妊娠合并糖尿病第三军医大学第三附属医院妇产科郑英如妊娠期糖尿病 gestational DM,GDM妊娠合并糖尿病在妊娠期的分类糖尿病合并
妊娠 pre-gestational DM妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退妊娠期才出现或发现 占80%发病率1-5%妊娠前已
有糖尿病一定分级以上的应终止妊娠胎儿获取葡萄糖增加妊娠期糖代谢特点肾血浆流量及肾小球滤过率均增加但肾小管对糖再吸收率不能相应增加雌
激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用抗胰岛素样物质增加孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒孕早中期
孕中晚期如存在胰岛素分泌受限，妊娠期不能正常代偿，原有糖尿病加重或出现GDM分娩时体力消耗大进食少血糖低控制胰岛素妊娠进展抗胰岛素
物质增加血糖升高增加胰岛素产后胎盘娩出/抗胰岛素物质消失血糖低减少胰岛素孕早期血糖清除快进食少血糖低减少胰岛素妊娠对糖尿病的影响胎
儿畸形：心血管畸形和神经系统畸形胎 儿糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症流产和早产：孕早期血糖过高可使胚胎受累。胎儿宫内
生长受限(FGR)：孕早期高血糖抑制胚胎发育，导致孕早期胚胎发育落后；合并微血管病变者，胎盘血管常会出现异常，影响胎儿营养供应胎
儿糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症巨大儿：胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成，抑制脂肪
溶解，躯干过度发育围生儿死亡：孕妇并发酮症酸中毒时胎儿死亡率明显增加。另外，胎儿畸形以及新生儿严重并发症也是围生儿死亡的主要原因。
孕 妇糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症妊娠期高血压疾病：严重的胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关；微血管病变，管腔狭窄；
糖尿病肾病妊娠期感染：未很好控制血糖；感染亦可加重代谢紊乱；外阴阴道念珠菌感染、肾盂肾炎、产褥感染及乳腺炎等孕 妇糖尿病对妊娠的
影响 母/胎/婴并发症羊水过多：胎儿高血糖，高渗性利尿早产：羊水过多、感染、其它合并症手术产和产伤：巨大儿导致头盆不称；糖尿
病患者常伴有子宫收缩乏力造成剖宫产率增加或产后出血；巨大儿阴道分娩致产程延长、产伤出血。孕 妇糖尿病对妊娠的影响 母/胎/
婴并发症酮症酸中毒：糖代谢与脂肪代谢严重紊乱，血酮升高，酸性物质继续增多。在妊娠早期可致胚胎畸形，中晚期可导致胎儿缺氧或胎死宫内，
遗留远期神经系统后遗症。GDM未得到及时诊断糖尿病患者血糖控制不满意时妊娠妊娠期胰岛素用量未及时调整合并妊娠期高血压疾病合并感染时
胰岛素需要量明显增加但未补充使用皮质激素干扰糖代谢(医源性)临产后宫缩疼痛刺激，进食不足手术等应激刺激新 生 儿糖尿病对妊娠的
影响 母/胎/婴并发症新生儿呼吸窘迫综合征：高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，拮糖皮质激素促进肺泡II型细胞表面活性物质合成及释
放作用，胎儿肺成熟延迟新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍旧存在，如不及时补充，则发生低血糖，严重时危及生命病
史临床表现实验室检查诊断病 史妊娠期糖尿病的诊断糖尿病的高危因素：家族史、患病史，>30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然
流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史，胎儿畸形史等临床表现“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌
感染症状或体征。体重>90㎏，伴有羊水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病的可能。糖尿病合并妊娠的诊断空腹血糖 7.0 mmol/L
或OGTT负荷后2小时血糖≥11.1 糖化血红蛋白 6.5% mmol/L典型的高血糖症状 同时 随机血糖 11.0 mmo
