阿坝州人民医院住院病历质量评审标准（修订）
住院号： 主管医生： 得分：
项
目
基本要求 扣分标准 权重值 扣分
1 基本项目填写完整准确 1 ★首页空白 单项否决丙级
门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、
2 2 门（急）诊诊断填写错误 5
病理诊断、损伤、中毒的外部原因等需写全
3 门（急）诊诊断未填写 5
4 入院诊断未填写 5
3 5 入院诊断填写错误 5
6 出院诊断填写错误 单项否决乙级
4 手术及操作名称正确、主次排列有序 7 主次诊断选择错误 3
5 8 出院次要诊断中有重要遗漏 2 /个
药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认
6 9 出院诊断名称填写不全 2 /项
真填写
7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 10 入院情况（或入院病情）填写错误或遗漏 2
诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、
8 11 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2
随诊期限、
按实际情况填写
12 药物过敏空白或填写有错误 2
9 有病理诊断报告首页应填写 13 出院情况未填或者错填 2
医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师
10 14 入临床路径管理未填写 5
亲自签名，
主诊医师签名应由具有副高职称医师或者科主
15 血型填写错误 单项否决乙级
病
任签字。
按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求
11 16 血型漏填 5
案
认真填写
12 首页费用信息准确、完整 17 随诊、随诊期限未按实际情况填写 1
首
18 麻醉方式错填或漏填 2 /次
页
19 麻醉医师错填或漏填 2 /次
20 手术级别填写错误 2 /次
21 切口愈合错填或漏填 2 /项
22 ★手术操作名称错填 单项否决丙级
23 手术操作名称漏填 5 /项
24 手术时间错填或漏填 2 /次
25 术者/I助/II助错填或漏填 2 /项
26 病人基本信息或首页其他项目填写不全 1 /项
27 损伤和中毒的外部原因错填或未填 2
28 首页无主治医师及住院医师签名 2 /项
29 首页无主诊医师签名 2
30 入院、出院时间错填或漏填 3
31 是否是同一种病种住院未填 2
32 主要诊断确诊时间错填或漏填 2
33 住院期间是否告病危未填或错填 2
34 离院方式未填、错填 3
35 TNM分期未按规定填写 2
出院记录或死亡记录于患者出院或死亡24小时
1 1 ★出院病人无出院记录 单项否决丙级
内完成，要
简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目
2 ★死亡病人无死亡记录 单项否决丙级
前情况
★患者入院不足24小时出院的无24小时入出院
、出院诊断、出院医嘱.死亡记录还应记录病情
3 单项否决丙级
记录
演变、★患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院
抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分，应
4 单项否决丙级
有死亡证明 死亡记录
书，死亡病例讨论内容符合规范，在患者死亡
5 无新生儿患者出院记录 单项否决乙级
一周内
完成，同时应有死亡患者尸体处置以及尸检告
6 无新生儿脚印取样 5
知书。
出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方
2
法和剂量，
用药时间、减药、停药等注意事项
出院记录缺项或内容不全（入院日期、出院日
7 2 /项
期、入院情况、入院诊
断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医
嘱、医师签名）
死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死亡时
8 2 /项
间、入院情况、入院诊
断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)
、死亡原因、死亡诊
断。记录死亡时间应当具体到分钟）
9 出院记录无医师签名及上级医师审签 5
10 ★出院记录、出院证与病历中相关病情矛盾 单项否决丙级
出
11 无入院主诉或主诉错误 3
院
无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体
12 3 /项
征
记
13 出院记录无入院诊断或入院诊断错误 2
录
14 无与诊断相关的重要辅助检查结果 2
15 无主要诊治经过 4
治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错
16 2
、无用药剂量、
给药途径、用药时间等）
17 无治疗效果及病情转归 2
18 无出院时病人的症状和体征 2
19 无出院诊断 单项否决乙级
20 出院诊断填写错误 5
21 无出院医嘱或出院医嘱不全 单项否决乙级
出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给
22 2 /项
药途径、用药时
23 间或药名、剂量写错）
24 出院记录未在患者出院后24小时内完成 单项否决乙级
25 死亡记录未在患者死亡后24小时内完成 单项否决乙级
26 死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符 3
27 出院诊断名称不全或主次错误 3
主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，简
1 1 ★无入院记录 单项否决丙级
明扼要，概
入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24
括准确、描述清楚能导出第一诊断
2 单项否决乙级
小时内完成
现病史必须与主诉相关、相符； 能反应本次疾
2 3 无主诉 5
病
发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和
1） 4 入院记录病史无患方签字确认 5
诱因
主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间
2） 5 主诉描述错误或与现病史不符 3
、程度及病
情变化的发展情况。
伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关
3） 6 现病史记录不全 2
系，以及有
鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状
7 现病史陈述者未填 2
发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检
4） 8 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 单项否决乙级
查，诊断，治疗
以及疗效。
9 发病的时间未记录 2
5） 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。 10 起病缓急描述不清 2
描述必须符合规范性语言要求，有鉴别诊断资
