邪扶正、 扶正祛邪。 如果过度地使用汗法和 下
法， 导致津 液、 气丢失了， 那就脱离了我们治疗的本意， 大 家
要重视 “中 病即止” 这一治疗原则。 俗语有 “好汉禁不住三 泡
稀” ，道理其实是相通的，好汉同样禁不住“三回汗” ，过下、
过汗都会亡阳，甚至会出现脱证。
第三， 大承气汤方证， 须见大便硬， 同时可有发热谵语。
大便硬的一个外在表现， 就是手足濈然汗出。 如第 2 0 8 条： “手
足濈然汗出者， 此大便已硬也， 大承气汤主之。 ” 第 2 0 9 条： “阳
明病， 潮热， 大便微硬者， 可与大承气汤； 不硬者， 不可与之。 ”
第 2 1 5 条： “阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥
屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。 ”也强调
了燥屎、大便硬。第 2 2 0 条： “二阳并病，太阳证罢，但发潮
热， 手足挚 漐汗出， 大便难而谵语者， 下之则愈， 宜大承气汤。 ”
第 2 3 8 条： “若有燥屎者，宜大承气汤。 ”第 2 5 1 条： “须小
便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。 ”
第四， 需要注意， 即使有燥屎， 也不见得大便一定是 干
燥难出的， 也有特殊情况。 如第 3 2 1 条： “少阴病， 自利清水，
色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。 ”这种
第 1 1 9 页清水是臭秽不堪的， 也是阳明里实热证， 属于热结旁流的表现。
以及第 3 7 4 条的“下利谵语者，有燥屎也 ” ，都在强调大便 不
一定是秘结的。 后世在诊治痢疾的时候， 通因通用， 也是看 实
质而非外在症状， 中医看病， 强调看病机， 而非具体症状。 大
便秘结是症状，胃中有燥屎是病机。
第五，小承气汤方证也可以见到大便硬、腹大满不通。
第 2 1 3 条： “阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便
必硬，硬则谵语，小承气汤主之。 ”虽然第 2 1 3 条也在强调 小
承气汤的大便硬，但结合第 2 0 9 条： “阳明病，潮热，大便微
硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，
恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，
此有燥屎也，乃可攻之。 ”说明了小承气汤的力量较大承气汤
为轻， 在不确定是否大便硬的时候， 先以小承气汤 “投石问路” ，
以确定是否真有大便硬。
第六， 《 伤寒论》 中涉及大承气汤的条文有 1 9 条， 很多；
但涉及小承气汤的条文只有 6 条，相对较少。道理比较简单 ，
大承气汤会用了，相比而言，轻证的小承气汤就容易掌握了。
四 、 小 结
三个承气汤中， 以 “承气” 命名， 强调了气机的重要性。
其中调胃承气汤是以泻代清， 逐热力量最大， 需要注意甘草 的
甘缓作用。 大承气汤的特点为大便硬、 发热谵语等， 需要注 意
第 1 2 0 页第 2 3 讲 - - 阳 明 病 中 清 热 法 的 运 用
有下利清水这样的特殊情况存在。 小承气汤是大承气汤去芒 硝，
减轻了厚朴、 枳实的量， 因此大便硬、 坚、 腹胀满的程度轻 一
些， 所以被称为 “小承气汤” ， 可以在不确定有否便硬的时候，
作为一种诊断性治疗。 曾有医家形象地比喻， 说大黄促进胃 肠
动力， 芒硝软坚、 增液散结 ， 厚朴苦温宽中， 枳实推下， 多 管
齐下， 促进大便排出。 而桃核承气汤、 麻子仁丸的病机与三 承
气汤方证相比， 就属于复合病机了， 前者是热、 气和瘀血相结，
后者是热、气和肠道糟粕相结，兼有津液不足。
第 2 3 讲 - - 阳 明 病 中 清 热 法 的 运 用
今天我们接着讲解阳明病的内容。阳明病常见方证有：
以石膏为代表的白虎汤、 白虎加人参汤、 竹叶石膏汤等， 以 黄
芩、 黄连为代表的泻心汤类， 以大黄为代表的承气汤类， 以 栀
子为代表的栀子豉汤类等。
一 、 栀 子 豉 汤 方 证
《神农本草经》曰： “栀子，味苦。主五内邪气，胃中
热气，面赤，酒皰皶鼻，白癞，赤癞，疮疡。 ”
栀子豉汤，我们来讲一下，在前面讲茵陈蒿汤的时候，
讨论过栀子， 在 《神农本草经 》 中说它味苦， 主五内邪气， 胃
第 1 2 1 页中热气， 面赤 ， 酒皰皶鼻， 白癞， 赤癞， 疮疡。 栀子苦寒清热，
主胃中热气，面部多属阳明，因此主治的面赤、酒皰皶鼻等，
都是阳明证， 也提示栀子可应用于面部痤疮等。 临床应用栀 子
时需要注意， 栀子可以导热下行。 后世医家更形象地说， 栀 子
能引三焦之火曲屈下行，从小便而走。 《得配本草》说，栀子
主屈曲下行， 泻三焦之郁火。 所以， 栀子具有清热、 利小便 的
作用， 在治疗湿热的时候， 栀子应用非常广泛， 比如湿热类 的
发黄， 其主方茵陈蒿汤、 栀子柏皮汤中都有栀子。 《金匮要略》
中治疗发黄的方剂栀子大黄汤、大黄硝石汤，也都含有栀子。
栀子在湿热类疾病的治疗中应用广泛， 因为心与小肠 相
表里， 所以 清心的时候， 往往要利小便。 栀子具有清心火、 利
小便的作用， 可以使心火下移小肠， 治疗心火炽盛， 栀子是 常
用药。 后世 的凉膈散、 黄连解毒汤、 龙胆泻肝汤等方， 药物 组
成中都有栀子。
栀子主要是清阳明之热， 以清心火为主， 所以 《伤寒论》
中， 栀子豉 汤的临床表现， 如虚烦不得眠、 必反复颠倒、 心 中
懊浓、 烦热、 身热、 虚烦等 ， 都是阳明内热而偏于心热， 热 扰
心神。 豆豉辛温发散， 配合栀子苦寒清热， 可起到宣透气机 的
作用。 栀子豉汤能够清热除烦， 是因为栀子能够清热， 豆豉 能
够宣透， 并不是说栀子有透散的作用， 因为栀子是苦寒的， 辛
味才能透散，苦寒主要起清热作用。
豆豉为大豆发酵而成，李时珍曰： “黑豆性平，作豉则
温，既经蒸，故能升能散。 ” 《肘后备急方》曰： “合葱白煎，
第 1 2 2 页第 2 3 讲 - - 阳 明 病 中 清 热 法 的 运 用
名葱豉汤，用代麻黄汤，通治伤寒，发表。 ”豆豉辛温发散，
与栀子相配， 可以宣透郁热 除烦。 在后世 《温病条辨》 中， 银
翘散中用豆豉， 其中荆芥穗、 薄荷、 豆豉味辛， 具有解表的 功
效。
栀子豉汤的几个类方加减，也是有规律可循的。
如第 7 6 条： “若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，
栀子生姜豉汤主之。 ”少气者，加炙甘草甘温益气；呕者，加
生姜和胃止呕。
第 7 9 条： “伤寒下后 ， 心烦腹满， 卧起不安者， 栀子 厚
朴汤主之。 ”在心烦的基础上，出现了腹满、卧起不安；热邪
壅滞气机， 出现腹满， 肠道气机郁滞。 一方面需要清热， 另 一
方面需要行气，所以加枳实、厚朴，就是栀子厚朴汤。
什么情况下使用栀子豉汤？首先是阳明里热证， 以心 烦
为主，或有湿热，或无湿热，都可以考虑栀子豉汤。
栀子豉汤的注意事项， 《伤寒论》 中提出： “旧有微溏者，
勿用。 ”如何理解呢？很简单，栀子是清热的，属于阳明病
的治疗药物， 旧有微溏者， 属于太阴病， 当然不能用了， 否 则
就是以寒增寒、 以热益热； 以此类推， 旧有微溏者， 石膏、 黄
连、 大黄都 是不能用的。 临床上有些患者， 虽有热邪， 但存 在
太阴病的时候，不要过多地清热，否则容易出现便溏、腹泻，
损伤人体阳气津液， 类似条文有第 2 8 0 条： “ 太阴为病， 脉弱，
其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，
易动故也。 ”
第 1 2 3 页二 、 发 热 不 一 定 必 须 清 热
发热只是一个症状， 发热不一定都是热证、 阳证。 我 们
说寒者热之、 热者寒之， 只有在热证的时候才能用寒凉的方法
治疗，也就是所谓的清热。发热是一种临床症状，并不是证。
发热是否要清热，需要看发热背后有没有热证。
临床看病需要辨证论治，辨的是证，治疗的同样是证，
而不仅仅是具体的症状。 发热只是症状， 从六经角度来看， 表
证、里证、半表半里证都有可能存在发热；阴证可以有发热，
阳证也可以有发热， 六经皆有发热， 需要我们进行判断。 可 以
确定的是，阴证发热是不能清热的。
阳证的发热， 还需要辨病位。 表阳证的发热， 是正邪 交
争于体表， 阳气郁遏， 虽有发热 ， 但并非热证， 因此， 也不 能
用清热的办法治疗， 该如何治疗？可用辛温的麻黄汤发汗解表，
以达到汗出热退的目的。正如《黄帝内经》曰： “体若燔炭，
汗出而散。 ”所以表阳证太阳病的发热，不能清热，而要用辛
温的方法治疗。 少阳病发热要和解少阳， 病位在里阳明病的 发
热， 我们才 能用清热的方法。 既然要清热， 寒以清热， 就要 使
用寒性药物， 但寒性药物又 分辛寒、 苦寒、 甘寒、 咸寒、 酸 寒
等，所以我们还需要进一步了解。
三 、 辛 寒 、 苦 寒 、 甘 寒 、 咸 寒 、 酸 寒 的 临 床 应 用
表热证要解表散热， 里热证要清解里热， 半表半里之 热
要和解热邪，这些治疗原则不能混淆。
第 1 2 4 页第 2 3 讲 - - 阳 明 病 中 清 热 法 的 运 用
辛寒， 顾名思义， 味辛能散， 所以在需要透热外达且 兼
有表证的时候， 临床应用范围较广， 如生石膏。 为何与麻黄 相
配的都是石膏，而不是黄芩、黄连、黄柏，就在于石膏味辛，
可以达热出表。
苦寒的代表药是黄连， 主要方剂为黄连解毒汤。 苦寒 可
以直折，苦寒可以坚阴，里热郁遏在里的时候，多用苦寒药。
另外， 湿热证多用苦寒药， 外科疮疡也多用苦寒药物外敷， 因
苦寒燥湿。
甘寒的药物以生地黄、 麦冬为代表， 既能够清热， 又 能
够甘寒养阴。 热盛会导致津伤， 在津伤的时候， 就需要考虑 到
津液不足， 需要养阴清热， 就可以使用生地黄、 麦冬进行治疗。
生地黄、 麦 冬、 玄参组合在一起， 又称为增液汤， 从方名就 能
够看出， 甘寒养阴， 养阴能不能清热？是可以的， 大剂量的 甘
寒养阴药物是能够清热的； 少量的水可以润燥生津， 但大量 的
水， 一盆水上去是可以灭火的。 所以， 增液汤在临床中治疗 阳
明病阴虚便秘， 兼有火热， 需要大剂量地运用， 小剂量无济 于
事。
咸寒， 我们一般指的就是动物类药物， 比如三甲复脉 汤
中的“三甲”- 牡蛎、鳖甲、龟甲，这些动物药咸寒养阴，但
同时因为动物类药属于介质， 其性动， 还具有软坚散结、 活 血
化瘀的作用， 这就是为什么 《金匮要略》 中的鳖甲煎丸以鳖 甲
而命名。 青蒿鳖甲汤治疗温病后期， 热邪深入阴分， 阴虚而 热
不解。 青蒿鳖甲汤养阴清热， 青蒿与鳖甲的配伍， 体现了鳖 甲
第 1 2 5 页咸寒养阴、清热的作用。
酸寒， 可能大家首先会想到白芍， 辛甘发散为阳， 酸 苦
涌泄为阴。 芍药、 甘草配伍， 酸甘化阴， 用于治疗肝阴不足证。
乌梅和五味子味酸， 应用于热证， 望梅止渴的故事也充分体 现
了乌梅酸以敛津， 酸梅汤就是如此。 如五味子配伍麦冬、 人参，
就是生脉散，可以益气生津而补心气。
热者寒之， 寒有辛寒、 甘寒、 苦寒、 咸寒、 酸寒等区别。
适当地借鉴一些后世理论， 可以拓展我们的思路。 在脏腑辨 证
体系下， 阴虚不足时， 需要养阴， 养阴具体落实到不同的脏 腑
上， 用药也 不同， 比如心阴不足， 我们常常使用生脉散， 用 麦
冬来养心阴； 脾胃阴伤的时候， 多参考叶天士开创的胃阴理论，
采用石斛来养胃阴； 肝阴不足的时候， 可用芍药甘草汤， 以 芍
药来养肝阴； 肺阴不足的时候， 我们往往用沙参， 如用治肺 胃
阴伤的沙参麦冬汤来治疗； 肾阴不足的时候， 我们就采用地 黄
来养肾阴， 如六味地黄丸等。 这是五脏阴虚的补法， 各不相同。
四 、 小 结
辛寒透热， 苦寒直折， 甘寒养阴， 酸寒敛阴， 咸寒入肾。
补阴的时候，可以参考清代柳宝诒的说法： “生地滋肾阴，白
芍滋肝阴，石斛养胃阴，沙参养肺阴，麦冬养心阴。 ”
第 1 2 6 页第 2 4 讲 - - 太 阴 病 的 实 质
第 2 4 讲 - - 太 阴 病 的 实 质
一 、 太 阴 病 中 脾 胃 的 重 要 性
每一经都有对应的提纲条文，太阴病提纲是第 2 7 3 条：
“太阴之为病， 腹满而吐， 食不下， 自利益甚， 时腹自痛。 若
下之，必胸下结硬。 ”
之前说过， 六经其实是六个综合征， 比如符合太阴病 提
纲条文所描述的症候群， 都可以归属到太阴病范畴。 我们看第
2 7 3 条的提纲条文， 不管是腹满、 吐、 食不下、 自利、 腹痛等，
都是胃肠系统的症状。 第 1 7 9 条： “ 阳明之为病， 胃家实是也。 ”
讲阳明病的时候也提到了胃， 但主要针对的是胃肠系统。 结 合
阳明病、 太阴病的提纲， 我们发现不管是阳明病， 还是太阴病，
病位都在胃肠， 因此里证主要针对的是胃肠系统。 大家可以想，
人的体表与外界相接触， 反映于体表的疾病大多属于表证。 人
体最内在的位置， 不是五脏， 而是胃肠系统， 因为饮食水谷 通
过口入， 经过食道、 胃、 十二指肠、 大肠、 小肠， 最后通过 肛
门而排泄， 完成了从上到下的过程， 胃肠道其实是人体最里 的
部位。 可以想象一个苹果， 你给它从上到下掏了一个洞， 这 个
洞才是最核心的位置。 从口到肛门的胃肠消化系统， 才是人 体
第 1 2 7 页最核心的部位， 才是人体的里部， 症状反应在胃肠系统的， 才
是里证。
人活在世上， 吃饭喝水是必需的， 那么吃饭喝水就是 我
们从饮食水谷中获得能量的过程， 这个过程主要依赖于脾胃 的
受纳腐熟、 运化敷布等功能， 我们称之为消化功能。 脾胃对 我
们很重要，当然脾胃只是一个概指，它包括了脾、胃、大肠、
小肠， 所以才把脾胃奉为后天之本。 临床当中不管患者的病 情
有多重， 只要能吃能喝还能拉， 表明后天之本还在， 疾病的 恢
复就大有希望。 如果一个人， 不管什么样的疾病， 脾胃衰败了，
吃也吃不下， 喝也喝不下， 即使是一个普通的感冒， 病情也 会
日渐加重的。
曾经听说某位名老中医去病房会诊， 正好赶上患者排 便，
拉了一条死的蛔虫， 老中医说这个患者快不行了， 果然， 没 过
两天这个患者便死亡了， 小大夫就说这老中医太神了， 就去 问
原因， 老中医说其实很简单， 你看这个患者连一条蛔虫都养 活
不起， 又怎 么能养活得了自己？其实主要是想让大家认识到 脾
胃功能的重要性， 就像我们在前方打仗， 后方的补给一定要 跟
得上。 就像诸葛亮当年六出祁山， 无功而返， 主要原因就是 后
勤补给跟不上，类似于脾胃功能的衰败，肯定是要打败仗的。
所以， 当我们治疗外感疾病的时候， 要高度关注患者的内伤 状
态， 关注他的脾胃功能， 其实也就是阳明或太阴。 临床当中 不
管是太阳阳明合病还是太阳太阴合病， 其实涉及的都是胃肠 功
能的紊乱。
第 1 2 8 页第 2 4 讲 - - 太 阴 病 的 实 质
二 、 太 阴 病 中 要 注 意 渴 与 不 渴
第 2 7 7 条： “自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，
当温之，宜服四逆辈。 ”
这一条指出来， 太阴病的实质是脏有寒故也， 治疗原 则
是当温之， 符合寒者热之的原则， 也指出代表方是四逆辈。 再
结合第 2 7 3 条提纲条文 “ 太阴之为病， 腹满而吐， 食不下， 自
利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。 ”可以看出，太阴
病， 胃肠功能虚弱， 水饮内停 ， 里虚寒， 出现了腹满而吐、 食
不下的情况， 虚寒水饮下迫大肠则下利， 腹部疼痛。 虚寒需 要
温补， 如果错误地给予下法， 就犯了虚虚实实之戒， 便会出 现
胸下结硬的症状。
自利而不渴者， 属太阴病。 也就是说自利而渴者属 于
阳明病。 其实渴与不渴， 反映的是人体内在寒热之分。 下利 为
阳明、 太阴 共有证， 热则必渴， 寒则不渴。 热消耗津液导致 体
内津液不足， 人体需要饮水自救， 就出现了口渴的症状。 这 里
提出自利不渴， 以示与阳明区别。 仲景紧接着说， 以其脏有 寒
故也， 当温 之。 寒者热之， 热者寒之， 太阴病需要通过温药 治
疗， 宜服四逆汤一类的温中逐寒剂， 也反证了太阴病是阴证 寒
证。
在我们寒性腹痛的时候， 可能拿个暖水袋捂一捂就好 了。
女性在痛经的时候，喝一杯姜糖红茶，或者拿暖水袋捂一捂，
疼痛就会有所缓解， 这都提示这是虚寒的症状， 也表明我们 人
体喜欢用温热的药物取暖。 在我们用药的时候， 同样也希望 用