l/L妊娠前已确诊糖尿病首次产前检查必须明确妊娠期糖尿病的诊断75g OGTT 5.1/10.0/8.5 mmol/L24-28
wDiabetes mellitus前一天，晚餐后禁食8h至次日晨(不超过上午9时)前三天，正常活动、饮食，每日150g碳水化合物
检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖(从第一口计)检查期间静坐、禁烟妊娠期糖尿病
的诊断有高危因素者，即使首次OGTT正常，晚期也应复测35岁孕前肥胖多囊卵巢病史、家族史异常孕产史死胎、死产流产、巨大儿胎儿畸形羊
水过多本次妊娠胎儿大于孕周羊水过多霉菌性阴道炎反复妊娠期糖尿病的诊断标准标准的来源标准的特点标准更为简单诊断更加灵活划分更为明确诊
断界值更低妊娠期糖尿病的诊断标准美国糖尿病学会2011年GDM诊断指南American Diabetes Association，
ADA首次妊娠检查即测血糖，如空腹≥7.0mmol/L、或HbA1c≥6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖≥11.1、或随机血糖≥
11.1且伴有糖尿病典型症状者，即可判断孕前就患有糖尿病。如果正常，则在孕24～28周进行75gOGTT检查，以筛查GDM，诊断界
值：空腹、1小时、2小时血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L 任意一点血糖值异常即可诊断为GDMA1妊娠期糖尿
病的分级A2ABCDFRHT经饮食控制，空腹<5.3，2小时< 6.7mmol/L发病年龄>20岁，糖尿病病程<10年发病年龄10
-19岁，病程10-19年发病<10岁，或病程≥20年，眼底背景性视网膜病变合并有糖尿病肾病合并有眼底增殖性视网膜病变或玻璃体出血
合并有冠状动脉硬化性心脏病有肾移植史经饮食控制，空腹≥ 5.3，2小时≥ 6.7mmol/L妊娠期糖尿病的处理一、糖尿病（DM）患
者计划妊娠前的咨询全面检查： 血压、心电图、眼底、肾功能、尿常规、糖化血红蛋白（HbAIC），以了解患者是否有糖尿病（DM）的
血管并发症。确定DM的分级，决定能否妊娠 A、B、C级可以妊娠 D级以下（包括D级）不宜妊娠，如妊娠也需终止（
人流）：因患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底增生性视网膜病变。 注：增生性视网膜病变已经接受治疗者可以妊娠
糖尿病肾病，肾功正常，24小时尿蛋白定量<1 g 者可以妊娠可以妊娠需具备的条件： 妊娠前需将血糖调整到正常水平糖化血
红蛋白（HbAIC）已降至6.5%以下孕前口服降糖药者改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后可以妊娠(争议）二、治疗妊娠期治疗原则糖尿
病强化治疗定义（ADA）:以使血糖达到或接近正常为目标，并使所有可以利用的手段来实现这一目标的一种治疗糖尿病的模式。无论何种糖尿病
，在妊娠期治疗强调：早期治疗综合治疗治疗措施个体化妊娠期血糖控制期望空腹餐前 30min餐后 2h夜间3.3~5.3（5.6）mm
ol/L3.3~5.3mmol/L4.4~6.7mmol/L4.4~6.7 mmol/L尿酮体（-）妊娠期糖尿病基本治疗方案 教育
咨询饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测（一）饮食疗法：80%目标：满足母儿足够的能量需要严格限制碳水化合物的摄入控制血糖在正常范围不
发生饥饿性酮症膳食配比：碳水化合物 45~55% 蛋 白 质 20~25
% 脂 肪 25~30%基本内容：实行少量多餐制（5~6餐）补充纤
维素、维生素、微量元素、钙、铁等饮食原则：孕妇无饥饿感，亦无饱胀感热卡计算18-30岁 ：14.6体重（公斤）+45031-60
岁：8.6体重（公斤）+ 830孕妇早期与非孕妇一致，后期增加200千卡，热量 1500千卡左右进食分配；150g生米煮成熟饭约
375g 约600千卡(三小碗米饭）水果：100千卡肉：100g（125千卡）蛋：一个（70千卡）奶500ml（250千卡）蔬菜5
00-800g油：一汤勺（100千卡）饮食治疗既要保证妊娠期热量和营养需要又要避免餐后高血糖饥饿性酮症，保证胎儿生长发育正常妊娠中
期以后每日增加200kcal多数患者可以控制满意饮食及运动治疗3~5天血糖、尿酮体未到标准出现饥饿性酮症增加热量血糖超标应及时加用