6） 11 未描述发病的前驱症状或欠缺 2
料。
既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内
3 12 未描述发病可能的原因、诱因或欠缺 2
容包括既往一般未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位
健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、
13 2
手术外伤史 或欠缺
、输血史、食物或药物过敏史等。
14 未描述疾病性质或欠缺 2
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯
4 15 未描述疾病持续时间或欠缺 2
及有无烟、酒、
药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物
16 未描述疾病轻重程度或欠缺 3
、粉尘、放
射性物质接触史，有无冶游史。
17 未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺 3
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶
5 18 未描述疾病演变发展情况或欠缺 3
健康状况、有无
子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数
19 未描述疾病的伴随症状或欠缺 2
、间隔天
未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或
数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、
20 2
欠缺
痛经及生育
未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及
等情况。。妇产科专科病历应详细描述婚育史
21 3
与鉴别诊断有关
及月经史。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与
6 的阳性症状
患者类似疾病，
未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查
有无家族遗传倾向的疾病。
22 2
与治疗的详细经
7 患者入院记录病史应有患方签字确认 过及效果或欠缺
体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行
8 23 未描述发病以来一般情况或欠缺 2
入
记录；有专科或
重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性
24 未描述既往一般健康状况 2
院
体征要有记录
辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及其结
9 25 无月经史或月经史不全 2
记
果。应分类按检
查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机构
26 未描述既往疾病史 单项否决乙级
录
所作检查，
应当写明该机构名称及检查号
27 未描述既往传染病史 2
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，
10 28 未描述既往预防接种史 2
综合分析所作出
的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明
29 未描述既往手术外伤史 2
。对待查病
例应列出可能性较大的诊断。
30 未描述既往输血史 2
再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病
11 31 未描述既往食物或药物过敏史 2
再次或多次住入
同一医疗机构时书写的记录。主诉是记录患者
32 未描述个人史 5
本次入院的
主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求
33 描述个人史有欠缺 2
首先对本次
住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后
34 未描述婚育史 2
再书写本次
入院的现病史。（再次或多次入院记录评分标
35 描述婚育史有欠缺 1
准同入院记录）
入院诊断：1、主要诊断(病因)2、次要诊断(包
12 36 未描述家族史 2
括并发症)
初步诊断及入院诊断的疾病名称规范，主次排
13 37 描述家族史有欠缺 1
列有序，诊断有变
化应随时修正诊断
38 儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史 3
有医生亲笔签名（记录者和审阅者），入院记
14 39 无体格检查 单项否决乙级
录（或再次入院记录）
由经治医生在患者入院后24小时内完成 查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项
40 2 /项
或错填项
查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴
41 2 /项
性体征
42 无专科体格检查 单项否决乙级
43 专科检查记录内容有欠缺 2
入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄
44 2
写不准确或描述不清
45 入院记录无入院初步诊断 5
入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要
46 3
遗漏
47 入院记录无记录的医师签名 5
再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关
48 2
住院诊疗经过进
行小结
49 无修正诊断（补充诊断） 5
首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊断
1 1 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 单项否决乙级
依据及鉴别诊断)、诊疗计划,记录由经治医师或值班医师在患者入
2 首次病程记录无病例特点（未完全归纳总结） 3
院后8小时内完成。
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的
2 3 ★首次病程记录无诊断依据 单项否决丙级
经常性、连续性记录。。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试
4 首次病程记录无鉴别诊断 单项否决乙级
用期医务人员书
写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录
5 首次病程记录诊断依据不全 3
时，首先标明记录
时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应
6 首次病程记录无诊疗计划 单项否决乙级
当根据病情变化随
时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当
7 首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 5
具体到分钟。对病
重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳
8 病程记录无经治医师签名 5 /次
定的患者，至少3
病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至
天记录一次病程记录
9 5
少3天记录一次
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任
3 病程记录）及时完成病程记录
医师以上专业技术任职
病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2
资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困
10 6
天记录一次病
难或疗效不确切病
例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、
程记录）及时完成病程记录
参加人员姓名及专
病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根
业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见
11 单项否决乙级
据病情变化随时书写
等。讨论应紧扣病
例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊
病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录
断依据及鉴别诊
病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录
断，对治疗中的难点进行分析讨论。
12 5 /次
或记录不全
病程记录及时记录各种检查结果的临床意义、
4 13 病程记录中重要生命体征出现矛盾 5 /次
有分析、处理意见及效果。
重要诊疗的名称、方法、疗效及反应，重要医 病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处
5 14 5 /次
嘱的修改及其理由要有记 理意见
录.重要辅助检查（CT、MRI、BNP、PCT、彩超
15 重要的治疗措施未记录或记录不全 5 /次
等）检查（复查）目
的病程中要有记录
16 病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 5 /次
有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中 重要辅助检查（PCT,BNP,CT,MRI,彩超等）检查
6 17 单项否决乙级
进行的各种诊断、治疗性 （复查）目的、结果未记录
操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当
18 无对检查结果异常的分析 5 /次
在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结
19 无对检查结果异常的相应处理意见 5 /次
果及操作后患者一般
情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术
20 无会诊记录 5 /次
后注意事项及是否向
患者说明，操作医师签名。
21 重要操作未记录或记录不规范、不完善 5 /次
上级医师首次查房记录在患者入院后24小时内
7 22 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 5 /次
完成，48小时内应有副
★抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指
（正）主任医师查房记录，记录上级医师查房
23 单项否决丙级
南》无指征使用抗菌素
对病史有无补充、查
体有无新发现，及时反映上级医师查房和会诊
24 修改诊断时，未记录修改理由 3
医师的意见，对病情。
每次病危无病危(重)通知书或者无与家属谈话
的分析，对诊断治疗及预后的具体意见，能反
25 单项否决乙级
映三级医师查房意见 记录
住院过程中病危病人每天、病重病人每2天内、 病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、
8 26 2 /项
病情稳定病人七天内必须 年龄、科别，目前诊
有上级医师查房记录 断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填
写日期。一式两份，
急危重患者入院当天应有主治医师查房、24小
9 一份交患方保存，另一份归病历中保存）
时内应有副主任医师或
科主任查房 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或
27 单项否决乙级
科主任查房记录
未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人
10 更改重要医嘱要记录更改原因及效果 28 单项否决乙级
抢救记录
交班记录、接班记录、转入记录、转出记录,交
11 29 抢救记录无标题 2
(接)班记录、转科记录可
代替阶段小结。会诊记录应在规定时间内填写
30 ★抢救病人无抢救记录 单项否决丙级
完整并有会诊标识，
抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间
会诊建议应在病程中记录是否执行。住院时间
31 2 /项
及措施、参加抢
超过30天应有阶段小结。
新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记
12 救的医务人员姓名及专业技术职称）
录
有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务 抢救患者无上级（主治、副高或者科主任）医
13 32 5
的病人（如：输血、放疗、 师参与
化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记
33 确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录 5
录
有抢救医嘱时应有抢救记录，抢救患者应有上 疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持
14 34 2 /项
级（主治、副高或者科主任） 人、参加人员姓
名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小
医师参与
结意见）
自动出院者，应记录注明，并有病人及其委托 死亡患者抢救未到30分钟（无家属放弃签字确
15 35 单项否决乙级
人或家属的签名 认者）
死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括
16 36 死亡病人无死亡通知书 2
何级医师在场参加抢救）
及死亡讨论综合意见，是否尸检告知。抢救记
37 ★死亡患者无病危通知书 单项否决丙级
录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。
38 死亡病人无死亡病例讨论记录 5
输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向 死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任
17 39 2 /项
患者告知输血的相关情况，并由 医师以上人员主持、参