第 1 2 9 页一些温热的药物去改善患者内在的虚寒状态， 所以治疗太阴 病
就用一些温热的药物，从而改善患者虚寒的内环境。我们说，
万物生长靠太阳， 自然界有一个太阳， 那么人体内部也有一 个
“小太阳” ，古代有命门学说，人体的“小太阳”就像张景岳
所说： “天 之大宝， 只此一丸红日； 人之大宝， 只此一息真阳。 ”
我们可以简单理解一下， 自然界当中春夏为阳， 温热多， 秋 冬
为阴，寒凉多，所以在春夏的时候万物欣欣向荣，生长繁茂，
但到了秋冬季节，万物凋零，一派肃静，动物也冬眠潜藏了。
那么同样的道理，阳明病的时候，我们人体内就像春夏一样，
是一种亢奋过度的状态， 但是在太阴病的时候我们的人体就像
秋冬一样， 生机不足， 死气沉沉。 面对这种情况我们需要让 人
体的 “ 小太阳” 温暖起来， 用温性药物去治疗、 用暖水袋、 喝
热水， 都是借助外界的阳气来补充人体的热量， 所以阳虚的 患
者喜欢喝热水。
三 、 干 姜 、 肉 桂 、 附 子 的 温 阳 作 用
中医其实很简单， 太阴病的病位在胃肠系统， 胃肠功 能
沉衰不足，阳气偏弱，以至于出现了虚寒症状，如腹满、吐、
食不下、 自 利、 腹痛等， 都属于太阴病的范畴。 不管是腹痛 腹
泻， 还是女性的宫寒痛经等， 整体上都属于太阴病的范畴。 所
以我们可以认为太阴病是一个综合征， 只要具备以上几点， 病
机为阴虚寒证， 都是太阴病， 其他几个经的辨证也是同样的 道
理。 在辨太阴病的时候， 我们需要关注郑钦安的扶阳学说， 我
第 1 3 0 页第 2 4 讲 - - 太 阴 病 的 实 质
们之前说过扶阳学派的最大理论， 不是告诉我们如何具体的 运
用干姜、 肉桂、 附子， 而是告诉我们如何把握扶阳的具体指征。
姜桂附是温阳的， 所以只有在三阴证的时候， 才涉及姜桂附 的
临床应用， 其中太阴病最为常见。 三阳证的时候不用姜桂附 去
温阳。
太阴病的病机， 我们怎么理解？首先， 要看这个人的 精
神是亢奋的， 还是萎靡不振的。 比如在少阴病的时候， 但欲 寐
就是一种精神不振的表现。 太阴病里虚寒的时候， 也可以但 欲
寐， 也可能 是乏力、 没精神等。 后世关于脾胃虚弱的描述， 比
如面色萎黄， 面色淡白、 皖白等， 都是太阴病的指征。 在饮 食
上表现为食欲不振，运化不利，胃脘不适，比如有胃胀胃痛、
腹胀腹痛等表现。 胸腹部感觉发凉， 不能吃凉的， 喜欢喝热水，
喜欢温暖的环境， 手脚发凉， 痛经宫寒等。 其次， 需要高度 关
注大小便的情况，太阴病篇第 2 7 3 、2 7 7 条已经告诉我们，下
利是关键症状。 《伤寒论》在论述水饮的时候多次谈到小便的
异常， 但是在临床上我们发现， 有的患者虽然辨为太阴病， 但
大便却没有出现异常的情况， 这时候我们需要关注小便有无 异
常， 比如晚上小便是否频繁， 从后世理论讲是肾司二便， 现 代
讲可能是前列腺的问题。 我们从中医的角度来看， 都是阳气 不
足， 不能固摄所导致的二便异常。 对于年轻女性， 还要关注 月
经的问题， 体内虚寒的时候， 往往伴随着气血的不足， 出现 月
经异常的情况，多表现为月经量少、痛经、少腹凉等。
第 1 3 1 页四 、 小 结
阳明病为里实热证， 太阴病为里虚寒证。 共同点为二 者
都是里证，里指的是胃肠消化系统。区别只不过是一寒一热、
一虚一实罢了。 通过太阴病相关条文我们总结如下， 其主要 症
状是腹满、 吐、 食不下、 自 利、 腹痛， 其中下利清谷是典型 症
状， 患者往 往存在着不渴， 或渴喜热饮。 对于女性， 需要关 注
月经问题。
第 2 5 讲 - - 如 何 诊 断 太 阴 病
我们反复强调六经辨证， 其实辨的就是三个病位上的 阴
阳。 里阳证是阳明病， 里阴证是太阴病。 六经辨证以病位病 性
及提纲条文来作为判断依据， 典型病例可以直接依据提纲条 文
来判断，不典型的时候，就需要辨病位辨病性。
“阳明之为病，胃家实是也” ，我们在之前分析阳明病
特点的时候也提到过，本质为“胃家实” ，具体多表现为大便
难、 发热不恶寒反恶热 、 汗出、 脉大有力、 口渴、 烦躁等。 总
之， 只要见到在里的阳、 实、 热证， 即属于阳明病。 同样道理，
我们能否也归纳出典型的太阴病症状呢？
第 1 3 2 页第 2 5 讲 - - 如 何 诊 断 太 阴 病
一 、 太 阴 病 并 非 只 是 消 化 科 疾 病
“阳明之为病，胃家实是也” “太阴之为病腹满而吐，
食不下，自利益甚，时腹自痛” 。不论是阳明病还是太阴病，
我们通过提纲条文发现， 他们的共同点都是病位在里。 从脏 腑
角度来看， 病位在里其实就是在脾胃或胃肠系统。 这里的脾胃、
胃肠、 腹部等， 并不是脏腑辨证的专有名词， 就像我们中医 说
心肝脾肺肾， 西医也在说心肝脾肺肾， 但概念不一样。 五脏 六
腑并非是时方、 脏腑辨证专有的， 经方里面其实也是有部位的。
《伤寒论》 中有心下满、 心下悸 、 心下痞、 心下濡、 心下有 水
气、 心中悸 、 气上撞心、 心中疼热、 心中懊侬、 胃中不和、 心
下痞硬、 胸中有热、 胃中有 邪气 、 腹中痛等， 都说明 《伤寒论》
中存在脏腑病位， 但注意不是脏腑辨证。 学经方的时候并不 排
斥用其他体系来帮助我们去理解。
通过太阴病的提纲条文， 提示其病位是在胃肠系统， 也
就是说， 在以消化系统症状为主症的时候， 需要考虑里证， 阳
证是阳明病， 阴证就是太阴病。 阳明病与太阴病的共同点是 病
位在里， 只是一个热一个寒， 一个实一个虚， 确定了病位在里，
我们完全可以通过寒热虚实来分辨。
胡希恕先生说： “太阴病，即里阴证，它经常以腹满而
吐、 食不下 、 自利益甚、 时腹自痛等一系列症状反映出来， 若
见此一系列症状的患者， 即可诊断为太阴病， 以治太阴病的 方
法治之，便不会出现错误。 ”
经方是通过患者所表现出的症状而总结出治病规律， 太
第 1 3 3 页阴病不是特指一种病， 虽然常见症状表现在胃肠系统， 但并 不
等于只是消化内科的疾病。 无论什么病， 只要出现了腹满而吐、
食不下、 自利益甚、 时腹自痛等一系列症状， 即可称之为太 阴
病。
二 、 危 重 症 多 在 太 阴
从经方的归类分经来看， 危重症多在哪一病位？阳证 和
阴证哪个更容易导致死亡？中医认为脱证是在哪一经？大家
思考后会发现， 表证是疾病的初起阶段， 不会死人， 同样道理，
半表半里证也不会死人， 死亡都属于里证的范畴。 那么里阴 证
多死证还是里阳证多死证？我们发现， 六经当中危重症多见 于
太阴， 死证多在太阴， 有胃气则生 ， 无胃气则死。 总之， 仲 景
在太阴病所论述的方证多是急症、 危重证。 但为什么死证多 放
在少阴病篇，是为了让大家重视表证、阴证。我们之前说过，
表里合病的治法为先表后里、表里双解、先里后表。
什么时候要先里后表？在里证急迫的时候， 必须要先 救
里，如以下条文所述。
第 9 1 条： “伤寒， 医下之， 续得下利， 清谷不止， 身 疼
痛者， 急当救里； 后身疼痛 ， 清便自调者， 急当救表。 救里 宜
四逆汤，救表宜桂枝汤。 ”
第 3 7 2 条： “下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃
攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 ”
这两条都是里证急迫的太阴病， 当症状为下利重， 说 明
第 1 3 4 页第 2 5 讲 - - 如 何 诊 断 太 阴 病
津液丢失、 阳气不足， 必须先救其里。 由此可知， 当表里合 病
的时候， 太阴病轻则同治， 如桂枝人参汤 ， 见于第 1 6 3 条： “太
阳病， 外证未除， 而数下之 ， 遂协热而利， 利下不止， 心下 痞
鞭，表里不解者，桂枝人参汤主之。 ”若太阴病急，则先救里
再解表，如第 9 1 条和第 3 7 2 条。
三 、 太 阴 病 的 典 型 症 状 表 现
二便是否正常与人体阳气的功能密切相关， 比如很多 老
年人便秘的问题， 并不见得是阳明病， 而是太阴病。 一个人 如
果阳气衰败了， 那么整个人的活力是下降的， 胃肠道的蠕动 自
然也随之下降， 所以很容易出现便秘。 我们在之前讲过， 不 要
见到大便秘结就用大黄之类的药物去攻下。 年轻白领也经常 出
现便秘， 导致面部没有光泽， 经常服用排毒养颜药物是不对的，
因为很多素体虚弱的患者也会出现便秘， 老人可以见到， 年 轻
人也可以见到。 我们经常把小便不利归为水液代谢异常， 水 液
代谢异常本身属于太阴病的范畴。 我们知道， 冬季小便要比 夏
季多，现代认为冬季毛孔汗腺收缩，汗少了，小便自然多了。
古人没这个认识， 在我们中医看来， 就是因为冬季寒凉， 所 以
小便会多， 类似于阳气虚则小便多。 阳气虚弱的人小便频， 夜
晚在一天当中属于阴， 所以小便频的症状在夜间更加明显。 小
孩和老人的小便是不能收摄的，因为二者的阳气均较为虚弱，
后者具体表现为尿频、 尿不尽， 甚则遗尿等。 中医有个词叫 “五
更泻” ，五更指的是凌晨 ～点，也就是公鸡一打鸣，天刚亮
第 1 3 5 页就要立即上厕所， 这是什么原因？后世认为脾肾阳气衰败， 从
经方的角度来看是阳气虚寒， 属于太阴病， 与阳气虚弱不能 固
摄的道理是相通的。 所以二便是否正常在辨证论治的过程中很
重要，属于问诊的重要内容，不仅能帮助我们判定有无里证，
还能确定是阴证还是阳证。 《十问歌》当中已经把大小便的问
诊放到了一个重要的位置， 所以当患者以大小便异常为主诉 的
时候，我们首先要考虑里证的存在，不是阳明病就是太阴病。
关于渴与不渴， 我们在阳明病的时候讲， 渴是阳明病 的
关键症状之一。 问诊的时候我们还要问患者， 爱喝热水还是 爱
喝凉水？能喝多少？是喝一口润润嗓子就行了，还是能喝很
多？比如遇到一个咽痛两三天的患者，我们就会问，嗓子疼，
是否想喝水？患者说我不想喝水， 或者说我喜欢喝热水， 那 么
你需要注意咽痛是阳证还是阴证。 所以对于口渴我们要仔细 辨
别， 如果是热证的渴， 患者饮水量较大且喜饮凉水， 喝完之 后
症状能够缓解， 比较舒服。 如果是阴证的话， 患者要么不口渴，
喝水不多，要么喜欢喝热水，这是不一样的。
在前面阳明病篇的课程中谈到， 渴是阳明病的关键症 状；
反之， 不渴 是太阴病的关键症状， 在 《伤寒论》 中有详细论 述
，我们再来看一下。
第 4 1 条： “伤寒心下 有水气， 咳而微喘， 发热不渴。 服
汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。 ”
第 6 1 条： “下之后， 复发汗， 昼日烦躁不得眠， 夜而 安
静， 不呕 ， 不渴， 无表证， 脉沉微， 身无大热者， 干姜附子 汤
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主之。 ”
第 2 7 7 条： “自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，
当温之，宜服四逆辈。 ”
第 1 7 4 条： “伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能
自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。 ”
从上面条文能够看出， 渴与不渴是鉴别阳明病与太阴 病
的要点， 也是鉴别阴阳、 寒热的要点。 大家还有印象吗？在 辨
别风热外感和风寒外感的时候，渴与不渴也是一个关键点。
四 、 女 性 月 经 与 太 阴 病 的 关 系
月经是女性的生理现象， 有学员问， 女性的宫寒痛经 如
何归经？这是女性特殊的生理情况， 确实不是胃肠症状， 我 们
可以换一个思路来分析， 当女性宫寒痛经、 崩漏、 月经淋漓 不
止的时候， 其实和下利的病机是一致的， 也都是因为虚寒不 能
固摄津液所导致的下利和下血。同时会伴随时腹自痛的症状，
所以我们认为单纯的宫寒痛经， 虽然病位不在胃肠， 也属于 太
阴病的范畴。 如果是宫寒痛经的话， 患者会喜欢拿暖水袋焐 一
焐， 吃一些温暖性的药物。 阳虚既可以出现便秘， 也可以出 现
下利， 同样道理， 阳气不足的时候， 女性的月经量可以多也 可
以少。 女性的月经量多， 可以导致阳气的丢失， 阳气丢失而 不
足， 不能固 摄， 反过来也可以导致月经量过多， 如崩漏、 淋 漓
不尽等， 形成恶性循环。 同理， 月经量少也是气血不足的表现。
第 1 3 7 页五 、 太 阴 病 的 舌 诊
舌诊同样很重要， 舌部肌肉嫩， 我们看到舌头的颜色 其
实是舌肌毛细血管中血的颜色， 充分反映了人体毛细血管中 气
血运行的情况， 通过舌质， 我们能够判断气血津液的盛衰。 舌
体胖大、 舌 淡， 这是阴证虚证的反应。 如果出现了齿痕， 说 明
体内有了痰饮水湿。
临床上， 经常有患者问， 为什么舌头上会有齿痕？这 时
要用简单的语言给患者解释清楚， 正常人是没有齿痕的， 舌 体
和口腔融洽和谐，当舌体胖大的时候，舌体和牙齿发生挤压，
牙齿坚硬不动， 受伤的自然是舌头， 因此出现了齿痕。 出现 齿
痕是舌体增大的结果， 与下肢水肿时一按一个坑的道理是一样
的， 那为什么舌体会增大？是舌体里面的水多了， 水为什么 会
多？往往就是水液代谢的问题， 背后的原因是人体功能沉衰 不
足，其实就是太阴病的问题。
如果患者出现了舌质淡、 舌体胖大而有齿痕的情况， 我
们一般判断其属于太阴病的范畴。 我们前面说， 渴与不渴， 是
判断太阴病的关键症状，所以我们问诊的时候经常会问患者，
有没有口干， 是否想喝水。 但有的时候我们可以不去问， 比 如
一位患者出现了舌淡齿痕苔润的症状， 甚至他一张口， 口水 就
往下滴， 我 们还需要去问患者口渴与否吗？其实就不需要再 问
了。
第 1 3 8 页第 2 6 讲 - - 太 阴 病 的 主 方 是 四 逆 辈
六 、 小 结
从提纲条文来看， 太阴病的主要症状， 主要是胃肠道 的
腹满、 呕吐 、 食不下、 自利、 腹痛等， 女性可见痛经、 月经 量
的异常。 在这里我们主要注意二便的异常、 渴与不渴、 女性 月
经量少、 脉沉弱无力、 舌淡齿痕。 如果见到了上面的几个典 型
症状， 便很可能属于太阴病。 当然， 具体还要根据四诊合参 来
定。 上面我们只是分析了其中一个思路， 通过典型症状， 来 帮
助我们迅速明确诊断。
第 2 6 讲 - - 太 阴 病 的 主 方 是 四 逆 辈
一 、 从 八 纲 角 度 来 看 是 病 位 在 里 的 阴 虚 寒 证
寒者热之， 虚则补之， 因此其治疗原则是温中补虚。 《伤
寒论》第 2 7 7 条： “自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，
当温之，宜服四逆辈。 ”本条明确指出了太阴病的治疗原则是
“温之” ，代表方是“四逆辈” 。今天我们来谈谈四逆汤。
我们先列举一下《伤寒论》中四逆汤的相关条文。
第 9 1 条： “伤寒， 医下之， 续得下利， 清谷不止， 身 疼
痛者， 急当救里； 后身疼痛 ， 清便自调者， 急当救表。 救里 宜
四逆汤，救表宜桂枝汤。 ”
第 9 2 条： “病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，
当救其里。四逆汤方。 ”
第 1 3 9 页第 2 2 5 条： “脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆
汤主之。 ”
第 3 2 3 条： “少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。 ”
第 3 5 3 条： “大汗出， 热不去， 内拘急， 四肢疼， 又 下
利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。 ”
第 3 5 4 条： “ 大汗， 若大下利， 而厥冷者， 四逆汤主之。 ”
第 3 7 2 条： “下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃
攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 ”
第 3 7 7 条： “呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者
难治，四逆汤主之。 ”
第 3 8 8 条： “吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥
冷者，四逆汤主之。 ”
第 3 8 9 条： “既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清
谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。 ”
四逆汤药物组成： 甘 草， 干姜， 附子。 右三味， 以水 三
升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子，干姜。
四逆汤方证条文涉及的症状不多， 主症是下利、 清谷 不
止、 厥逆、 脉沉、 脉弱或脉微欲绝。 四逆汤的方药组成为炙 甘
草、 干姜和附子。 因其方名为四逆， 我们可能会认为四逆汤 是
治疗危急重症的， 其实不然， 在临床当中， 四逆汤的适用范 围
相对来说还是比较广的。 太阴病的本质是里虚寒证， 消化系 统
症状多见，如果里虚寒严重的情况下，可能会出现下利清谷、
脉微欲绝、 四逆。 里虚寒相对轻的时候可能仅是大便溏、 脉 沉
第 1 4 0 页第 2 6 讲 - - 太 阴 病 的 主 方 是 四 逆 辈
弱， 并不会出现四逆， 这个时候属于四逆汤轻证， 四逆汤可 以
小剂量应用， 同样也能够起到温中补虚的治疗作用。 所以在 临
床当中， 我们根据情况， 阳虚严重的时候， 四逆汤剂量可以 加
大； 如果阳虚不是那么重的时候， 四逆汤小剂量使用即可。 之
前治疗女性宫寒痛经的时候， 用温经汤即可起效， 但经常有 患
者说温经汤口感不太好， 后来我就慢慢地把温经汤换为当归芍
药散合四逆汤，同样也能起到比较好的疗效。
《伤 寒论》 中的附子， 有生附子和炮附子， 其中四逆汤、
通脉四逆汤、 茯苓四逆汤、 四逆加人参汤、 干姜附子汤、 白 通
汤中是生附子， 而真武汤、 附子汤、 桂枝加附子汤、 麻黄附 子
甘草汤、 麻黄细辛附子汤中是炮附子。 当需要回阳救逆的时 候
用生附子， 一般温阳的时候用炮附子即可。 附子是辛温大热的，
有这样一句话： “附子无干姜不热。 ” 所以附子和干姜经常一 起
使用。
《神农本草经》曰： “甘草，味甘平，无毒。主五脏六
腑寒热邪气， 坚筋骨， 长肌肉， 倍力， 金疮， 解毒， 久服轻 身
延年。 ”
甘草味甘平，炙甘草甘温，被称为国老，能调和诸药。
生甘草有清热解毒作用， 如治疗咽痛的甘草汤、 桔梗汤中用 生
甘草， 而四 君子、 四逆汤中用炙甘草。 我们知道酸甘化阴、 辛
甘化阳， 酸甘化阴的代表方是芍药甘草汤， 辛甘化阳的代表 方
有甘草干姜汤、 桂枝甘草汤。 同样四逆汤也是辛甘化阳的代 表
方， 因为方中的甘草与干姜、 附子配伍。 不管是甘草与干姜 配
第 1 4 1 页伍， 还是甘草与附子配伍， 都能够起到辛甘化阳的作用， 将 附
子与干姜的辛温热性， 转化为人体所需要的阳气。 同时炙甘 草
的甘温也能够起到类似于厚土伏火的治疗作用， 能够将热给 涵
养住， 而不 是熊熊大火烧过。 请注意， 凡是温阳益气的， 都 是
炙甘草，而不是生甘草。
二 、 关 于 四 逆 的 解 读
第 3 3 7 条： “凡厥者， 阴阳气不相顺接， 便为厥。 ” 厥者，
手足逆冷者是也。逆，就是反常的意思。 《伤寒论》里面有关
于手足逆冷的描述， 也就是手足明显发凉。 在急危重症的时候，
我们可以通过切诊， 直接来触摸患者四肢末梢的温度， 来判 断
是否有四逆。 对于轻症患者， 我们询问的时候， 往往是问患 者
的自我感觉， 是否有手足发冷来判断。 四逆的原因一般认为 是
末梢循环不足， 在我们看来其实就是阳气不够， 气血不能灌 注
四末，从而表现为四肢发凉。
经方用药不排斥大剂量， 经方用药重在辨方证， 根据 方
证选择合适的剂量。 四逆汤中药物剂量最大的是炙甘草， 干姜，
生附子，我们需要注意这个剂量。关于《伤寒论》药物剂量
的换算， 一 般以上海中医药大学柯雪帆教授考证出来的为标 准，
一两约等于目前的 1 5 . 6 2 5 。 关于附子一枚， 有学者选取四 川
江油产的附子进行实测， 得出仲景方中附子一枚约等于现在的
1 5 . 0 3 ， 大者一枚为 3 0 . 8 9 。我们可以看出，四逆汤中炙 甘
草约 3 0 ， 干姜约 2 3 . 4 ， 附子约 ， 炙甘草、 干姜、 附子的 剂
第 1 4 2 页第 2 6 讲 - - 太 阴 病 的 主 方 是 四 逆 辈
量比大概是 2 ： 1 . 5 ：1 ，也就是 4 ：3 ： 2 。 《伤寒论》 中四 逆
汤的煎服法是分温再服，再就是服两次的意思。
同时方后注有这样的一句话： “强人可大附子，干姜。 ”
这是什么意思？强人并不是说正气强盛， 因为正气强盛的时 候
是不需要四逆汤的， 这里的强人是指身体高大而威猛之人， 治
疗的时候药物浓度、 剂量可以适当增加一些。 临床中我们要 再
根据具体情况而选择用量， 急危重症时， 四逆汤的剂量可以 加
大； 内科杂病、 轻证和慢性病的治疗， 四逆汤的剂量可以小 一
些。
三 、 四 逆 汤 与 通 脉 四 逆 汤
从六经的角度来说不管是四逆汤还是通脉四逆汤， 都 可
以归属为太阴病的范畴。 我们把通脉四逆汤和四逆汤进行对比
后会发现， 药味都是附子、 炙甘草和干姜， 但它们之间的剂 量
大有不同。
第 3 1 7 条： “ 少阴病， 下利清谷， 里寒外热， 手足厥逆，
脉微欲绝， 身反不恶寒， 其人面色赤 ， 或腹痛， 或干呕， 或 咽
痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 ”
第 3 7 0 条： “下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉
四逆汤主之。 ”
通脉四逆汤药物组成：甘草，附子，干姜。
四逆汤是里虚寒证， 由于阳气不足， 不能固摄， 导致 下
利清谷、 厥逆、 脉沉、 脉弱 或脉微欲绝。 四逆汤中用附子， 干
第 1 4 3 页姜， 炙甘草 ， 剂量最大的是甘草。 甘草的剂量大才能够 “厚 土
以伏火” ，才能使干姜和附子的药力缓慢地发挥释放，从而达
到 “少火生气” 的治疗效果。 因此我们强调四逆汤中甘草的 剂
量是要大于干姜的， 干姜的剂量是大于附子的， 所以剂量比 例
为 2 ：1 . 5 ：1 。
通脉四逆汤中则恰恰相反， 甘草的剂量没变， 附子。 在
四逆汤中只是强调附子， 但是到了通脉四逆汤当中则强调附子
大者。 干姜在四逆汤中的剂量， 到了通脉四逆汤中为， 甚至 强
人可用至。 等于甘草剂量没变， 但是附子及干姜的力量明显 增
大。 三个药合起来既不是厚土伏火， 也不是少火生气， 而是 形
成了一把大火。 治疗慢性疾病的时候， 需要少火微微生气， 但
治疗一些急危重症的时候是需要 “重剂起沉疴” 的。 所以通 脉
四逆汤和四逆汤相比药味没有发生变化， 只是附子及干姜的 剂
量明显增大。 前面我们谈过汉代剂量换算， 折合下来， 通脉 四
逆汤中附子约、 干姜约、 炙甘草约， 也是分温再服。 因此通 脉
四逆汤的温阳强壮力量更强， 属于四逆汤的重证， 更适用于 阳
虚的急危重症。
通过条文来分析通脉四逆汤， 《伤寒论》中只有两个条
文， 会发现它们的共同点是里寒外热。 这是什么意思？真正 的
阳气虚弱所表现出来的症状应该是一派虚寒， 但是在一些急 危
重症的时候恰恰形成了一种真寒假热的外在表现。 大家是否 记
得 《伤寒论》 中第 1 1 条， “ 病人身大热， 反欲得衣者， 热在 皮
肤，寒在骨髓也” ，本条文就是为了帮助我们判断到底是真热
第 1 4 4 页第 2 6 讲 - - 太 阴 病 的 主 方 是 四 逆 辈
还是假热。 面对一些急危重症的时候， 内真寒、 元阳衰败导 致
浮阳外越， 这样就形成了一种寒热隔拒的局面， 看似矛盾， 此
时我们需要用大剂量的温阳药物驱散寒凝。治疗这种危重症，
如果还用四逆汤， 附子、 干姜剂量过小， 那就达不到治疗作 用
了。 此时需要用单刀直入、 势大力沉的通脉四逆汤来治疗。 通
过阅读两条条文， 我们会发现， 通脉四逆汤的主证是里寒外热、
真寒假热。
比如第 3 1 7 条： “下利清谷 ， 里寒外热。 ” 里寒表现为 下
利清谷，外热表现为其人“面色赤” ，这是一种浮阳外越的状
态， 而且脉 象为脉微欲绝， 大家思考一下， 脉不仅微， 而且 欲
绝， 说明什么？就像油灯枯竭似断未断之时， 急需大剂量的 温
阳药物（通脉四逆汤）去治疗。而且面色赤有些类似于脱证，
患者阳气将脱时所形成的一种回光返照、 面色赤的表现。 所 以
有脉不出、 脉微欲绝的临床表现。 在第 3 7 0 条中提到的 “下 利
清谷， 里寒 外热” ， 同时 “汗出而厥者” ， 其实就类似于阳虚 脱
证了。
四 、 小 结
临床当中不应该畏惧四逆汤， 原文当中四逆汤煎煮一 次，
分温再服， 也就是服用两次， 折合后其实剂量都不大。 临床 中
只要判断为阴证、 虚证、 寒证， 就可以考虑附子的应用， 但 不
是说阴证都需要用附子。 四逆汤中的药物属于温阳强壮类， 用
于治疗里虚寒证， 当机体出现脉微弱、 下利清谷的时候， 可 以
第 1 4 5 页判断为四逆汤证。 如果在四逆汤证的基础上， 阳气虚弱更加 明
显，甚则“脉不出” ，表现为内真寒外假热、阴阳格拒、虚阳
上越的时候， 那我们就需要用通脉四逆汤， 加大附子、 干姜 的
力度， 单刀直入去强壮元阳。 四逆汤、 通脉四逆汤都用于治 疗
太阴病，但是它们温阳的力度不同，一个是单纯的少火生气，
一个在里虚寒的基础之上出现了阳气浮越这样寒热隔拒的危
重情况，甚则为“汗出而厥”的脱证。
第 2 7 讲 - - 太 阴 病 的 分 层 及 四 君 子 汤 类 方
一 、 太 阴 病 气 虚 、 阳 虚 、 津 虚 、 血 虚 的 鉴 别
太阴病的病机是里虚寒证， 其代表条文为 “以其脏有 寒
故也，当温之，宜服四逆辈” ，太阴病的代表方是“四逆辈” 。
但根据八纲辨证 “虚则补之、 寒者热之” 的原则来看， 凡是 温
补的方剂都归属于太阴病的范畴。 除了四逆汤以外， 临床常 用
的四君子汤、 六君子汤、 外台茯苓饮、 参苓白术散、 当归芍 药
散等有益气养血作用的处方， 其实都可以归属为太阴病的范 畴，
因其皆蕴含太阴病的治疗理念。
太阴病的病机是里虚寒， 虚就要补， 寒就要温， 还要 再
进一步去明确是气虚、 阳虚， 还是津虚、 血虚。 临床上气虚 和
阳虚的鉴别是一个关键点， 一般来说气虚会有四肢酸软、 乏 力
气短的症状， 如果在气虚的基础之上， 又出现了恶寒、 小便 清
长、 下利清谷的症状， 就属于阳虚了， 所以阳虚的本质是还 是
第 1 4 6 页第 2 7 讲 - - 太 阴 病 的 分 层 及 四 君 子 汤 类 方
气虚，只是比气虚更重，但气虚、阳虚也不能完全割裂开来。
单纯气虚的时候， 我们用四君子汤就能够解决， 就不考虑用 四
逆汤去治疗，毕竟四君子汤以补气为主，四逆汤以温阳为主，
但是我们会发现补阳也是建立在补气的基础之上， 比如理中 汤
有人参、白术、甘草，四逆汤中有甘草。
阳是无形的， 无形的阳气依附于有形的物质， 比如一 杯
热水中的阳气， 需要依附于水中， 杯子里没水了， 阳热也就 不
存在了。 我们说甘草为国老， 调和诸药， 四逆汤是靠甘草来 涵
养， 使附子和干姜的温补作用持续释放， 厚土伏火， 如果没 有
甘草的话， 干姜和附子就像一把熊熊大火， 是涵养不住的。 四
君子汤也是靠甘草来将人参、 茯苓、 白术的作用协同发挥， 起
到厚土伏气的作用， 人参、 茯苓、 白术甘温益气， 补出来的气，
要能够固定下来，不能造成水土流失，靠的就是甘草。
再一个， 需要注意阴阳互根互生的关系。 在阳气虚弱 比
较明显的时候， 一方面需要补气温阳， 一方面还要去养阴， 阴
中求阳， 温阳是建立在养阴的基础上， 这就是金匮肾气丸、 八
味丸的制方思路。 举个例子， 冬天寒凉， 我们将暖水袋或者 水
杯中灌入热水， 水就起到了涵养阳热的作用， 热水可以持续 给
我们提供热量。 如果没有水， 只是一团阳气很容易就散了。 这
说明补气温阳的时候需要适当地养阴， 以达到阴中求阳的效 果，
以涵养的方法固定住温热。 如果病情更进一步， 就需要血肉 有
情之品去滋补了， 比如鹿角、 紫河车等， 古人认为血肉有情 之
品的滋补力量大于草木药物。
第 1 4 7 页接下来讲津虚、血虚的鉴别。津血同源，在脉外为津，
入脉变化而赤是为血。 以西医的角度来看， 大失血、 来不及 输
血的时候， 补液也能够改善血容量， 这就是津血同源的临床 应
用。 临床上 ， 治疗慢性血虚， 在养血的同时， 我们可以稍加 一
些养阴的药物， 比如温经汤中的麦冬， 除了具有清虚热作用外，
其生津作用在一定程度上也能起到养血的效果。
不论是津虚还是血虚， 都是阴的不足， 因为阴阳是相 互
平衡制约的，阴虚的时候不能制约阳气，此时阳气相对亢盛，
从而表现出一种类似虚热的症状，比如口干口渴、心烦眠差、
五心烦热等症状， 注意阴虚的热是虚热， 不需要清热， 把津 液
血液补充上来即可。 大家有没有注意到当归补血汤的主治症状。
当归补血汤出自李东垣的 《内外伤辨惑论》 ， 原文曰： “治肌热，
燥热， 困渴引饮， 目赤面红 ， 昼夜不息。 其脉洪大而虚， 重 按
全无。 ” 《黄帝内经》曰： “脉虚血虚。 ”又云： “血虚发热，证
象白虎， 惟脉不长实有辨耳， 误服白虎汤必死。 此病得之于 饥
困劳役。 ”从原文来看，看似一派热象，其实是气虚血虚不足
所致的虚热， 所以不需要白虎汤去清热， 只用黄芪、 当归益 气
养血。
太阴病的辨证中要格外注意脉诊， 之前讲过沉取有力 为
实，沉取无力为虚。从脉的机理上来说，脉里面流动的是血，
但是鼓动血流行的是气， 所以气为血之帅， 血为气之母。 气 虚
和血虚，在脉搏上表现的特点是不一样的。如果单纯的气虚、
阳虚， 此时的脉象是软而无力； 但是津虚或者血虚的时候， 脉
第 1 4 8 页第 2 7 讲 - - 太 阴 病 的 分 层 及 四 君 子 汤 类 方
是细的。
我们经常把脉管比作河道， 河道里流动的是水， 脉管 里
流动的是血。 一般来说水量多了河道会宽， 人体血液充足的 时
候脉是粗的， 反之脉是细的。 如果气虚、 阳虚无力鼓动血液 的
运行， 脉象就会表现为无力或者迟缓， 如果阳气充足可以鼓 舞
血的运行， 脉象就表现为有力。 因此我们需要明确气虚、 阳 虚
在脉上表现为无力软弱感， 而津虚、 血虚则表现为脉细， 当 然
气血阴阳俱虚，就会表现为脉微细，甚至脉微细欲绝。
脏腑辨证体系下， 肾为先天， 脾为后天， 后天脾胃比 较
重要。 在 《内经》 当中有这 样的描述： “饮食入胃， 游溢精气，
上输于脾， 脾气散精， 上归于肺 ， 通调水道， 下输膀胱， 水 精
四布，五经并行。 ”体现了脾胃在人体饮食水谷运化过程中所
起的关键作用，只有脾胃功能正常才能使水精四布五经并行。
人活一口气， 这个气是怎么来的？一方面是我们从自然界吸进
来的清气， 还有通过脾胃腐熟运化而来的谷气， 合在一起就 是
宗气。
大家可以想， 假如脾胃功能虚衰以致脾不健运， 后天 失
养， 其他脏腑不能从脾胃得到濡养， 紧接着就会出现五脏六 腑
俱衰的情况。 这就是后天脾胃在临床中治疗内伤疾病时处于关
键地位的原因。 所以说治疗内伤杂病要重视脾胃的作用。 之 前
讲过能吃能喝能消化， 疾病就不会太重。 当然脾和胃是有区 别
的，但很多时候我们会把它们放在一起。
第 1 4 9 页二 、 太 阴 病 中 四 君 子 汤 的 应 用
四君子汤出自《太平惠民和剂局方》 ，是一个耳熟能详
的方剂， 在 《伤寒论》 中虽然没有四君子汤， 但是在外台茯 苓
饮、 附子汤当中， 也已经有人参 、 茯苓、 白术了。 四君子汤 中
的关键药物是茯苓、 白术， 这两味药我们在学习 《中药学》 的
时候都学过。 白术是一个健脾的要药， 有白术和苍术之分， 还
有生用和炒用之分， 具体的药效也是有所不同的。 在湿盛的 时
候， 用苍术燥湿祛湿。 在太阴病大便秘结的时候用生白术， 以
达到健脾生津、 润肠通便的作用。 白术、 茯苓是一个药对， 白
术健脾祛湿， 而茯苓祛湿以健脾， 两个药合在一起， 能起到 健
脾益气兼祛湿的作用。所以四君子汤本身是治疗脾虚夹湿的。
再如苓桂术甘汤、五苓散、真武汤当中都有苓术的配伍。
四君子汤是一个底方， 《太平惠民合剂局方》说四君子
汤 “ 治荣卫气虚， 脏腑怯弱 ” ， 《医方集解》 说四君子汤 “治 一
切阳虚气弱，脾衰肺损” 。四君子汤适应证比较广，但是力度
不够。 所以有的时候需要根据情况加减， 比如痰湿明显的时候，
加入陈皮、 半夏， 就是六君子汤； 气滞明显的时候， 加入木香、
砂仁， 就是香砂六君子汤； 脾虚湿蕴的时候， 加大健脾祛湿 力
度，就是参苓白术散。
在临床当中， 慢性咳嗽久治不愈往往会伴有里虚寒， 太
阴病的痰饮水湿， 表现为舌胖大有齿痕、 脉沉弱、 便溏、 乏力、
恶寒等， 在应用半夏厚朴汤的基础上， 需要加大温运太阴的 力
度， 可能会 与四逆汤相合。 如果虚证不明显， 只有乏力、 气短、