胰岛素（二）运动疗法三餐后散步半小时、多做上肢运动 1、增加胰岛素敏感性 2、降低血糖水平 3、降低游离脂肪酸水平
分娩时体力消耗大进食少血糖低控制胰岛素妊娠进展抗胰岛素物质增加血糖升高增加胰岛素产后胎盘娩出/抗胰岛素物质消失血糖低减少胰岛素孕早
期血糖清除快进食少血糖低减少胰岛素三、胰岛素治疗胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘不同时期机体对胰岛素需求不同适应症：1、糖尿病：孕前
使用胰岛素治疗者及控制不良者2、GDM者饮食疗法后： 夜间或空腹血糖≥ 5.6mmol/L
餐前血糖≥ 5.8mmol/L 餐后2小时血糖≥ 6.7mmol/L3、控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量血
糖超标者妊娠期胰岛素治疗原则：尽早使用胰岛素治疗尽可能模拟生理状态必须在饮食治疗基础上进行剂量必须个体化妊娠期常用胰岛素类制剂（人
胰岛素制剂和人胰岛素类似物）的作用特点治疗方案：IA-超短效、R-短效、 N-中效R(IA)- R(IA)- R(IA)-N（22
:00）方案： 餐后和空腹血糖都高，为目前妊娠期应用最普遍方法。N(8:00)- R(IA)- R(IA)- R(IA)- N
(22:00)方案：餐前、餐后和空腹血糖高且不易控制者，基础胰岛素
水平低。
模拟生理性胰岛素分泌模式，为最理想方案。2次N的量应占总量的30~50%，R量占50~70%，分3次，早晚餐前量较大，中餐前量较小
。R(IA)- R(IA)- R(IA)-方案： 餐前及空腹血糖基本正常、三餐后血糖高N方案（22
:00）：空腹血糖高N方案（早餐前）：补充基础胰岛素水平、少用N（8:00）-N（22:00）方案： 空腹血糖高，补充基础
胰岛素水平，辅助控制晚餐后血糖30R或50R（早餐前）- 30R或50R（晚餐前）：妊娠有一定的基础胰岛素水平，不适用大部分中国患
者，容易发生午餐前及睡前低血糖。胰岛素用量：个体化原则：从小剂量开始，初始剂量0.3~0.8u(kg·d)，先使用总量的1/2~2
/3为试探量，N占总量的30~50%，R占总量的50~70%：早餐前>晚餐前>午餐前。血糖每增加1mmol/L，使用胰岛素3~4u
每4g 糖使用胰岛素1u胰岛素使用注意事项初始剂量从小剂量开始。剂量调整不要太频繁，观察2~3天判断疗效调整剂量的依据是血糖趋势，
而不是单纯的血糖值。优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量。正常：空腹3.3~5.6 餐后2小时4.4-6.7mmol/L方案
: R --- R --- R ---- N
空腹 早餐 中餐 晚餐 （2
2:00）D1： 4.2 6.2 10.7 8.5 mmo
l/L 0D2：胰岛素： 0 10μ 4μ
(餐前30’) 0血糖 5.3 6.5 8.6
7.8 mmol/L D3：胰岛素： 0 14μ
6μ (餐前30’) 0血糖 4.3 6.8 7.
0 7.9 mmol/LD4:胰岛素： 0 14μ
8μ (餐前30’) 0血糖 4.5 6.3
6.5 6.8 mmol/L8.56μ7.58μ5.38μ4.88μ使用血糖升高的药物（地米、舒
喘灵、安宝、速尿、普拉睾酮等）时要增加胰岛素用量治疗糖尿病合并高血压时，应避免与β-受体阻滞剂（心得安）、倍他乐克、美托洛尔等）联
合应用：可掩盖低血糖尿酮体检查每周至少3次，以清晨尿为宜，及早发现酮症低血糖：血糖<2.8mmol/L，有症状：喝葡萄糖水，进食碳
水化合物输50%G.S 40~60ml 静推（5分钟内）+ 10%G.S维持，血糖达6~10mmol/L局部和全身过敏反应：使用人
胰岛素几乎无此现象胰岛素水肿：自然消退，无需治疗胰岛素抵抗：每日总量>100~200u，换用人胰岛素低血钾：治疗早期出现，注意监测
电解质胰岛素治疗的不良反应及处理（四）、孕期实验室检查及监测动态监测血糖（末梢微量血测定）+尿酮体糖化血红蛋白测定（HbAIC）测
定糖尿病（DM）者：每1~2月测定一次妊娠期糖尿病（GDM）者：住院治疗者，血糖控制满意后门诊复查。眼底、血脂、肝肾功能检查：DM
伴微血管病变：妊娠早、中、晚3个阶段进行检查GDM者：确诊后查血脂，异常者定期复查GDM A2级者：检查眼底孕期实验室检查及监测无