患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗 加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录
知情同意书内容包括患者姓名、 者的签名无死亡病例讨
性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征
病 论记录具体讨论意见及主持人小结意见）
、拟输血成份、输血前有关
检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、
40 ★死亡病历无死亡时心电图 单项否决丙级
程
患者签署意见并签名、医师
41 ★病历中死亡时间记录出现矛盾 单项否决丙级
记
无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操
签名并填写日期。输血病例病程记录中应有输
42 5
录
作记录
血前个人标志物进行检查
有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作
明确同意输血次数。输血或使用血液制品应有
43 2 /项
时间、操作地点、操作人员、目的及操作步骤
“输血前评估记录”、“输
及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不
结果记录，血中记录”、“输血记录”，内容
良反应，术后注
包括输血原因、输注成分、
血型、数量、有无输血反应，输注后效果评价
意事项及是否向患者说明，操作医师签名）
等，手术输血病例还应该记
无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定
录输血量和出血量是否一致。
44 单项否决乙级
时间内完成
45 交（接）班记录未按规定书写 2
转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无
46 单项否决乙级
转入、转出记录
病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由
18 47 无阶段小结 5
经治医师或值班医师向患
者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
48 阶段小结未按规定书写 2
内容包括患者姓名、性别、
年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方
49 会诊病人无会诊记录（会诊单） 单项否决乙级
签名、医师签名并填写
日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归 会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊
50 3 /项
记录和会诊意见记录。
病历中保存。放弃抢救、
自动出院应有患者或患者家属签字确认。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情
况、申请会诊的理由和
产科新生儿应有出生记录（生产方式、生产时
19 目的，申请会诊医师签名）
间、新生儿性别
申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及
、Apper评分等）
51 5
执行情况
常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请
52 5
24小时内完成
急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会
53 3
诊申请发出后10分钟内
到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录）
54 输血病人无输血治疗知情同意书或签名 单项否决乙级
输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性
2 /项
别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、
输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意
见并签名、
及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名
、医师签名并填写日期）
55 ★输血病人未做输血前感染标志物检查 单项否决丙级
56 输血病人无输血评价记录、输血反应记录 5
57 输血记录单填写不全 5
58 ★无特殊检查、特殊药物、特殊治疗同意书 单项否决丙级
特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检
59 2 /项
查、特殊治疗项目名
称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签
名、医师签名）
60 无特殊检查、特殊治疗记录 5
★实习医务人员或试用期医务人员书写的病程
61 单项否决丙级
记录无在本医疗机
构合法执业的医务人员审阅、修改并签名
重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权
62 单项否决乙级
委托人告知
自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患
63 单项否决乙级
者、法定代理人或授权委托人签字
未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的
64 2
意见及签名
65 无出院前一天或当天的病程记录 2
无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情
66 单项否决乙级
同意书
67 入院24小时内无主治医师首次查房记录 单项否决乙级
入院48小时以上无副主任(主任)医师首次查房
68 5
记录上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊
69 3
断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划
住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房
70 3
记录
71 上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见 2 /次
72 上级医师查房记录不全或记录错误 2
未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的
73 2 /次
原因
上级医师查房记录无本人审阅及签名、包括电
74 3 /次
子档案中签名
75 上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同 2/ 次
教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进
76 2 /次
展
77 病危患者在规定时间内无上级医师查房 单项否决乙级
78 ★无术后病程记录、有创操作未记录 单项否决丙级
79
感染标志物结果异常未进一步处理 单项否决乙级
术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记
1 1 手术无术前小结 5
录；术前一天必须有病程记录;
术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、