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便溏的症状， 就与四君子汤相合。 面对一些久治不愈、 顽固 性
疑难杂症的时候，要多关注太阴的问题。
太阴病在临床上是很常见的， 比如一些外感疾病往往 有
内伤的基础。 我们以前讲表证的时候， 邪气有入里寒化、 入 里
化热的区别。 《医宗金鉴》 说： “明诸水火相胜义， 化寒变热 理
何难。 ” 邪气入里到底是寒化还是热化， 其实取决于内伤基础。
薛生白说过： “中气足则病在阳明， 中气虚则病在太阴。 ” 什 么
意思？中气不足， 本身就有太阴病的底子， 感受邪气， 邪气 便
容易入里寒化， 从而出现类似小建中汤证的情况。 所以临床 上
太阴病是需要引起我们重视的， 四君子汤作为它的一个代表 方
同样也需要引起我们的重视。
以此类推， 我们除了知道四逆汤温阳、 四君子汤补气 之
外， 还要了解一些常用的补益药物。 比如小柴胡汤当中的人参、
生姜、 甘草 、 大枣， 桂枝汤当中的生姜、 炙甘草、 大枣。 即 使
是白虎汤证的时候， 方中还应用了粳米、 甘草。 可见上述较 为
平和的补益药物在临床当中应用得非常多， 可以把人参、 生姜、
甘草、 大枣称为张仲景的四君子。 虽然很多时候大家不太重 视
生姜、 甘草 、 大枣的治疗作用， 认为可有可无， 比如有些地 方
称之为药引子。 但在治疗脾胃衰弱的时候， 不论是解表、 清热，
还是和解，这些药物都显得格外的重要。
三 、 小 结
六经病属于六大综合征， 比如太阴病是里虚寒证， 凡 是
第 1 5 1 页属于里虚寒证的都是太阴病的范畴， 太阴病的虚包含气虚、 阳
虚、 津虚、 血虚。 简而言之， 在气虚的基础之上， 出现了恶寒、
下利清谷等阳气衰弱不能温煦的症状， 我们称之为阳虚。 但 气
虚和阳虚也不能完全割裂开来， 两者的代表方分别是四君子 汤
和四逆汤。
第 2 8 讲 - - 半 表 半 里 的 实 质
一 、 半 表 半 里 是 病 位
半表半里主要包括少阳病和厥阴病， 也是我们六经辨 证
中的难点。 在学习少阳病和厥阴病之前， 我们首先需要明白 半
表半里是病位， 是客观存在的。 只有理解了半表半里， 我们 才
能进一步去把握少阳病和厥阴病的实质。
半表半里是经方的重要概念之一， 也是历代伤寒学家 探
讨的焦点之一。 《伤寒论》中对“半表半里”的相关论述见于
第 1 4 8 条： “伤寒五六日， 头汗出， 微恶寒， 手足冷， 心下满，
口不欲食， 大便硬， 脉细者， 此为阳微结， 必有表， 复有里也。
脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，
悉入在里，此为半在里半在外也。 ”而明确提出“半表半里”
一词，始于宋代成无己的《注解伤寒论》 。
我们要明白， 经方本身就是八纲辨证， 如 《汉书· 艺 文
志》中说： “经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味
第 1 5 2 页第 2 8 讲 - - 半 表 半 里 的 实 质
之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，
反之于平。 及失其宜者， 以热益热 ， 以寒增寒， 精气内伤， 不
见于外，是所独失也。 ”从《汉书·艺文志》可以看出，经方
蕴含着表里、寒热等辨证思路，体现的就是八纲辨证。
二、 半表半里为仲景加入， 从八纲辨证发展成六经辨 证
《伤寒论》成书前，古人以表、里分病位，即认为病不在表，
即在里。同样， 《伤寒论》中蕴含着大量表里辨证的内容，如
第 6 条“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗” 。 第
4 4 条“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，
宜桂枝汤” 。第 9 1 条“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，
身疼痛者， 急当救里； 后身疼痛 ， 清便自调者， 急当救表。 救
里宜四逆汤，救表宜桂枝汤” 。第 1 0 6 条“其外不解者，尚未
可攻， 当先解其外； 外解已 ， 但少腹急结者， 乃可攻之， 宜 桃
核承气汤” 。第 2 8 5 条“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可
发汗” 。上述条文都明确反映了仲景六经辨证体系中蕴含着丰
富的八纲表里辨证内容。
在八纲表里辨证理念中， 病位非表即里， 故治疗时， 古
人常常有汗之不愈则下之的误治， 因为汗之不解则说明病位 并
不在表， 在八纲表里辨证思路的指导下， 邪不在表就在里， 所
以给予治疗里证的下法。 《伤寒论》一书中就批判了“汗之不
解则下之” 的陋习， 同样也反证出表里辨证理念的存在。 事 实
上《伤寒论》在表、里病位的基础上，还有半表半里的病位，
具体体现在第 1 4 8 条。
第 1 5 3 页我们在前文中明确讲述了 《伤寒论》 中存在着表里辨证，
当代经方大师胡希恕先生、 冯世纶教授认为， 仲景在八纲辨 证
表里病位的基础上， 加入了半表半里的病位。 由此从表、 里 两
个病位发展成了表、 里、 半表半里三个病位， 三个病位分别 存
在阴阳两种不同的属性， 即表阴证、 表阳证， 里阴证、 里阳证，
半表半里阴证、 半表半里阳证， 也就是所谓的三阴三阳。 胡 希
恕先生、 冯世纶教授认为， 仲景的伟大之处就是在表里病位 的
基础上， 加入了半表半里的病位， 使之由八纲辨证体系发展 为
六经辨证体系，所以说六经来自于八纲。
三 、 需 要 明 确 半 表 半 里 是 病 位 ， 而 且 是 客 观 存 在 的
半表半里存在争论，有些医家否认半表半里证的存在。
从八纲角度来看， 半表半里病位是客观存在的。 同时需要明 确
半表半里为病位，并非是一半表一半里，也并非是半阴半阳、
半寒半热。 《伤寒论》中有着大量的合病论述，比如太阳阳明
合病， 太阳太阴合病， 这是属于表里合病的情况， 也就是一 半
表证一半里证， 和半表半里不同。 同时半表半里的治法为和法，
与表证、 里证的治法不同， 也反证了半表半里病位的存在， 与
表里合病截然不同。
邪从外来， 疾病的发展必然是逐步深入的过程， 就像 后
世卫气营血辨证所提到的“卫之后方言气，营之后方言血” ，
是一个由轻到重、 由浅入深 、 由表入里的过程。 在 《汉书· 艺
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文志》 也说 “量疾病之浅深 ” 。 这里的 “浅深” ， 就是辨别八 纲
的表里病位。大家还记得《扁鹊见桓公》中“君之疾在腠理，
不治将恐深” 的说法吗？半表半里是邪气由表入里的中间状态
下的病位， 介于表和里之间。 “半表半里” 一词是成无己在 《注
解伤寒论》 中明确提出来的， 仲景在第 1 4 8 条只是提出 “半 在
里半在外” ，并无明确提出半表半里一词，但不能否认《伤寒
论》已经蕴含了半表半里的概念和辨证。
“血弱气尽，腠理开，邪气因入” ，是半表半里证形成
的病因。 以 三阳为例， 太阳为表， 阳明为里， 少阳为半表半里。
太阳病病位在表， 只需解表发汗即可， 如麻黄汤、 桂枝汤、 葛
根汤等。 阳明病为胃家实， 分为阳明经证和阳明腑证， 其中 发
热、 汗出、 口渴、 脉洪大为 白虎汤、 白虎加人参汤证， 若热 与
肠道糟粕相结， 则表现为痞满燥实坚的承气汤证等， 阳明病 或
清解里热或攻下腑实。 介于中间病位的半表半里阳证是少阳病，
其提纲为“少阳之为病，口苦咽干目眩也” ，属于人体上半部
孔窍的热证， 虽然有热， 但尚未达到阳明里热的程度， 所以 治
法为和解半表半里， 以柴胡、 黄芩清热。 从发热特点而言， 表
证太阳病为发热恶寒并见， 里证阳明病为但发热不恶寒， 半 表
半里少阳病为寒热往来， 也体现了正邪交争于半表半里的发热
特点， 表明少阳病是介于太阳病、 阳明病的中间阶段。 少阳 病
的病位为半表半里，历代提出的诸如“少阳枢机” ，甚至还有
三阳合病 （ 太阳、 少阳、 阳 明合病） 治从少阳的观点， 都表 明
了半表半里病位承上启下的重要性。
第 1 5 5 页四 、 半 表 半 里 的 病 机 与 治 法
对 《伤寒论》 中与半表半里有关的条文进行归纳， 我 们
会发现张仲景在创造性的提出半表半里病位的同时， 也明确 指
出了半表半里的治法为和法，不可汗、不可吐下，只能“和”
之。 如第 2 6 4 条 “ 少阳中风， 两耳无所闻， 目赤， 胸中满而 烦
者， 不可吐下， 吐下则悸而惊” ； 第 2 6 条 “伤寒， 脉弦细， 头
痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语” 。以上条文
皆指出半表半里的少阳病不可发汗、 不可吐下。 和法的概念 从
本质上来说是调和寒热阴阳， 具体体现在半表半里的小柴胡 汤
方证。
《伤寒论》 第 9 7 条明确指出： “ 血弱气尽， 腠理开， 邪
气因入， 与正气相抟， 结于胁下 ， 正邪分争， 往来寒热， 休 作
有时。 ”病机是血弱气尽导致邪气渐入，即正不胜邪，故病邪
在半表半里时需要顾护正气， 防止邪气进一步深入， 因此半 表
半里的治法必然要包括扶正祛邪的理念。 小柴胡汤的和解作 用，
不仅仅在于柴胡、 黄芩的和解清热， 更重要的是在于人参、 生
姜、 甘草、 大枣的补益气血、 扶正祛邪的治疗思路， 照顾到 了
血弱气尽腠理开、 邪气因入的病机状态。 厥阴病的方剂柴胡 桂
枝干姜汤中有桂枝、 干姜、 甘草， 乌梅丸中有干姜、 当归、 人
参等。半表半里的和解法之所以起效，更是源自于它补益药
物的应用，正如徐灵胎在《医学源流论》中所言： “小柴胡之
力，全在人参也。 ”这也是有学者称人参、生姜、甘草、大枣
为张仲景版 “四君子汤” 的原因。 临床上有些人方中只是用 了
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柴胡、 黄芩就说这是小柴胡汤的加减， 是不合适的。 因为小 柴
胡汤中去掉了人参、生姜、甘草、大枣，就失去了和解作用，
所以在治疗病位在半表半里的疾病时，需要注意生姜、甘草、
大枣这样平淡的补益药物的应用。
虽然在 《伤寒论》 中， 半表半里证的篇幅较少， 但由 于
半表半里为表之内、 里之外， 即胸腹之间， 为人体诸脏器所 在
之地， 所以 在临床中， 在慢性疾病、 复杂疾病当中， 半表半 里
证反而更为多见。 这就是临床当中半表半里证最为常见的原因。
那么半表半里证的时候， 是阳证常见还是阴证常见？当然是阴
证表现出来的寒热错杂证更常见了。 所以大家会发现在慢性 疾
病尤其疑难杂症当中， 厥阴病是最为常见的。 柴胡桂枝干姜 汤
作为厥阴病的代表方，应用十分广泛。记得 2 0 0 6 年，我跟随
冯世纶教授出门诊的时候， 当时坐在冯老对面， 只有我一个 学
生， 冯老开出的十张处方当中， 多的时候有八九张都是柴胡 桂
枝干姜汤加减。当时不理解，后来随着自己临床经验的提升，
也慢慢体会到了厥阴病和柴胡桂枝干姜汤在临床中的重要性，
也希望能够引起大家的重视。
半表半里证 （少阳病、 厥阴病） 的提纲条文， 内容概 括
性不强， 使得不能够单纯依靠提纲条文来判断， 故临床对于 半
表半里的诊断，可以采取排除法。
第 1 5 7 页第 2 9 讲 - - 如 何 诊 断 半 表 半 里 证
一 、 在 临 床 中 如 何 判 断 半 表 半 里 证
小柴胡汤方证要点其实很简单， 就是口苦、 咽干、 目眩，
加上小柴胡汤的四大症， 再加上一个脉弦， 就构成了小柴胡 汤
方证的诊断要点。
紧接着就会有人问， 既然少阳病是半表半里阳证， 厥 阴
病是半表半里阴证，那么如何判断出这是一个半表半里的病
位？能不能根据提纲来判断？
如果见到典型的半表半里证， 符合少阳病、 厥阴病提 纲
条文的，则可以直接判断。如见到“胸胁苦满、口苦、咽干、
目眩、 脉弦 ” 之症， 则可以直接判断为少阳病小柴胡汤证， 可
以直接给予小柴胡汤治疗。 对于复杂病证， 难以直接根据条 文
提纲判断的，可以采取排除法。
正是因为半表半里处于胸腹腔间， 所包含的脏腑器官 比
较多， 病邪聚集于此往往影响某一脏器或多个脏器， 从而使 机
体发生异常反应，再加上病情复杂多变，因此或然证比较多，
如小柴胡汤证、 四逆散证的条文涉及多个或然证。 因此， 不 能
够像表证或者里证那样， 提炼出一个较为明确的提纲， 所以 我
们发现不管是少阳病的提纲条文“口苦，咽干，目眩” ，还是
厥阴病的提纲条文 “厥阴之为病， 消渴， 气上撞心， 心中疼热，
饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止” ，都不足以完全概括少
阳或厥阴的本质。 因此临床上， 有时候并不能够根据条文提 纲
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来判断其是否属于半表半里证。 所以我们提出排除法， 用排 除
法来诊断半表半里证。
从八纲辨证来看， 病位无外乎表、 里、 半表半里三个 病
位，其中表里易判，而半表半里不易判断。对于复杂的病证，
可以采取排除法， 排除了病位在表、 在里， 就可以判断为半 表
半里证。 就像我们考试做题， 知道单选题 A 、 B 、 C 当中必然 有
一个是正确答案， 把其中两个错误答案都排除后， 那么剩下 一
个必然是正确的答案， 这就是排除法。 再进一步结合寒热、 虚
实的情况， 可以判断出是少阳病还是厥阴病， 然后再进一步 辨
方证。 《伤寒论》中，六经病的排列顺序为太阳病、阳明病、
少阳病、 少阴病、 太阴病、 厥阴病。 在三阳病中， 少阳排到 最
后， 在三阴病中， 厥阴病排到最后， 都是由于表里易判的缘故，
排除了表、 里证后， 自然可以诊断为半表半里证， 因此半表 半
里证排到了表证、里证的后面。
由于半表半里病位的特殊性， 决定了可以用排除法来 判
断少阳病、厥阴病。凡阳证除外表里者，当属半表半里阳证；
凡阴证除外表里者， 当属半表半里阴证。 胡希恕先生通过长 期
研究， 结合临床观察， 根据半表半里形成的特殊性， 提出用 排
除法来判断半表半里证。
二 、 医 案 举 例 分 析
案例一： 患者张某， 女，2 1 0 0 年 1 月 1 5 日就诊。 自 觉
心悸、 气短， 易紧张， 长出 气后症状稍有缓解， 疲惫乏力， 眠
第 1 5 9 页差， 夜间易醒， 醒后难眠， 夜间咽中如有炙脔， 腿根发紧， 下
肢走窜痛至足跟， 口干， 心烦 ， 不易汗出， 月经周期正常， 经
量少，大便不调，偶有便鲜血。舌淡暗，苔薄，脉细。
分析： 本案是冯世纶教授的医案， 跟诊时所见， 该案 症
状较多， 一时之间难以确定该用何方治疗。 但根据经方 “先 辨
六经，继辨方证”的原则，问题便迎刃而解。该案病证较多，
可以采取排除法： 该案并无明显的发热、 恶寒等表证， 也无 明
显大便秘结、 大便溏泄的里证， 故可以排除表证、 里证， 故 考
虑该案属于半表半里证。 再结合口干、 心烦、 四逆、 月经量少，
为血虚郁热，证偏于阴性。至此可以确定为半表半里的阴证，
即厥阴病。 此处的四逆、 月经量少为半表半里虚寒的症状， 同
时郁久化热， 兼夹水饮上冲， 可见心烦、 心悸、 气短、 眠差等，
故治法当清上温下、 调和寒热、 养血利水， 辨方证为柴胡桂 枝
干姜汤合当归芍药散。处方：柴胡，黄芩，天花粉，生龙骨，
生牡蛎， 川芎， 桂枝， 干姜， 当归， 白芍， 苍术， 泽泻， 茯 苓
七剂，水煎服。
一周后复诊， 患者心悸、 气短、 紧张、 眠差等症状大减，
遂据症调理处方，两周后基本痊愈。
案例二：赵某，女，4 6 岁，2 0 1 7 年 2 月 6 日就诊， 慢
性咳嗽八月余。 八个月前患者因空调着凉引起干咳至今， 曾 在
解放军总医院诊断为咳嗽变异性哮喘， 近来咳嗽痰白， 晨起 有
黄痰，略带血丝，自觉夜间身热汗出，口干不苦，大便不调，
手心发热， 舌淡红， 苔偏厚 ， 舌尖右侧有瘀斑， 脉弱， 左关 脉
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滑。
对于症状相对较多的患者， 我们可以采用排除法， 尤 其
是在呼吸系统， 我们比较关注表证， 患者没有明显的鼻塞， 可
以排除表证； 患者大便不调， 但并没有出现典型的便秘或者 大
便溏泄这样的情况， 所以里证的症状并不典型， 患者自觉夜 间
身热汗出， 伴有口干， 晨起咳黄痰略带血丝， 手心热， 属于 上
热的表现， 脉弱的同时伴有大便不调， 属于下虚寒的情况， 所
以我们排除了表证和里证， 可以判断为半表半里证， 且有上 热