应激试验(NST)：孕32周起，每周一次；孕36周起，每周二次超声检查：妊娠20~22周行常规超声检查：除外畸形妊娠28周后每4~
6周复查一次：监测胎儿发育情况、羊水量以及脐血流胎儿心脏彩超：DM者需除外胎儿先天性心脏病 分娩时机：GDM A1级（无妊娠并发症
，胎监无异常）：妊娠39周住院，待预产期终止DM及GDM A2级（应用胰岛素治疗，血糖控制良好）：妊娠37~38周入院，检查宫颈成
熟度，妊娠38~39周左右终止有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者：确定胎肺成熟后及时终止DM伴微血管病变者：
孕36周后入院，促胎肺成熟后及时终止尽量在血糖控制正常2-3天后终止妊娠分娩方式： 糖尿病本身不是剖宫产终止妊娠指
征选择性剖宫产指征：DM伴微血管病变合并重度子痫前期胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常剖宫产史、死胎、死产史孕期血糖控制不好，胎儿偏
大，尤其是腹围偏大者，应放宽剖宫产指征（六）、产程中及产后胰岛素的应用选择性剖宫产或临产后，停用所有皮下注射胰岛素。监测血糖，每2
小时一次。血糖维持在4.4~6.7mmol/L，根据血糖水平决定或调整静脉点滴胰岛素用量产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量（七
）、产后血糖监测及胰岛素的应用产后输液按3~4 g 葡萄糖加1u 胰岛素比例，再动态监测血糖。胰岛素用量较产前减少1/2~2/3，
再结合产后血糖水平调整。控制血糖水平：空腹 4.4-6.7 mmol/L，
餐后2小时：4.4-7.8 mmol/L。（八）、新生儿护理及监护
——易发生低血糖！按高危儿处理：保暖、吸氧出生后30分钟内测末梢血糖，动态监测血糖(2.5-7 mmol/L)提早喂糖水、喂
奶出现低血糖（<2.4mmol/L）时可用10% GS静滴常规检查血红蛋白、红细胞压积、胆红素等必要时转新生儿科（九）、GDM产后
随访产后6~12周行75g OGTT （标准：空腹: 4.4-6.7mmol/L， 2小
时：4.4-7.8mmol/L）。异常者转内分泌科治疗酮症酸中毒（DKA）的防治 （内分泌科医师诊治疗）一、DKA发生的原因任何可
引起或加重胰岛素绝对或相对不足的因素均为诱因GDM未能及时诊断、治疗胰岛素用量不足并发妊高征合并感染血糖控制太好易发生低血糖性酮症
酸中毒使用糖皮质激素促肺成熟，使用β –受体兴奋剂预防早产，使血糖↑ ：地米、舒喘灵、安宝产程或手术刺激诱发二、DKA病理改变高血
糖酸中毒：高酮血症、代酸脱水：高糖利尿低血钾、低血钠：利尿三、DKA的临床表现及诊断症 状：口渴、恶心、呕吐、头痛、
嗜睡、烦燥、 反应差、昏迷、 呼吸深快、烂苹果味
辅助检查：血糖>11.1mmol/L（200ug/dl） 尿酮体(+++)、 血酮体>5mmol/L
PH<7.3，碱储备↓ 诊 断：尿糖(+)，尿酮体(+)，伴血糖↑ 四、DKA的治疗：治疗原则： 加强葡
萄糖利用逆转酮血症和酸中毒纠正水电解质紊乱DKA的治疗酮症治疗：尿酮体（+）、血糖低：饥饿性酮症，增加食物摄入，必要时静滴葡萄糖;
尿酮体（+）、血糖高：胰岛素不足引起高血糖酮症，小剂量胰岛素持续静滴后再改为皮下注射，监测血钾，检查血气。小剂量短效胰岛素“灭酮”治疗（指南）DKA的治疗葡萄糖/胰岛素=2~3g/1u胰岛素治疗：是DKA治疗关键使用小剂量静脉滴注法：安全、简便、经济、无迟发低血糖、低钾发生血糖>600mg/dl： 5-10u/h加入N.S中静滴，降至250mg/dl改皮下注射血糖在400mg/dl左右：8-12u+500mlN.S，2小时滴完，以后2-4u/h血糖降至150-200mg/dl（11.1mmol/L），尿酮体+：用5%GS代替N.S.或交替应用至尿酮体转阴血糖保持正常或偏高，尿酮体（±）—（+）为安全度其他治疗：大量补液纠正脱水补钾：每小时不超过1.5g 24小时总量可达6-10g 监测：血钾、心电图、尿量纠酸抗生素DKA的治疗五、DKA者胎儿监护及并发胎儿宫内窘迫的处理DKA者行持续胎儿监护、吸氧，待DKA纠正后，>36周剖宫产；胎儿不成熟观察延长孕龄。胎儿窘迫：出现后积极处理DKA，胎儿窘迫可改善，胎监正常可出院观察至36周终止妊娠六、DKA对胎婴儿的影响：胎儿窘迫死胎发生率：35-40% 远期影响胎儿智力感谢聆听期待指正 |
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