表4
表3
表2
表1
医生六经辩证问诊单
就诊日期:
年 月 日
姓名
性别
年龄
电话
主诉史
现病史
诊断
疾病
主经方
引经药
脉象: 左________ 右________ 舌象：舌质______舌体________舌苔_______
太阳 头痛部位
小肠+膀胱（头痛，项强，怕风，恶寒,脉浮紧)
两侧 颈后勺___前额__巅顶___颈项__肩部：左____右___胸后背___腰痛
方______________________________________________________
出汗__
出汗多___出汗后怕风怕寒___出汗部位：头部___颈部___上半身__下半身___下肢___ 全身汗___流清鼻涕水___鼻痒___咳嗽___喘___咳嗽____
方________________________________________________
出汗___
出汗多___怕寒____怕风_____发病以前或3年前出汗多或不出汗
方____________________________________________________
不出汗_
不怕风不怕汗___活动有汗__无汗__皮肤病__脂肪痛__其他疾病___出汗衣 贴身难受______不难受______
方___________________________________________________________
阳明
吃饭情况
胃+大肠（胃加实，堵，燥)
饭量大，能吃___吃饭差____饭后不舒服___喜吃凉__喜热饮__以前5-10年喜冷饮，想吃凉但不能吃___喜欢吃水果____饿时有心慌__手抖___大便成形___不成形__ 大便次数_____方 __________________________
脐周压痛，剑突下痛___脐上中脘___脐左条索__脐右条索__脐腹左侧___右侧__脐下___排气多___无排气___方________________________________
少阳
胆+三焦（口苦，咽干，目眩，耳鸣，胸协胀痛，往来寒热，呕吐)
口苦___咽干___咽喉异物感___目眩___视物蒙___眼干___眼花___往来寒热____ 方__________________
胸胁痛____爱发脾气___耳鸣___经前乳房痛___方_____________
晚上11点以后睡_____难入睡___方_____________________
太阴
吃饭后
脾胃胀痛
肺+脾（上吐下泻，腹痛，食而不下)
饭前胀___饭后胀__饭后一直胀__食后堵胃中__反酸__方_______
暖气__打嗝__烧心__胸闷___时流口水__方________________
大便组条__不成形排不尽马桶久下坠__大便粘马桶__腹胱怕寒__ 舌中有裂纹__以前或平时有口腔溃疡___牙痛__牙龈出血__面头座疮__胃痛__腹痛__大便后灼热__大便后出血______
方_______________________________________
少阴
心+肾（但欲寐，少气乏力，四肢厥冷)
晚上梦多，做电视剧梦__做恶梦__易惊吓__晚上睡觉脚外伸__四肢全身怕冷__小腹部怕冷舌中有裂纹__手心脚心出汗__四肢厥冷__腰酸痛__外面热里面寒(穿的 少，肚腹里寒）__腿寒麻木__方__________________
心胸痛__心胸闷平时有心慌__心律不齐__方 ________________
厥阴
肝+心包（消渴气上撞心，心中疼热，欲而不饮食)
晚上夜里1-3点易醒__1-3点反复经常出现各种症状有__方______
尿多1-3点 膝关节冰凉寒____肾寒膝腰寒撞心__寒热往来肝热撞心 方______________________________________________
晚上1-3点大寒气撞心，小肚寒方__________________________
妇科
月经不调__月经多__经期痛___小腹寒 __子宫肌痛_ 盆腔积液___
方______________________
阴道干涩___ 有手术史___方________________________
男科
性生活
小腹下坠胀痛排尿分叉___黄___白色液___方_______________
难勃起早泄___5__ 20__30__阴囊潮湿___同房紧张__
方______________________________________________
三 高 症
高血压1)____(2)____3)_____
空腹血糖高(1)____(2)____(3)______
尿酸(I____(2)______(3)_______
风湿，内风湿因子（1)____(2)______(3)_____
六经辩证审方
处方用药
复诊 一 年 月 日
复诊 二 年 月 日
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