下寒的情况， 总体症状偏于阴性， 因此我们把它判断为厥阴病。
因此我们开具的处方就是柴胡桂枝干姜汤的原方， 在 此
基础上加了生石膏， 以增强清上热的力度， 加上了党参、 茯苓、
炒白术， 同时考虑到大便不调、 下虚寒这样的情况， 患者一 周
后在好大夫上留言上反馈， 服药一周症状就大有好转。 后来 患
者说， 中医西医治疗五个月了， 总是反复不愈， 看到我的一 篇
论文，感觉很对证，所以前来就诊。于是我问她是哪篇论文，
其实就是之前发表过的一篇文章《排除法诊断为半表半里》 。
第 3 0 讲 - - 少 阳 病 的 实 质
一 、 少 阳 病 提 纲 条 文 的 解 读
与少阳病有关的条文为第 2 6 3 ～2 7 2 条，共计十条。为
什么条文少？其实都散在地分布于其他篇章了。 少阳病提纲 条
文是第 2 6 3 条： “少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。 ”
第 1 6 1 页从六经八纲对应关系来看，少阳病是半表半里的热证。
邪在表可从汗解， 邪在里可从吐、 下而解， 但对于半表半里 之
邪一般采用和解法， 也说明半表半里邪无出路， 故常常可见 郁
久化热之证。 所以热多是郁热， 热郁于半表半里， 既不得出表，
又不得入里， 火性炎上， 势必上迫， 从而出现头面部孔窍的 热
性症状，如口苦、咽干、目眩。
第 2 6 4 条： “少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而
烦者。 ”
第 2 6 5 条： “伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。 ”
把相关条文综合起来看，会发现第 2 6 4 条： “两耳无所
闻， 目赤， 胸中满而烦者。 ” 第 2 6 5 条 “ 头痛发热” ； 再如厥 阴
病第 3 2 6 条提纲证的 “消渴， 气上撞心， 心中疼热， 饥而不 欲
食”等，其中的口苦、咽干、目眩、耳聋、目赤、胸满心烦、
头痛、消渴、心中疼热等，都属于人体上半部的热性症状。
半表半里证的治法是和法， 禁汗、 吐、 下。 为什么禁汗、
吐、 下？因为汗法是表证的治法， 吐下法是里证的治法， 邪 不
在表不在里， 所以要禁汗、 吐、 下， 其治疗大法只能是用和法。
少阳病的实质就是半表半里的阳证，典型代表方为小柴胡汤。
第 9 6 条： “伤寒五六 日中风， 往来寒热， 胸胁苦满， 嘿
嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，
或胁下痞硬， 或心下悸， 小便不利 ， 或不渴， 身有微热， 或 咳
者，小柴胡汤主之。 ”
这一条体现了少阳病的四大症， 就是往来寒热， 胸胁 苦
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满， 嘿嘿不欲饮食， 心烦喜呕。 有人问往来寒热怎么理解？ 在
古代， 感染类疾病对人的危害程度最大， 古代感染类疾病的 死
亡率比较高。 外邪由表入里的过程中， 病位不同， 发热特点 也
不一样， 比如在表的时候发热恶寒并见， 具体到风寒或风热时，
还要进一步去辨发热恶寒孰重孰轻。在里证的时候如阳明病，
发热特点是但发热不恶寒。 半表半里介于表里之间， 所以其 发
热特点介于发热恶寒并见和但发热不恶寒中间， 也就是寒热 往
来。 寒热往来在临床中是存在的， 其主要表现为患者自身的 冷
热交替但寒热不是同时出现。 2 0 1 6 年 2 月 1 6 日， 在好大夫 A P P
中曾经有一位患者留言， 说吃了中药后， 忽冷忽热的现象有 所
好转， 头晕耳鸣还没有治好。 于是我找到了患者当时的就诊 记
录， 如下： 患者女性， 5 7 岁， 三周前感冒， 鼻塞、 口干、 耳鸣、
头晕， 当地 输头孢抗生素。 来我科就诊时， 鼻塞、 口干的症 状
已经消失， 四五天内， 患者先是身热汗出， 然后恶寒， 一天 发
作两三次， 这就属于往来寒 热。 同时有耳鸣、 头晕、 心烦、 纳
差、 眠差， 没有口干口苦， 大便每日一到两次， 小便频， 手 脚
偏热， 脉弱略弦， 舌暗淡苔略腻。 当时考虑邪气已由表入半 表
半里，寒热往来，因此给予小柴胡汤，但同时伴有头晕耳鸣，
小便不利， 舌淡暗苔腻， 存在水饮的情况， 所以与五苓散合用。
虽然去除了寒热往来的现象，但患者家属看来并不满意。
二 、 如 何 正 确 把 握 小 柴 胡 汤 ？
小柴胡汤的或然证比较多， 为什么？原因就在于半表 半
第 1 6 3 页里的病位上， 也就是不在体表四肢肌肉， 也不在胃肠系统， 而
在于二者之间， 也就是胸腹两大腔间， 都是半表半里。 在半 表
半里部位上， 胸腹两大腔间的脏器多， 症状自然复杂多变， 从
而表现为或然证多， 也就是可以出现也可以不出现。 那么到 底
该怎么把握少阳病小柴胡汤证？
仲景在第 1 0 1 条提出 “伤寒中风， 有柴胡证， 但见一 证
便是，不必悉具” 。很多人理解为见到口苦就是小柴胡汤证，
这是不对的。 从理论上来说， 口苦可见于很多情况， 比如湿 热
证的时候可以有口苦， 柴胡桂枝干姜汤也可以有口苦， 而这 就
不是小柴胡汤证了。 这里的但见一证便是， 不必悉具， 只能 理
解为， 从病位来说属于半表半里阳证的时候， 见到小柴胡汤 四
大症的其中一个， 就是小柴胡汤证。 临床上方证是严谨的， 我
们所说的方证相应， 是方和证， 也就是方与病机相应， 而不 是
方和症状相应。
第 9 7 条： “血弱气尽， 腠理开， 邪气因入 ， 与正气相抟，
结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，
藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。
服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。 ”
我们分析少阳病和厥阴病的病机，正是因为血弱气尽，
腠理开， 邪 气因入， 结于胁下， 正邪交争， 导致了一系列症状。
第 9 6 条： “往来寒热， 胸胁苦满， 嘿嘿不欲饮食， 心烦喜呕。 ”
这是正邪交争于胁下，半表半里邪无出路，热郁于半表半里，
波及于脏腑腔间， 从而出现了胸胁苦满， 影响到胃就是 “嘿 嘿
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不欲饮食” 。少阳病小柴胡汤证除了和解半表半里热邪，还要
考虑到血弱气尽的病机，故小柴胡汤中有人参、大枣、甘草、
生姜。
柴胡在《神农本草经》中为上品： “气味苦平，无毒。
主心腹肠胃中结气， 饮食积聚， 寒热邪气， 推陈致新， 久服 轻
身明目益精。 ”之所以小柴胡汤以柴胡为主药，在于柴胡味苦
平， 苦能清热， 推陈致新， 主结气、 寒热邪气， 对于郁热有 清
解透散的作用， 有利于半表半里热邪的和解， 与黄芩配伍， 能
治“胸胁苦满” 。在《神农本草经》中，柴胡、大黄都有推陈
致新的描述，而柴胡主“心腹肠胃中结气，饮食积聚” ，提示
其在治疗心腹、肠胃、饮食积聚等方面有很好的作用。
人参、 生姜、 大枣、 甘草治疗血弱气尽， 其中半夏与 生
姜相配， 有小半夏汤祛饮的作用， 可以和胃止呕。 黄芩与半 夏
配伍， 则有辛开苦降调畅气机的作用， 其实以半夏泻心汤为 代
表的三泻心汤，其辛开苦降甘调的治法与小柴胡汤非常相似。
《伤寒论》 第 3 7 条： “ 太阳病， 十日已去， 脉浮细而 嗜
卧者， 外已解也。 设胸满胁痛者 ， 与小柴胡汤； 脉但浮者， 与
麻黄汤。 ”
太阳病已过十日， 外已解也。 如见胸满胁痛， 为小柴 汤
证， 给予小 柴胡汤治之。 如见脉浮， 说明表不解， 可以继续 给
予麻黄汤从表论治。 从这一条， 我们得出一个结论， 那就是 “胸
满胁痛”是一个关键症状。我们把小柴胡汤的条文归纳如下。
第 3 7 条： “太阳病， 十日以去， 脉浮细而嗜卧者， 外 已
第 1 6 5 页解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。 ”
第 9 6 条： “伤寒五六 日中风， 往来寒热， 胸胁苦满， 嘿
嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，
或胁下痞硬， 或心下悸， 小便不利 ， 或不渴， 身有微热， 或 咳
者，小柴胡汤主之。 ”
第 9 7 条： “血弱气尽， 腠理开， 邪气因入 ， 与正气相抟，
结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，
藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。
服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。 ”
第 9 9 条： “伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，
手足温而渴者，小柴胡汤主之。 ”
第 1 0 0 条： “伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，
先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。 ”
第 1 0 1 条： “伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不
必悉具。 凡柴胡汤病证而下之， 若柴胡证不罢者， 复与柴胡汤，
必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。 ”
第 1 0 4 条： “伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发
潮热， 已而微利， 此本柴胡证 ， 下之以不得利， 今反利者， 知
医以丸药下之， 此非其治也。 潮热者， 实也， 先宜服小柴胡 汤
以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 ”
第 2 2 9 条： “阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸
胁满不去者，与小柴胡汤。 ”
第 2 3 0 条： “阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白
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胎者， 可与小柴胡汤。 上焦得通 ， 津液得下， 胃气因和， 身 濈
然汗出而解。 ”
第 2 3 1 条： “阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁
下及心痛， 久按之气不通， 鼻干不得汗， 嗜卧， 一身及目悉黄，
小便难， 有潮热， 时时哕， 耳前后肿， 刺之小差， 外不解， 病
过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。 ”
第 2 6 6 条： “本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，
干呕不能食， 往来寒热， 尚未吐下， 脉沉紧者， 与小柴胡汤。 ”
第 3 7 9 条： “呕而发热者，小柴胡汤主之。 ”
第 3 9 4 条： “伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉
浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。 ”
小柴胡汤条文共有十三条， 有关胸胁部位描述的就有 九
条， 占到三分之二， 可见我们需要高度重视胸胁这一病位。 因
此冯世纶教授给我们归纳出小柴胡汤的方证特点是半表半里
热证， 见口苦 、 咽干、 目眩、 胸胁苦满、 纳差者。 小柴胡汤 为
少阳病的代表方，不论伤寒还是杂病，有是证用是方。
三 、 小 柴 胡 汤 不 是 发 汗 剂
有人说小柴胡汤是发汗剂， 是因为服小柴胡汤后有汗 出。
如第 1 0 1 条 “复与柴胡汤， 必蒸蒸而振， 却复发热汗出而解” 。
认为小柴胡汤是发汗剂， 这是一个错误认识。 汗法分为广义 和
狭义， 狭义的汗法指的就是麻黄、 桂枝辛温发汗， 广义的汗 法
是指见到了汗出。 如白虎汤证大热大渴的时候， 喝一碗白虎汤，
第 1 6 7 页凉凉的很舒服， 阴阳调和， 可以见到体表微微汗出， 因此在 某
个特定的环境下， 服白虎汤也可以有汗出的效果， 但绝不能 认
为白虎汤是发汗剂。 同样道理， 小柴胡汤治半表半里证， 邪 不
在表，绝对不能用发汗的方法。服小柴胡汤后， “上焦得通，
津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解” ，是因为小柴胡汤和
解半表半里热邪之后，阴阳调和，才会有身濈然汗出的表现，
并不是因为小柴胡汤是发汗剂。 况且仲景反复强调半表半里 不
可发汗， 如 第 2 6 5 条： “少阳不可发汗， 发汗则谵语。 ” 因此 小
柴胡汤作用为和解半表半里，不是发汗剂。
第 3 1 讲 - - 四 逆 散 方 证
四逆散是少阳病的一个代表方， 四逆散也是基础方， 也
是后世时方中经常用到的疏肝类方剂的底方， 比如逍遥散、 加
味逍遥散、 柴胡疏肝散等， 都是由四逆散化裁而来。 我们重 点
来讲一讲四逆散。
第 3 1 8 条： “少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便
不利， 或腹 中痛， 或泄利下重者， 四逆散主之。 ” 方药组成是：
炙甘草、 枳实、 柴胡、 芍药。 需要注意的是， 四逆散属于散剂，
剂量是等分的。 《伤寒论》中有散剂，散者散也，有发散邪气
的作用，比如五苓散祛水饮，四逆散疏散气机等。
四逆散在 《伤寒论》 中只有这一条， 本条开头冠名是 少
阴病。我们知道，在《伤寒论》中很多条文开头冠以某某病，
但其实讲的并不一定是这个病。比如本条开头冠名为少阴病，
第 1 6 8 页第 3 1 讲 - - 四 逆 散 方 证
但其实讲的不是少阴病， 是因为见到了四逆的症状， 形似少 阴
病的表现，所以冠以少阴病。再如《伤寒论》第 2 3 5 条： “阳
明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。 ”虽然冠名
是阳明病， 但实际上这是太阳病， 而不是一个阳明病， 因为 阳
明病是不可以用麻黄汤来辛温解表的， 桂枝下咽阳盛则毙， 更
何况是麻黄？
四逆散条文的或然证多， 也正体现了半表半里病位的 特
殊性， 病位处于半表半里， 在胸腹两大腔间包含诸多脏器， 所
以无论是少阳病还是厥阴病， 临床症状都比较复杂， 所以多 或
然证。 四逆散为少阳病， 半表半里阳证， 邪热郁遏在里阻滞 气
机，气机不通则四末气血不达而发凉，就是四逆。
邪热上射于肺则咳， 凌于心则悸， 下迫大肠、 小肠就 会
出现二便的异常， 如邪热下迫同样可以出现泄利下重， 但与 太
阴病的泄利下重不同。 太阴病的泄利下重伴有全身的虚寒症状，
可见完谷不化， 舌淡脉弱等。 四逆散的泄利下重属于热邪下迫，
有里急后重的感觉， 脉弦数， 舌质偏红， 属于热利， 并非虚 寒
所致。
邪热郁阻气机， 气机不通会出现小便的异常， 属于小 便
不利的范畴， 比如尿频、 尿急、 尿痛不畅等。 气机不通可以 见
到四末发凉的四逆， 也可以见到不通则痛而出现的腹中痛。 四
逆散中有枳实芍药散、 芍药甘草汤， 我们讲到大柴胡汤的时 候
会提到，枳实芍药散、芍药甘草汤都有治疗腹部疼痛的作用，
所以四逆散条文中的主治症包括腹中痛。
第 1 6 9 页四逆的病机，可以用第 3 3 7 条来解释： “凡厥者，阴阳
气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。 ”阴阳气不相
顺接导致的手足逆冷，也就是四逆。 《伤寒论》中涉及四逆的
方证比较多， 除了以四逆命名的四逆散、 四逆汤以外， 还有 当
归四逆汤、 通脉四逆汤、 茯苓四逆汤等。 同时如白虎汤、 吴 茱
萸汤、麻黄升麻汤等方剂中同样也可以涉及四逆的症状。
四逆散、 四逆汤都是治疗四逆的， 但二者的病机截然 不
同， 四逆散 是少阳郁热， 属于阳证， 四逆汤是太阴虚寒， 属 于
阴证。 察色 按脉先别阴阳， 首先要把阴证、 阳证辨别清楚。 临
床当中的四逆我们需要高度关注， 轻度的话我们可以问患者 手
脚凉不凉， 但重症昏迷的患者只能去切诊、 查体、 触摸患者 四
末，看是否存在厥冷的症状。
虽然名为四逆散， 主治症状是四逆， 但临床上用本方 的
时候其实四逆并不常见， 有时我们用四逆散并不是根据四逆的
症状来定， 而是根据它背后的病机， 只要患者属于少阳病， 气
机郁滞比较明显，以腹中痛为主症，就可以用四逆散来治疗。
胡希恕先生说，凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，
大都宜本方。 在大柴胡汤的基础上， 不呕所以去掉半夏、 生姜，
不可下所以去掉大黄， 就是四逆散。 又由于本条所述 “或腹 中
痛，或泄利下重” ，所以在治疗痢疾的时候也可应用本方。胡
希恕先生晚年治疗的肝病患者比较多，所以柴胡剂应用较多，
比如小柴胡汤、大柴胡汤，当然也包括四逆散。
冯世纶教授认为四逆散实际是大柴胡汤去黄芩、大黄、
第 1 7 0 页第 3 1 讲 - - 四 逆 散 方 证
生姜、 大枣 、 半夏加甘草而成。 其中柴胡、 枳实为行气解热药，
柴胡主治胸胁苦满， 枳实主治心下坚满， 芍药主治腹挛痛， 另
以甘草调和诸药而缓急， 故可用治热壅气郁、 胸胁苦满、 心 下
痞塞、 腹挛痛而急迫者。 我们可以理解四逆散是大柴胡汤的简
方，属于少阳阳明合病。
逍遥散原方出自《太平惠民和剂局方》 ，方歌我记忆的
是： “逍遥散中当归芍，柴苓术草加姜薄。肝郁血虚脾气弱，
调和肝脾功效卓。 ”方药很简单，只有八味药。拆方后可以发
现， 当归、 白芍、 白术、 茯苓是不是类似于当归芍药散？其中
有芍药甘草汤以柔肝养阴， 柴胡、 芍药、 甘草， 可以认为是 四
逆散的简方。 其中薄荷具有疏理气机、 透散邪热的作用， 其 味
辛， 可替代枳实起到疏肝理气清热的作用， 具备四逆散的方义。
从经方角度讲， 本方用治半表半里的少阳病， 后世脏 腑
理论认为本方可治疗肝郁， 木郁则达之， 本方有遂肝曲直之性，
故名曰逍遥。 如果热邪偏重且入于血分， 可以加牡丹皮、 栀子，
其中牡丹皮泻血中伏火， 栀子泻三焦郁火， 也就是丹栀逍遥 散
。
柴胡疏肝散出自 《景岳全书》 ， 柴胡疏肝散原文主治 “胁
肋疼痛、寒热往来” 。方药组成为：陈皮（醋炒） 、柴胡，川
芎、枳壳（麸炒） 、芍药，甘草，香附。从主治症状来看，也
都是典型的少阳病， 所以张景岳在四逆散的基础上， 加入陈皮、
川芎、香附，以增强理气效果，也就是柴胡疏肝散。
四逆散的临床应用， 可能超过了我们的一般认识， 我 们
第 1 7 1 页发现 《医林改错》 的血府逐瘀汤是在桃红四物汤的基础上， 加
入了四个理气药， 也就是柴 胡、 枳壳、 桔梗、 牛膝， 我们会 发
现其实方中也蕴含有四逆散。
在讲厥阴病柴胡桂枝干姜汤的时候， 我们说柴胡桂枝 干
姜汤合当归芍药散在临床中较为常用。 其实我们可以认为逍 遥
散是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的一个简单方， 当归、 白芍、
白术、 茯苓照顾到血虚水盛以及厥阴病的下寒， 而生姜则起 到
温化的作用。 逍遥散方中的柴胡、 薄荷有清热解郁的作用， 可
以清厥阴病的上热。 整体来看逍遥散偏于厥阴病， 其适用范 围
并不仅限于少阳郁热， 更多应用于虚寒不足的情况， 方剂学 也
提出逍遥散的病机是肝郁、 血虚、 脾虚并存， 其中的血虚、 脾
虚就属于下寒的范畴。
后世认为肝主疏泄， 气机通畅离不开肝的调节， 这也 是
古人云 “万 病不离于郁， 诸郁皆生于肝” ， 因此赵献可提出 “予
以一方治木郁，而诸郁皆解” ，这个方就是逍遥散。郁皆生于
肝， 所以临床中想要调畅气机离不开肝气的疏理， 这是后世 从
肝论治气机的理论出处。 气郁容易化火， 这也是疏肝理气的 用
药都偏凉的原因。 同时也是四逆散应用比较广泛的原因， 临 床
当中原方是枳实， 如果大便不干， 气机郁阻部位偏于胸中， 我
们常常用枳壳代替， 像血府逐瘀汤中也用的是枳壳， 如果说 疏
理气机力度不够大， 我们也可以仿照张景岳的柴胡疏肝散， 加
上陈皮、 川芎、 香附等增强调畅气机的力度， 胡希恕先生在 临
床上治疗四逆散证的肝区疼痛时， 会加上香附、 郁金， 都是 临
第 1 7 2 页第 3 2 讲 - - 大 柴 胡 汤 方 证
床用药的经验。
临床中我治疗少阳病的患者时， 十分注重少阳枢机的 开
合以及气机的通利， 此时四逆散还是比较常用的， 甚至当患 者
处于小柴胡汤证的时候， 会再加上枳壳， 来增强小柴胡汤和 解
清热的力度。
总之， 四逆散是基本方， 属于少阳病， 甚至可以认为 是
少阳阳明合病代表方大柴胡汤的加减方。 后世疏肝解郁多以 四
逆散为底方， 尤其在当前生活学习压力大、 情志疾病较多的 环
境下，我们更需要重视这些方剂。
第 3 2 讲 - - 大 柴 胡 汤 方 证
王某， 女， 8 1 岁， 反 复咳嗽咳痰十一年 ， 喘憋五年， 加
重三天。 既往慢性阻塞性肺疾病病史， 反复发作加重。 三天 前
患者受凉后上述症状加重， 伴喘憋。 入院症见： 静息时可出 现
喘憋， 活动后加重， 咳嗽咳 痰 ， 痰量少， 色白质黏， 不易咳出，
胸闷气短，夜间不能平卧，偶有心悸，口干口苦，不欲饮水，
听力下降， 纳眠差， 小便调， 大便干， 一到三日一行， 成球状。
近一年体重下降约 6 k g 。舌暗红，苔黄厚，脉弦沉取略不足。
中医诊断：肺胀病。
六经辨证：考虑喘憋，胸闷气短，口干口苦，大便干，
舌暗红苔黄厚， 脉弦， 辨证为少阳阳明合病， 以大柴胡汤合 桃
第 1 7 3 页核承气汤加减。
处方：柴胡，黄芩，白芍，生姜，枳实，大枣，大黄，
当归，瓜萎，桃仁，桂枝，炙甘草。
服药一剂后， 患者诉身体轻松畅快， 胸闷明显减轻。 继
续以原方减量， 加入火麻仁 ， 生白术 ， 增强健脾润燥的 功
效，主症进一步改善。
出院后以柴胡桂枝干姜汤、枳术丸加减。
大柴胡汤条文共四条。 其中， 《伤寒论》 中有三条， 《金
匮要略》中有一条。
第 1 0 3 条： “太阳病，过经十余日，反二三下之，后四
五日， 柴胡证仍在者， 先与小柴胡 。 呕不止， 心下急， 郁郁 微
烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。 ”
第 1 3 6 条： “伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，
与大柴胡汤； 但结胸， 无大热者， 此为水结在胸胁也； 但头 微
汗出者，大陷胸汤主之。 ”
第 1 6 5 条： “伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而
下利者，大柴胡汤主之。 ”
《 金 匮要略 · 腹满寒 疝宿食病 》 第 1 2 条： “按之心下 满
痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 ”
大柴胡汤药物组成：柴胡，黄芩，芍药，半夏，生姜，
枳实，大枣。
右七味， 以水一斗二升， 煮取六升， 去滓再煎， 温服 一
升，日三服。一方加大黄。若不加，恐不为大柴胡汤。
第 1 7 4 页第 3 2 讲 - - 大 柴 胡 汤 方 证
大柴胡汤用治少阳阳明合病。 从上述条文来看， 大柴 胡
汤证属于少阳阳明合病， 典 型表现在第 1 3 6 条， 条文中的热 结
在里为阳明里热， 热结表现在大便上。 往来寒热为少阳病的 典
型症状， 少阳阳明合病时， 应给予大柴胡汤。 而且在第 1 0 3 条
也指出与大柴胡汤下之则愈， 说明大柴胡汤是攻下逐邪的方 剂。
胡希恕先生明确指出， 心下急、 心中痞硬、 心下满痛、 呕吐 下
利， 都是气机被邪热、 水饮郁阻不通的急迫感觉， 应给予大 柴
胡汤以和解少阳、攻逐阳明。
大柴胡汤方证可以见到呕。 之前说过， 呕是小柴胡汤 的
一个典型症状， 胡大柴胡汤也有， 但大柴胡汤和小柴胡汤的呕，
两者背后的病机略有不同， 共同点是病位在半表半里， 邪热 犯
胃， 胃气上逆致呕， 同时小柴胡汤有水饮的因素， 毕竟小柴 胡
汤中有半夏、 生姜， 小半夏汤方义有祛除水饮的作用。 另一 方
面， 大柴胡汤因热结在里导致胃肠气机不通， 气机不降而上逆，
从而引起呕吐的发生。 与下水道不通臭气就会上泛的道理一样。
大柴胡汤中有大黄。 方后注曰： “一方加大黄。 若不加，
恐不为大柴胡汤。 ”大柴胡汤是少阳阳明合病，在少阳病小柴
胡汤证的基础上出现了阳明里热， 热结在里， 阳明里热和肠 道
糟粕相结，表现为便干，加入大黄、枳实，这就是大柴胡汤。
需要注意的是， 大柴胡汤方中有芍药、 枳实说明其中含有枳 实
芍药散， 同 时方中有柴胡、 白芍、 枳实， 说明大柴胡汤也可 治
疗四逆散的方证。 枳实芍药散见于 《金匮要略· 妇人产后病篇》 ：
“产后腹痛， 烦满不得卧。 枳实芍药散主之。 ” 四逆散见于 《伤
第 1 7 5 页寒论》第 3 1 8 条： “少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便
不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 ”两方中都有
腹中痛的表现， 而大柴胡汤又是热结在里， 可以有心下急、 心
中痞硬、 心下满痛， 因此结 合方中的枳实 、 芍药、 大黄、 柴胡，
说明大柴胡汤证中也会存在腹痛便干的症状， 其中芍药偏酸 寒，
可缓急止痛。 芍药也有缓下作用， 比如桂枝加芍药汤、 桂枝 加
大黄汤中，就是用芍药、大黄来通便的。
大柴胡汤适用于少阳阳明合病的治疗， 但少阳阳明合 病
的治疗并不仅限于大柴胡汤。 如果腑实证不明显， 只是单纯 的
阳明无形之热， 如口渴、 心烦， 可以加生石膏， 这就是小柴 胡
加生石膏汤。
临床中大柴胡汤方证是比较常见的。 在少阳病小柴胡 汤
的基础上，伴有阳明里实热，表现为便干、腹痛、心下急时，
即可应用。 其中最常见到的是在小柴胡汤证基础上， 出现便 干
便难， 即可诊断为大柴胡汤方证。 临床十分强调辨证论治， 有
大柴胡汤证就可以用， 比如本节所举医案， 患者虽然年龄比 较
大， 但是脉象上并不虚， 而且存在着大柴胡汤证， 我们就可 以
用大柴胡汤。 但是需要注意， 大柴胡汤毕竟是攻下的方剂， 和
承气汤应用原则一样，也是见下止后服。
第 1 7 6 页第 3 3 讲 - - 厥 阴 病 的 实 质
第 3 3 讲 - - 厥 阴 病 的 实 质
一 、 厥 阴 病 的 提 纲 条 文
前面我们讲了少阳病， 现在我们把少阳病和厥阴病结 合
起来学习。厥阴病提纲条文见于《伤寒论》第 3 2 6 条： “厥阴
之为病， 消渴， 气上撞心， 心中疼热， 饥而不欲食， 食则吐蛔，
下之利不止。 ”
我们看这个条文症状相对比较复杂， 但是我们可以换 一
个思路，如果我们先理解了厥阴病的本质是半表半里的阴证，
那能不能用半表半里阴证来解读厥阴病？能不能用半表半里
阴证来解释厥阴病提纲条文？厥阴病是阴证， 但为什么厥阴 病
提纲是一个寒热错杂的情况？
我们知道，位于半表半里的邪气，既不在表也不在里，
邪无出路， 如小柴胡汤的热就是半表半里的郁热。 厥阴病为 半
表半里阴证， 阴证本来不得有热， 但是半表半里邪无出路， 常
常郁久化热， 古人说久郁之处必有伏阳就是这个意思。 比如 农
村收割小麦后堆积的麦秆， 时间久了， 里面就会很热， 就是 郁
热。 虽然厥阴病是阴证， 但郁久容易化热， 最终会呈现出寒 热
错杂的症状。 而且火性炎上， 所以热多表现为上热。 就像老 百
姓都说上火一样， 就是这个道理。 寒邪多重浊， 有寒从脚起 的
说法， 寒邪多容易聚积在人体的下半部， 就是下寒。 冬天冷 的
时候， 热水泡泡脚， 浑身就暖起来了， 这就是临床上问患者 脚
凉不凉， 以此来判断是否有虚寒的缘故。 厥阴病本身是阴证 寒
第 1 7 7 页证， 却出现了上热下寒的症状， 就是源自于半表半里病位邪 无
出路的特殊性。 所以厥阴病上热下寒为多见， 但寒不热者较 少
见。
再回头看厥阴病提纲条文，第 3 2 6 条： “厥阴之为病，
消渴， 气上撞心， 心中疼热 ， 饥而不欲食， 食则吐蛔， 下之 利
不止。 ”
消渴一般来说为热证， 但这里的消渴不同于后世认为 的
消渴。本条的“消渴” ，也不过是上热下寒的表现，其人虽渴
却喝不了多少水， 甚则饮入则吐， 所以不是真正的消渴。 第 3 2 9
条： “厥阴 病， 渴欲饮水者， 少少与之愈。 ” 说明厥阴病有渴 的
特点， 更证实厥阴病类似消渴而不是消渴。 某些干燥综合征 患
者“但欲漱不欲咽”就是这个表现。
厥阴病是半表半里阴证， 阴证本来不得有热， 但是由 于
半表半里的特殊性， 多存在上热下寒的症状。 火性炎上， 热 往
上攻表现在口咽部就会出现口渴的症状， 类似于少阳病的咽 干。
同时因为厥阴病本身是阴证， 虚寒不足容易产生水饮， 水饮 夹
热上攻， 可 以出现气上撞心、 心中疼热的情况。 影响到胃， 就
会出现饥而不欲食、 食则吐蛔。 半表半里证是不能给予下法的，
况且还存在下寒， 如果错误地给予下法， 就会出现下之利不 止
的情况，这就是为什么厥阴病会出现便溏、下利等症状。
二 、 厥 阴 病 的 治 法
仲景在厥阴病篇， 未明确指出治疗原则和方证， 仅从 厥
第 1 7 8 页第 3 3 讲 - - 厥 阴 病 的 实 质
阴病提纲“厥阴之为病· ·下之利不止”看，厥阴病是禁用下
法的， 厥阴病应怎样治疗？从六经理论看， 厥阴病与少阳病 皆
属于半表半里病位，病邪在半表半里，邪无直接出路，故汗、
下、 吐皆非所宜， 此治则在少阳病已明确指出。 半表半里的 治
法只能是和法。 少阳病治则用和法， 厥阴病的治则亦当用和法，
不同的是， 少阳病和以清热， 而厥阴病和以清热兼以温阳、 温
下寒。
病位在表和里的时候， 寒热相对清晰， 太阴、 少阴皆 属
“阴不得有热” “无热恶寒者” ， 是因邪有一定出路。 厥阴病 在
三阴病中有其特殊性， 厥阴病因邪无直接出路， 易寒郁化热 而
出现上热下寒的症状。
厥阴病是病位在半表半里的阴证， 治疗用温热药这是 无
疑的。 这与表阴证少阴病用温药、 里阴证太阴病用温药、 半 表
半里阴证厥阴病用温药的道理是相同的，而且药物多是干姜、
附子、 细辛等， 所用的温药几乎相同， 只是在不同的方证中 应
用。
但厥阴病同时存在上热下寒， 所以还需要合入和解清 热
法。 这样一 来， 我们发现除治疗表证、 里证的方剂外， 还有 一
些属于和解清热温下的方剂， 如柴胡桂枝干姜汤、 乌梅丸、 半
夏泻心汤、 生姜泻心汤、 甘草泻心汤、 黄连汤等， 以上方剂 都
属于治疗厥阴病的范畴。 首先我们需要明确， 少阳病的代表 方
是小柴胡汤，厥阴病的代表方是柴胡桂枝干姜汤。
第 1 4 7 条： “伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微
第 1 7 9 页结， 小便不利， 渴而不呕， 但头汗出， 往来寒热心烦者， 此 为
未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 ”
柴胡桂枝干姜汤药物组成： 柴胡， 桂枝， 干姜， 栝楼根，
黄芩，牡蛎，甘草。
之前讲过， 胸胁是半表半里的标志性部位， 在这里存 在
着“胸胁满微结” ，这是气滞气阻的表现，也是半表半里热邪
郁阻胸胁气机的表现。 本条的往来寒热、 心烦， 都提示半表 半
里热邪的存在， 热邪上冲头面部可以导致头部汗出， 热邪波 及
口腔就会渴， 不呕说明这不是少阳病的小柴胡汤方证。 伤寒 五
六日， 经过错误的汗法和下法， 已经伤及人体的津液， 从而 出
现了小便不利， 反映机体存在津液不足的情况， 因此这是半 表
半里的上热下寒证，柴胡桂枝干姜汤主之。
上热明显， 在柴胡、 黄芩和解清热的基础上， 加入 天
花粉、 牡蛎以润燥止渴。 而桂枝 、 干姜、 甘草辛甘化阳， 治 疗
阴证和下寒（表 8 ） 。
第 1 8 0 页第 3 3 讲 - - 厥 阴 病 的 实 质
表 8 小 柴 胡 汤 与 柴 胡 桂 枝 干 姜 汤 对 比
方名 组成 药物 条文 内容
伤寒五六日中风，往来寒热，
人参、甘草 胸胁苦满, 嘿嘿不欲饮食,
生姜 心烦喜呕，或胸中烦而不呕，
小柴胡汤 半夏 或渴, 或腹中痛, 或胁下痞
枣 硬或心下悸，小便不利，或
柴胡 不渴，身有微热，或咳者，
黄芩 小柴胡汤主之
伤寒五六日，已发汗而复下
栝楼根 桂枝、干 之，胸胁满微结，小便不利
柴胡桂枝
牡蛎 姜、甘草牡蛎 渴而不呕, 但头汗出, 往来
干姜汤
寒热, 心烦者, 此为未解也
柴胡桂枝干姜汤主之
可以认为，柴胡桂枝干姜汤是由小柴胡汤加减而来。
两者都有柴胡、 黄芩， 以和解半表半里热邪， 因为存在胸胁 满
微结， 人参 补中、 大枣壅满均非微结所宜， 所以去掉人参、 大
枣， 不呕去掉半夏、 生姜， 加入桂枝、 干姜以助温运， 使整 个
方剂祛寒逐饮的力度加大，故能治疗胸胁满微结、小便不利。
因此小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病， 而本方治疗半表 半
里阴证即厥阴病，其主要变化在桂枝、干姜。
柴胡桂枝干姜汤是厥阴病的代表方， 毕竟是阴证， 更
第 1 8 1 页多以下寒为主，所以在《金匮要略·疟病》附方中说： “治疟
寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。 ”
冯世纶教授指出， 单纯的表阴证和里阴证， 在临床中 可
毫无热证。 但半表半里阴证却很少见到无上热者。 张路玉注 解
到： “小柴胡汤本阴阳二停之方，可随症之进退，加桂枝、干
姜则进而从阳；若加栝蒌、石膏则退而从阴，可类推矣。 ”这
里道破了柴胡桂枝干姜汤的病机， 明确告诉我们， 柴胡桂枝 干
姜汤是由小柴胡汤化裁后加入桂枝、 干姜而成， 由治疗半表 半
里的阳证，变为治疗半表半里的阴证。
三 、 小 结
厥阴病是半表半里阴证， 临床多表现为上热下寒， 主 要
由于半表半里邪无出路的特殊性。 其代表方是柴胡桂枝干姜 汤，
可以认为由小柴胡汤变化而来， 方中柴胡、 黄芩和解清热， 桂
枝、 干姜、 甘草辛甘化阳温下寒。 我们需要重视寒热错杂药 物
的并用， 与 此治法相似的方剂， 如乌梅丸、 半夏泻心汤、 生 姜
泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤等方证都属于厥阴病范畴。
第 1 8 2 页第 3 4 讲 - - 柴 胡 桂 枝 干 姜 汤 方 证
第 3 4 讲 - - 柴 胡 桂 枝 干 姜 汤 方 证
一 、 病 位 不 同 ， 治 疗 原 则 就 不 同
关于厥阴病， 首先我们抛开教材的观点。 胡希恕经方 医
学的核心就是六经八纲方证辨证思想， 从八纲入手去解读六 经，
从八纲角度来看， 厥阴病是半表半里阴证， 我们明白半表半 里
证不是表证也不是里证， 没有表证所以不涉及解表， 没有里 证
所以也不涉及清解阳明里热、温太阴里寒。
厥阴病是半表半里阴证， 存在着寒热错杂、 上热下寒 情
况， 而火性 炎上， 寒性趋下， 所以在上热下寒明显的时候， 可
以出现类似阳明里热的上热，比如口苦、咽干、目眩、心烦、
眠差， 也可以出现类似太阴里虚寒的情况， 比如厥阴病提纲 的
下之利不止， 因此很多时候厥阴病会被误认为是阳明太阴合病。
但我们要清楚， 厥阴病绝不是阳明太阴合病， 也不是少阳太 阴
合病。 我们一定要明白病位不同， 治疗原则就不同， 虽然都 是
寒热错杂， 但这里的寒和热， 不是病位在里， 这里的热是半 表
半里的热，这里的寒是半表半里的寒。
半表半里的寒热错杂需要和解， 而里证的寒热错杂， 只
需要有热清热、 有寒散寒即可。 比如大黄附子汤就是一个典 型
的阳明太阴合病，大黄攻下逐邪，附子细辛温中散寒。
有人问， 厥阴病定义是半表半里阴证， 肝脏病可不可 以
定位为厥阴病？要明白二者不是一个概念，一个是六经辨证，
一个是脏腑辨证。 半表半里包含胸腹两大腔间的诸多脏器， 所
第 1 8 3 页以症状反应及或然证较多， 可以出现一些与后世脏腑辨证为 肝
病的类似症状， 但不完全相同， 同时脏腑辨证为肝病的， 从 六
经来辨也不见得一定是半表半里证， 也有可能是阳明太阴合 病，
所以二者并不匹配。 临床中还是要从四诊入手， 一定要用六 经
的思路， 从八纲的角度去辨病位辨病性。 既然我们在学习胡 希
恕经方医学， 就尽量依从胡希恕经方医学的核心理念， 多从 八
纲六经的角度来思考问题，尽量少用脏腑理论，甚至不用。
二、半表半里是寒热虚实夹杂的状态
有人问， 临床怎么判断少阳病、 厥阴病？一个是根据 提
纲条文， 一个是从八纲角度来判断， 在没有明显表证和里证 的
情况下， 偏于阳证的是少阳病， 偏于阴证的是厥阴病。 因为 厥
阴病的特点，决定了厥阴病多见寒热错杂、上热下寒的证候。
小柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤， 分别是少阳病和厥阴病的代表 方，
共同病机都是血弱气尽腠理开，导致邪气由表入于半表半里，
因此和解的治法不仅体现在柴胡、 黄芩清热， 更重要体现在 考
虑到了血弱气尽的病机， 比如小柴胡汤中的参姜草枣， 柴胡 桂
枝干姜汤中的的桂枝、 干姜、 炙甘草。 因为后者是阴证， 需 要
温阳， 所以 用了桂枝、 干姜以温阳， 而前者偏于阳证， 所以 不
用温阳，只是益气养血。
我们反复强调半表半里的病机是血弱气尽腠理开导致
的邪气因入。 半表半里的病位类似于一个国家， 敌人攻破了 边
境线， 已经不在表了， 但又没有深入腹地， 没有到达国家的 核
心区域， 这就是半表半里， 这时候邪不在表不能治表， 邪未 到
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里也不能治里， 只能采用和解法， 一方面清热祛邪， 一方面 调
集国家其他地方的力量， 扶正祛邪， 从而起到将邪气和解消 灭
在半表半里的效果，这就是和法。
人体自然祛邪的途径， 无非就是汗吐下三法， 邪在半 表
半里， 不能 汗吐下， 只能用和解法。 我们讲三阴三阳， 阳证 的
特点偏于亢进， 但不同的病位上， 阳证有不同的特点， 比如 表
阳证并非是阳热多， 不能去清热， 所以虽然是阳证， 还是用 麻
黄、 桂枝的辛温去治疗。 再如半表半里的阳证， 还伴有气血 不
足的情况，所以一边用柴胡、黄芩清热，一边用人参、生姜、
甘草、 大枣温中益气养血。 只有里阳证的阳明病才是阳热过亢，
才能单独清热祛邪。 再如三阴证， 表阴证需要温阳和解表一 起
配合， 半表半里阴证需要清热与温阳配合， 只有里阴证的太 阴
病才单纯地温阳散寒。 我们要明白， 疾病都是复杂的， 不是 说
阳证就一定要清热，阴证就必须要温阳。
三 、 柴 胡 桂 枝 干 姜 汤 中 用 桂 枝 、 干 姜 来 温 下 寒
虽然桂枝有解表作用， 但不是说用桂枝的方都有解表 作
用。 比如乌梅丸里面有桂枝， 柴胡桂枝干姜汤里面有桂枝， 但
都不是取桂枝的解表作用。 而且桂枝的解表作用比较弱， 如 果
缺少了生姜的辅助，缺少了啜热稀粥一升余、温覆令一时许、
不汗更服的辅汗法，桂枝汤也很难起到调和营卫发汗的作用。
在柴胡桂枝干姜汤中，桂枝和干姜配伍从而起到温阳的作用。
后世扶阳学派善用的几味温阳药物， 主要是干姜、 附子、 肉 桂
第 1 8 5 页这三味药。 柴胡桂枝干姜汤中有桂枝、 干姜、 炙甘草， 蕴含 有
桂枝甘草汤、 甘草干姜汤。 虽然都是温阳的， 但借助于脏腑 学
说能够帮助我们理解， 桂枝甘草汤温心阳、 甘草干姜汤温脾阳。
《 伤寒论》 里面， 桂 枝、 干姜配伍的方剂其实不少， 比
如小青龙汤、 麻黄升麻汤、 桂枝人参汤、 柴胡桂枝干姜汤、 乌
梅丸、 黄连 汤， 除了小青龙汤、 麻黄升麻汤、 桂枝人参汤中 桂
枝偏于解表， 柴胡桂枝干姜汤、 乌梅丸、 黄连汤都是取桂枝 温
下寒的作用。 后世认为桂枝有温肝阳的作用。 我们知道胡希 恕
先生和陈慎吾先生是好友， 陈慎吾先生是北京中医药大学第 一
任伤寒教研室主任， 陈慎吾先生经常用桂枝取代逍遥散中的薄
荷， 取桂枝的温肝疏肝作用来条达肝气。 表证的阳虚， 更多 地
使用桂枝、 附子， 里证的阳虚更多用干姜、 附子。 而厥阴病 的
下寒，用桂枝、干姜配伍的同时，也会用到附子。
临床上，火性炎上，所以上热主要集中在人体上半部，
寒则趋下， 主要集中在人体下半部， 这就是为何冷的时候， 身
体下部容易先冷， 所以冬季， 大家要注意腿脚的保暖， 冷的 时
候都知道要泡泡脚， 就是这个道理。 当前年轻人要风度不要 温
度， 冬季上 身穿得暖， 下身穿得薄， 是不对的。 另外下寒更 多
体现在大小便的异常， 因为下寒不论是太阴还是厥阴， 首先 会
影响机体的二便。 比如虚性的便秘、 大便溏甚则下利清谷、 小
便清长、夜尿频多、手足凉，女性则容易表现为月经的异常，
如痛经、 月 经量少、 经期异常等。 舌淡有齿痕， 脉象表现为 偏
沉或偏弱的情况。 在临床上， 厥阴病伴有气虚明显的患者， 在
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治疗过程中我常加入四君子汤， 下寒明显的加入附子， 就有 四
逆汤的方义， 如果血虚明显合当归芍药散， 临床上柴胡桂枝 干
姜汤合当归芍药散也是常用的。
柴胡桂枝干姜汤到底治疗便溏还是便干？胡希恕先生
说柴胡桂枝干姜汤适合便干， 而刘渡舟教授认为适合便溏。 所
以经常有人问我，柴胡桂枝干姜汤到底适合便干还是便溏？
我们深入地想一想， 便溏和便干， 都是一个症状， 我 们
需要把它放到六经的框架下去思考， 比如在里证的时候， 阳 明
病、太阴病都可以出现便溏，也都可以出现便干。比如便秘，
我们说实性、 热性的便秘属于阳明， 而虚性、 寒性的便秘则 属
于太阴。
便溏多属于虚证、 寒证， 因此多见于太阴病。 柴胡桂 枝
干姜汤主治半表半里的寒热错杂， 我们称之为上热下寒， 下 寒
容易引起大便的异常， 如着凉的时候容易引起腹痛、 腹泻、 便
溏等症状。
在虚寒不足的情况下， 也是可以出现便秘的。 因为下寒，
阳气不能振奋胃肠， 机体推导功能失司而出现便秘。 所以下 寒
既可以表现为便溏、下利清谷，也可以表现为便干、便秘。
我们知道有抓主症的说法， 刘渡舟教授是当代经方大 家，
临床强调抓主症， 对于柴胡桂枝干姜汤的应用， 在其 《伤寒 论
十四讲》 中明确指出， 本方 “治胆热脾寒， 气化不利， 津液 不
滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、胁痛控背、
手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证” 。认为柴胡桂枝干姜汤
第 1 8 7 页的临床应用主要以口苦、便溏为主症。
柴胡桂枝干姜汤的上热下寒， 可以表现为便干， 也可 以
表现为便溏， 我们只需要看患者的便溏或者便干是否属于下寒
的外在反应，是否属于半表半里厥阴病的上热下寒。如果是，
就可用柴胡桂枝干姜汤治疗。 刘渡舟教授说柴胡桂枝干姜汤 的
病机是胆热脾寒， 胆热即是上热， 半表半里的上热， 脾寒即 是
下寒， 半表半里的下寒， 是从脏腑角度来描述寒热错杂、 上 热
下寒。 因此 胡希恕先生和刘渡舟教授对于柴胡桂枝干姜汤的 看
法， 应该是一致的， 柴胡桂枝干姜汤既可治疗便溏， 也可治 疗
便干， 关键在于便秘、 便溏背后的病机是否属于半表半里的上
热下寒证。 如果是， 那么两者皆属于柴胡桂枝干姜汤的治疗范
畴。
第 3 5 讲 - - 乌 梅 丸 方 证
一 、 乌 梅 丸 条 文 解 读
乌梅丸见于《伤寒论》第 3 3 8 条： “伤寒脉微而厥，至
七八日肤冷， 其人躁， 无暂安时者 ， 此为脏厥， 非蛔厥也。 蛔
厥者， 其人当吐蛔。 令病者静 ， 而复时烦者， 此为脏寒。 蛔 上
入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，
其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 ”
第 1 8 8 页第 3 5 讲 - - 乌 梅 丸 方 证
乌梅丸药物组成： 乌 梅 ， 细辛， 干姜， 黄连， 当归， 附
子，蜀椒，桂枝，人参，黄柏。
右十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，
蒸之五斗米下， 饭熟捣成泥， 和药令相得， 内臼中， 与蜜杵 二
千下， 丸如 梧桐子大， 先食饮服十丸， 日三服， 稍加至二十丸，
禁生冷滑物臭食等。
乌梅丸可能是《伤寒论》中最“复杂”的一首方剂了，
用药很矛盾， 既有热药， 又有寒药， 是一个聚集了大寒大热 药
物的方剂，温热药物除了我们常用的附子、干姜，还有桂枝、
细辛和蜀椒。 寒凉清热的有黄连、 黄柏， 寒凉药虽然只有两味，
但黄连却是方中剂量最大的药物。 我们把乌梅丸看作寒热药 并
用的代表方，和柴胡桂枝干姜汤一样，视作厥阴病的代表方。
这个时候可以以方测证， 通过方药组成来推测临床的 适
应证。 首先， 乌梅丸不具备明显的解表效果， 虽然方中有桂 枝
六两，但是剂量相对较轻，而且还是丸剂，我们之前分析了，
桂枝汤的解肌发汗更多在于辅汗法及生姜所起的作用， 因此 乌
梅丸中虽然有桂枝， 但剂量相对较小， 而且是丸剂， 所以乌 梅
丸不具备解表发汗的效果，不属于表证。
从方药组成来看，既有清热的药物，又有温阳的药物，
也就是说从以方测证的角度来看存在着寒热错杂的情况， 同 时
寒热症状相对都比较明显。 方中除了清热温阳的药物之外， 还
有两个补虚的药物， 一个是人参， 一个是当归， 可以起到益 气
第 1 8 9 页养血补虚的作用。
之前在讲柴胡桂枝干姜汤的时候， 说方中有桂枝、 干 姜
可温下寒， 乌梅丸中也有桂枝和干姜， 从理论上来讲， 这是 一
个寒热错杂、 虚实夹杂的情况。 有人说这是病位在里的阳证 与
病位在里的阴证合病， 也就是阳明太阴合病， 以方测证来看 似
乎没有问题， 但我们并不认为乌梅丸属于阳明太阴合病， 这 是
什么原因呢？
阳明病是偏于热的， 太阴病是偏于虚的， 从六经角度 来
说， 与其把乌梅丸归为阳明太阴合病的二经合病， 不如把它 归
为厥阴病单一经病更为合适， 能用一元论就不用二元论来解 释。
厥阴病本身是寒热错杂的， 病位在半表半里， 一般情况下不 会
出现下利的症状。 之前讲太阴病篇的时候说过， 下利、 久利 属
于胃肠症状， 胃肠道症状多属于太阴， 但是在一些特殊情况 下
也可以出现，比如厥阴病提纲条文第 3 2 6 条： “厥阴之为病，
消渴， 气上撞心， 心中疼热 ， 饥而不欲食， 食则吐蛔， 下之 利
不止。 ”条文就有“利不止” 。
厥阴病本身属于上热下寒， 下寒的重的情况下， 或者 错
误地给予了下法，加重了下寒，就会导致“利不止” 。因此把
乌梅丸归属为厥阴病是合适的， 而不是阳明太阴合病， 也不 是
少阳太阴合病。
我们把乌梅丸拆方归类后， 发现药物大概分为四组， 第
一组是以附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒为代表的温热药物；
第二组是以黄连、 黄柏为代表的苦寒清热药物； 第三组是以 人
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参、 当归为代表的益气养血药物， 考虑到血弱气尽腠理开的 半
表半里证的病机；第四组就是乌梅。
对于乌梅这味药， 我们首先想到的就是曹操望梅止渴的
故事， 想到乌梅的时候， 条件反射明显的学员可能已经觉得口
舌生津了。 乌梅酸平， 常用来酸甘化阴生津止渴， 比如夏季 的
酸梅汤， 更多时候应用乌梅的酸来起到酸敛收涩的作用。 现 代
研究表明乌梅还有一定抗过敏作用， 有个方叫做过敏煎， 其 中
就是以乌梅为主药的。
古人解释乌梅丸， 说 “蛔得酸则伏， 故以乌梅之酸伏之；
蛔得苦则安，故以连柏之苦安之” ，其实不是这样的，古人治
疗下利， 尤其是下利比较明显或者病程较长的时候， 往往用 一
些酸药来收涩， 大家可能知道有的医家喜欢用石榴皮、 诃子 肉
等来治疗下利， 其味皆属于酸性， 具有收敛的作用。 甚至芍 药
汤以芍药为主药，也有这方面的作用。
二 、 乌 梅 丸 原 方 主 治 蛔 虫 病 ， 现 代 主 治 久 利
蛔虫和卫生条件有很大的关系， 古代卫生条件不好， 蛔
虫病多见， 我记得小时候还经常吃打虫药。 但是随着卫生条 件
的改善， 尤其在城市， 蛔虫基本上见不到了。 那么乌梅丸是 否
失去了临床应用的机会？其实并不是这样， 条文最后一句 “又
主久利” 是关键点， 我们查找与乌梅丸相关的医案， 大多数 是
用来治疗久利的， 因此临床当中乌梅丸方证我们还是能够经常
遇到的。
第 1 9 1 页下面我们分析两个医案。
案例一（冯世纶教授医案） ：王某，女，5 1 岁，初诊日
期：1 9 8 7 年 7 月 7 日。下 午三点，患者突发呕吐，右上腹攻
痛， 每五分 钟呕吐一次， 为胃内容物及黄水， 在本单位 （农 科
公司） 肌注阿托品及杜冷丁， 腹痛暂时缓解， 但不久后腹痛 又
作。 四点来本院急诊， 行 B 超检查， 被诊断为 “胆道蛔虫症” ，
注射阿托品及吗啡后疼痛缓解。 晚上十点患者疼痛难忍， 故 来
急诊输液， 青霉素滴注， 效果不明显， 准备手术治疗。 第二天，
患者恶心， 呕吐黄水， 右上腹痛甚 ， 要求中医会诊。 症见： 口
苦， 咽干， 但不思饮， 自觉往来寒热， 大便稀溏， 右上腹压痛，
舌暗舌，苔白润，脉沉细。
此属上热下寒的半表半里阴证， 予乌梅丸去黄柏加黄 芩
汤：乌梅，党参，川椒，细辛，黄连，干姜，桂枝，制附片，
当归， 黄芩 。 结果： 午后一点服药， 两点痛止、 吐止。 继 服
两剂，痛未再发。B 超未见 异常。
分析： 本案是一个乌梅丸验案， 临床辨治思路是先辨 六
经再辨方证，我们看到主要症状就是口苦、咽干、往来寒热，
这属于典型的半表半里证。 有的学员说但见一证便是， 不必 悉
具， 如果只看到这里就盲目地给予小柴胡汤就错了， 应认真 采
集四诊信息后再下结论。 我们再看， 患者同时伴有不思饮、 大
便溏稀、 脉 沉细、 舌暗苔白润， 这是明显的上热下寒， 从脏 腑
辨证角度来说是胆热脾寒， 从经方角度来说， 这就是一个半 表
半里证的上热下寒， 所以辨证为厥阴病。 六经辨病清楚后， 还
第 1 9 2 页第 3 5 讲 - - 乌 梅 丸 方 证
需要细辨方证， 这个患者的主症特点是什么？腹痛、 大便溏稀，
虽然不是久利， 但与下利类似， 因此属于乌梅丸方证。 这个 医
案用了乌梅丸去黄柏加黄芩， 是因为上热比较明显， 所以用 黄
芩来清上热，治疗效果较好。
案例二（胡希恕先生医案） ：索某，男性，5 7 岁，初诊
日期：1 9 6 年 7 月 1 6 日。 胃脘痛，心下痞满，腹痛腹泻两年
余， 西医诊断为过敏性结肠炎， 长期服中西药物皆罔效， 近 服
香砂六君子汤加减，诸症加重。近一周来每日大便两到三次，
便溏， 伴见肠鸣 、 头疼、 口苦、 咽干、 思饮、 四肢逆冷， 苔 白
腻，脉沉弦细。
证属半表半里虚寒证，寒热错杂，为乌梅丸的适应证，
处方：乌梅，细辛，干姜，黄连，当归 ，制附片，川椒，桂
枝， 党参 ， 黄柏。 结果： 上药服六剂， 口苦减， 四肢觉温， 大
便每日一到两次。上药继服十四剂，胃腹疼消除。
分析： 患者近一周来每日大便两到三次， 大家看大便 频
且溏， 说明病位在里， 太阴病的可能性大。 但是患者除此以 外
还有口苦、 咽干的症状， 这明显又是一个半表半里上热的症状，
因此我们并不把它归属为少阳太阴合病，而直接归为厥阴病，
辨证为厥阴病的上热下寒证， 上热的表现是口苦、 咽干、 头疼、
思饮， 下寒的表现是大便频 溏、 肠鸣、 四肢逆冷、 苔白腻、 脉
沉弦细，而且又是以下利为主症，因此这是一个乌梅丸方证，
所以医案中给予乌梅丸治疗，服六剂，症状改善明显。
结合以上两个医案，用我们的思路去分析前人的医案，
第 1 9 3 页验证了我们的思路是正确的。 那就是六经辨证为厥阴病， 出 现
了寒热错杂且以久利为主症的时候， 就是乌梅丸方证。 目前 报
道乌梅丸所治疗的疾病大多是关于下利、 久利的， 仍然沿用 乌
梅丸的“又主久利” 。
有位学员问， 柴胡桂枝干姜汤和乌梅丸有什么区别？两
个方证共同点都是属于厥阴病， 属于厥阴病的上热下寒， 用 药
都是寒热并用， 但是柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤化裁而来， 用
柴胡、 黄芩 、 天花粉、 生牡蛎来清热， 因此柴胡桂枝干姜汤 的
上热和小柴胡汤有相似性， 口苦、 咽干、 目眩、 心烦、 眠差 更
为常见。 乌 梅丸主久利， 苦能坚阴燥湿， 可以止泻， 所以乌 梅
丸用的是黄连、 黄柏来清热， 同时黄连、 黄柏的苦寒也可以 起
到止泻的作用， 不论是后世二妙散中的黄柏， 还是古人治疗 下
利用的黄连，包括目前常用的黄连素（盐酸小檗碱） ，都是这
个道理。 条文中乌梅丸又主久利， 在久病的情况下， 往往会 形
成虚实寒热错杂的症状。虽然都是上热，但用药还是不同的，
需要根据病情来选择合适的用药。
柴胡桂枝干姜汤的下寒可以表现为大便溏， 也可以表 现
为大便干， 程度相对较轻， 所以只用桂枝、 干姜， 如果下寒 明
显的话， 我们可以再加四逆汤或四君子汤等。 乌梅丸又主久利，
下寒自然更重， 在桂枝、 干姜的基础上 ， 加入附子、 细辛、 蜀
椒来增强温阳散寒的作用， 力量明显大于柴桂姜汤。 加附子 能
理解， 蜀椒辛温可以散寒， 宣通阳气， 如 《金匮要略》 中大 建
中汤用蜀椒来温中散寒止痛。 加细辛是因为久利一般会存在 水
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饮，细辛能温阳化饮，如小青龙汤方证中的细辛、干姜。
临床当中我用过几例乌梅丸， 有人说你是看呼吸系统 疾
病的， 怎么会用到乌梅丸？我们看病， 实际上看的是证， 开 方
的时候不能太关注西医的病种， 有是证用是方就好。 我虽然 看
的是咳嗽， 但患者除了咳嗽以外， 还存在着上热下寒， 这就 属
于厥阴病的范畴， 如果下寒伴见便溏或大便频溏， 若病程较长，
就属于乌梅丸的方证特点。
曾经有一位患者， 顽固性咳嗽， 多处就诊不愈。 刚开 始
辨证为厥阴病， 给予柴胡桂枝干姜汤加减， 疗效虽然有但不 太
理想。三诊的时候，我重新问诊把脉，患者说很长一段时间，
大便都是每日两至三次， 大便偏溏。 我发现虽然患者以咳嗽 就
诊， 但是大便每日两至三次， 也是一个主要症状， 辨证的确 属
于厥阴病的寒热错杂， 既然用柴胡桂枝干姜汤的效果不好， 那
就换用乌梅丸。换成了乌梅丸去治疗后，发现治疗效果很好，
但是大便的改善并没有立竿见影，而是缓慢地改善。
曾经也遇到过一个特殊的患者， 首诊的时候考虑是乌 梅
丸方证，患者服乌梅丸改汤剂后，大便有所改善，但是口干、
口苦仍然非常明显， 所以就给他换成柴胡桂枝干姜汤来清上热，
效果显著。 临床当中的慢性咳嗽患者， 往往存在着虚寒的情况。
在临床当中跟我门诊的同学会发现， 慢性咳嗽多见到阴证， 也
就是厥阴病、 太阴病比较常见。 患者往往存在着下寒， 多以 大
便异常为主症， 比如门诊中一个支气管扩张的患者， 支气管 扩
张病史三十余年， 患者的大便溏也是三十余年， 在我们看来 两
第 1 9 5 页者是有一定关联的。 从脏腑角度来说， 肺与大肠相表里， 从 临
床角度来说， 不管我们治疗哪一科的疾病， 都需要高度关注 太
阴病， 也就是脾胃的功能。 我们之前也在反复强调脾胃是后 天
之本，大病从胃论治等，所以我们需要关注患者的二便情况。
三 、 小 结
乌梅丸是厥阴病寒热错杂的代表方， 我们发现还有一 些
方剂， 既有热药又有寒凉药物， 比如半夏泻心汤、 生姜泻心汤、
甘草泻心汤等， 其实这些方剂也都是治疗厥阴病的， 我们下 一
讲再深入地去讲解。
可能大家觉得乌梅丸是一个复杂方剂， 主要用来治疗 疑
难疾病， 但是经过我们剖析之后， 发现临床应用的思路其实 很
简单， 希望大家能够清晰地掌握乌梅丸的用方思路， 在临床 中
去不断地验证，同时对于经方的学习不要有畏难情绪。
临床当中应怎么去辨证？第一我们要先辨六经， 辨六 经
后发现患者属于半表半里的厥阴病， 同时又以久利为主要症 状，
或伴有大便频、 便溏、 病程久， 就可以考虑是乌梅丸方证。 开
完处方后， 需要给患者交代这个方子味道较苦， 这就是为什 么
张仲景将此方做成丸药，用蜂蜜佐助的道理。
第 1 9 6 页第 3 6 讲 - - 半 夏 泻 心 汤 等 辛 开 苦 降 甘 调 五 方 证
第 3 6 讲 - - 半 夏 泻 心 汤 等 辛 开 苦 降 甘 调 五 方 证
半夏泻心汤也是厥阴病的重点方剂。其实单纯表、里、
寒、 热的方证都比较好掌握， 最怕的是复杂方证， 而复杂方 证
一方面体现在合病上， 另一方面体现在半表半里的厥阴病上面。
不管是前面的柴胡桂枝干姜汤、 乌梅丸， 还是今天要讲的半 夏
泻心汤为代表的五个泻心汤方证，都是较难且为重点的方证。
一、条文解读
《伤寒论》第 1 4 9 条： “伤寒五六日，呕而发热者，柴
胡汤证具， 而以他药下之， 柴胡证仍在者， 复与柴胡汤。 此 虽
已下之， 不 为逆， 必蒸蒸而振， 却发热汗出而解。 若心下满 而
硬痛者， 此 为结胸也， 大陷胸汤主之。 但满而不痛者， 此为痞，
柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 ”
《金匮要略· 呕吐哕 下利病 》 第 1 0 条： “呕而肠鸣， 心
下痞者，半夏泻心汤主之。 ”
半夏泻心汤药物组成： 半夏， 黄芩、 干姜、 人参、 甘草，
黄连，大枣。
右七味， 以水一斗， 煮取六升， 去滓， 再煎取三升， 温
服一升，日三服。
首先我们梳理一下临床辨治思路。 临床中还是应该先 辨
六经再辨方证， 在六经的指导下去看待方证的问题， 我们知 道
半夏泻心汤、 生姜泻心汤、 甘草泻心汤、 黄连汤、 干姜黄芩 黄
连人参汤， 这五个泻心汤都属于六经厥阴病的范畴， 所以当 我
第 1 9 7 页们临床中看到一位患者， 病位在半表半里， 同时是寒热错杂 的
阴证时， 才考虑用五个泻心汤来治疗， 从五个泻心汤的条文 来
看， 尤其是半夏泻心汤、 生姜泻心汤、 甘草泻心汤这三个经方，
它们的核心主症都具有“痞” ，比如半夏泻心汤的“满而不痛
者， 此为痞” ， 生姜泻心汤的 “心下痞硬” ， 甘草泻心汤的 “其
痞益甚”等。所以说三个方子的主要症状都是“心下痞” 。
关于心下痞的病因， 张仲景的解释并不是很多， 我们 是
否知道痞是一种什么感觉？仲景在条文里说： “若心下满而硬
痛者， 此为 结胸也， 大陷胸汤主之。 但满而不痛者， 此为痞。 ”
条文中解释痞的感觉为心下有满闷不适， 但按下去又不痛。 通
过归纳分析三种泻心汤的方药组成，得出其治法为辛开苦降，
其病机是寒热错杂于心下， 气机郁滞而致痞或痞硬的感觉， 但
实际上并没有有形之邪， 所以用半夏、 干姜辛开散结， 用黄芩、
黄连苦降清热， 其实最重要的是人参、 甘草、 大枣的甘调作用，
把辛开苦降拓展为辛开苦降甘调的治法。 所以三个泻心汤的 治
法都是辛开苦降甘调， 因其核心药物基本上是相同的。 三个 泻
心汤也恰恰符合 “血弱气尽腠理开， 邪气因入” 半表半里的 病
机， 因此需要用到甘温补益 的药物， 如人参、 生姜、 甘草、 大
枣，是不是和小柴胡汤有些类似？
三种泻心汤以半夏泻心汤为代表方， 其方药组成为半 夏、
干姜、 黄芩 、 黄连、 人参、 甘草、 大枣。 生姜泻心汤见于 《伤
寒论》 第 1 5 7 条： “ 伤寒， 汗出解之后， 胃中不和， 心下痞硬，
干噫食臭， 胁下有水气， 腹中雷鸣下利者， 生姜泻心汤主之。 ”
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条文中主要强调的是心下痞硬， 干噫食臭， 胁下有水气， 腹 中
雷鸣下利。 当强调胁下有水气， 腹中雷鸣下利时， 我们就会 想
到小青龙汤的 “心下有水气” 这一表述， 胁下有水气， 攻迫 入
肠， 导致腹中雷鸣下利， 其中生姜能起到温化水饮的作用， 所
以在生姜泻心汤里， 干姜的用量， 加入的生姜， 其实就是利 用
生姜温化水饮的作用。 同时生姜与半夏配伍， 就是我们所谓 的
小半夏汤。
我们之前反复强调的一句话： “病痰饮者，当以温药和
之。 ”以温药和之的代表方是小半夏加茯苓汤，该方以小半夏
汤为底方， 小半夏汤所包含的药物为半夏和生姜， 见于 《金 匮
要略· 痰饮 咳嗽病脉证并治》 ： “呕家本渴， 渴者为欲解， 今 反
不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主。 ”小半夏汤方：半夏一
升， 生姜半斤。 该条文强调的是水饮在心下所表现出呕与不渴
的症状。
甘草泻心汤见于《伤寒论》第 1 5 8 条： “伤寒中风，医
反下之， 其 人下利日数十行， 谷不化， 腹中雷鸣， 心下痞硬 而
满， 干呕心烦不得安， 医见心下痞 ， 谓病不尽， 复下之， 其 痞
益甚， 此非结热， 但以胃中虚 ， 客气上逆， 故使硬也， 甘草 泻
心汤主之。 ”该条文强调的是其痞益甚，同时也解释了病机，
此非结热， 但以胃中虚， 客气上逆， 故使硬也， 就是因为复 下
之导致的其痞益甚， 虚的程度更明显， 所以在半夏泻心汤的 基
础上， 把甘草调整至四两， 使其主要发挥甘温益气的作用， 栀
第 1 9 9 页子豉汤的条文这样描述： “若少气者，栀子甘草豉汤主之；若
呕者，栀子生姜豉汤主之。 ”大家一般认为甘草的作用为调和
诸药，但有时用到的是其甘温益气的作用。
这三个方子我们该怎么用？若辨证为厥阴病， 同时又 以
心下痞为主证， 则考虑半夏泻心汤； 如患者出现下利或水气 明
显则考虑生姜泻心汤； 如患者以心下痞为主， 但是虚的程度 更
加明显，就用甘草泻心汤。这是三种泻心汤之间的鉴别方法。
除此三方外， 还有两个方， 一个是黄连汤， 一个是干姜黄芩 黄
连人参汤。黄连汤与半夏泻心汤相比，第一是去黄芩加桂枝，
第二是在半夏泻心汤的基础上把黄连增至， 这是它们的主要 区
别。黄连汤的条文在《伤寒论》第 1 7 3 条： “胸中有热，胃中
有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。 ”胸中有热，我们
可以推理出有心烦的症状， 比如甘草泻心汤的心烦不得安也 有
类似的症状，也可以参考黄连阿胶汤的“心中烦，不得卧” 。
胃中有邪气，腹中痛，胡希恕先生解释胃中有邪气就是水饮，
水饮在里导致腹中痛， 水饮上冲导致呕吐。 方中有半夏、 干姜、
桂枝， 同样可以起到温化水饮的作用。 所以黄连汤也是属于 厥
阴病而有寒热错杂的症状，但其下寒、水饮的症状更加明显，
所以方中半夏、 干姜、 桂枝三个药都是温性的， 可以起到温 化
水饮的作用。 我们在讲 “三黄” 的时候， 说到黄连、 黄芩、 黄
柏清热， 其实还是有所不同， 在胸中有热的时候， 用黄连的 较
多，所以后世说黄连清心热，如黄连阿胶汤，这里是胸口热，
所以把黄连增至， 去掉黄芩， 临床中见到厥阴病以心烦、 下寒、
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下利、 水饮、 呕吐症状为主的时候就用黄连汤。 当然呕吐的 病
机较多， 小柴胡汤可以见到呕， 表不解时也可见呕， 比如桂 枝
汤， 水饮时也可见呕吐， 如五苓散的水入则吐等。 黄连汤的 欲
呕吐，考虑为水饮上冲所导致。
《金匮要略· 百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》 ： “蚀于 上
部则声喝，甘草泻心汤主之。 ” 《医宗金鉴》说： “方以甘草
命名者， 取和缓之意也， 用甘草 、 大枣之甘， 补中之虚， 缓 中
之急； 半夏之辛， 降逆止呕 ， 芩连之寒， 泻阳陷之痞热； 干 姜
之热，散阴凝之痞寒。 ”
临床上， 甘草泻心汤常用来治疗复发性口腔溃疡， 临 床
发现反复口腔溃疡的患者往往存在上热下寒、 脾胃虚弱的情 况，
沿用胡希恕先生的经验， 用甘草泻心汤治疗属于厥阴病的反复
口腔溃疡，能够取得一定疗效。
最后一个方子是干姜黄芩黄连人参汤： “伤寒本自寒下，
医复吐下之， 寒格更逆吐下， 若食入口即吐， 干姜黄芩黄连 人
参汤主之。 ” 方药非常简单 ， 主要是干姜、 黄芩、 黄连、 人参。
虽然药物少， 但也具备辛开苦降甘调之法。 虽无半夏， 但干 姜
辛开， 黄芩 、 黄连苦降， 人参甘调， 我们发现此方清热之力 更
强， 如半夏 泻心汤中黄芩、 黄连， 黄连汤方中黄连， 但此方 既
有黄芩， 还 有黄连， 说明清热之力更强。 方中还有干姜、 人参，
其实就是理中汤的简方。 所以这个方子有两个治法， 第一， 黄
芩、 黄连清热 ； 第二， 人参、 干姜温阳益气。 我们知道， 该 方
第 2 0 1 页主要条文的症状是“食入口即吐” 。前面说了，水入则吐是水
饮内停的原因。 这里食入口即吐， 为什么？其实也是胃脘部 的
气机上逆所导致的。 气机上逆致气机不通是什么原因？在这里，
第一是虚，所以用人参、干姜来温中益胃；第二是热邪阻遏，
所以用黄芩、 黄连清热， 从而达到辛开苦降甘调的作用。 临 床
怎么用？辨证出是厥阴病， 饮食入口即吐时， 应考虑此方， 所
以胡老说妊娠恶阻，呕吐时用这个方子效果较好。
二 、 小 结
五个方子同属厥阴病范畴 （表 9 ） ， 而且都以心下痞为 主
症， 但见到心下痞的时候， 五个方子如何取舍， 就涉及到更 深
层次的辨方证了，属于方证之间的鉴别，所以胡老说： “辨方
证是辨证论治的尖端。 ”
表 9 半 夏 泻 心 汤 五 方 证 鉴 别 表( 表 格 9 未 优 化 排 版 ， 因 为 太 乱 优 化 不
了)
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我们看这五个方子， 可能是个别药味的加减， 但它治 疗
的方证已经有所变化， 大家需要把握典型症状， 这些细节需 要
大家多关注，并在临床中细细体会。
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