术前讨论；手术风险评估记录要有主治医师签
2 2 /项
手术指征、拟施手术名
名；手术记录要求由
称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录
主刀医生或第一手术者在术后及时完成。术后
当天的病程记录要及时 手术者术前查看患者相
完成，术后需连续记录三天病程记录，此三天
关情况）
内要有手术者或主治
医师的查房记录。 手 术 （ 有 创 操 作 ） 同 意 书 告 知 者 为 非 主 刀
3 单 项 否 决 乙 级
（ 操 作 ） 医 师 告 知 及 签 名
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉
2 4 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 单项否决乙级
医师对患者拟施麻醉进行
★无手术同意书或无医师和病人签名、手术变
风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，
5 单项否决丙级
更或中转无患方签字、女性重要性器官、绝育
也可在病程中记录。内容包
等无夫妻双方签字。
括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一
6 ★手术同意书手术名称错误 单项否决丙级
般情况、简要病史、与麻醉
手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、
相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻 术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患
7 2 /项
醉方式、麻醉适应证及麻醉 者签署意见并签名、经治医师和术者术者签
名）
中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签 ★无有创操作同意书或无医师和病人（被委托
8 单项否决丙级
字并填写日期。 人）签名
手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师
3 9 ★无麻醉同意书或无签名 单项否决丙级
和巡回护士三方，在麻醉实
施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人 麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄
10 2 /项
身份、手术部位、手术方式、
、病案号、科别、术前
麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进 诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基
行核对的记录， 础疾病及可能对麻醉产
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对 生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和
监测，麻醉风险、可能
、确认并签字。
择期手术患者必须有术前小结（急诊手术应在 发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签
4
术前病程中记录相关内容） 名、麻醉医师签名并填写日期）
病情较重、手术难度较大应有术前讨论记录。
5 11 无术前一天内第一手术者查看病人的记录 5
内容包括术前准备情况、
手术指征、手术方案、可能出现并发症及防范
12 无麻醉术前访视记录 5
措施、参与讨论组姓名
麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别
及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结
13 2 /项
、年龄、科别、病案
意见、讨论日期、记录者签名
号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的
手术病例前未完成常规检查（肝功、肾功、出
6
辅助检查结果、拟行手
凝血时间、感染标志物、
术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中
血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）
需注意的问题、术前麻
有创操作应有操作前有创同意书，操作后应即
7
醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期）
刻记录
14 ★无麻醉记录单 单项否决丙级
麻醉记录描述不清（患者一般情况、术前特殊
15 2 /项
手
情况、麻醉前用药、术
前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方
术
式、麻醉诱导及各项操
作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式
相
及剂量、麻醉期间特殊
或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师
关
签名）
16 ★无手术记录 单项否决丙级
记
手术记录描述不清[一般项目(患者姓名、性别
17 3 /项
录 、科别、病房、床位录
号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊
断、术中诊断、手术
名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经
过、术中出现的
情况及处理、手术记录不全面
18 ★24小时内未按规定书写手术记录 单项否决丙级
19 手术记录无第一手术者签名 5
手术记录为非主刀医生或由主刀医生委托第
20 单项否决乙级
一助手书写
★无手术安全核查记录或手术风险评估表（越
21 单项否决丙级
级开展手术）。
手术安全核查记录描述不清（在麻醉实施前、
22 1 /项
手术开始前和病人离室
前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、
麻醉及手术风险、手术
使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的
病人还应对血型、用血
量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回
护士三方核对、确认并
签字）
术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中
23 2 /项
诊断、麻醉方式
、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、
术后应当特别注
意观察的事项）
24 无术后首次病程记录 5
25 术后三天无连续病程记录 2 /次
26 无术后三天内上级医师查看病人记录 3
27 重大手术无按规定经过审批或授权的记录 单项否决乙级
28 无麻醉术后访视记录 5
麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科
29 2 /项
别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、
清醒时间、术后医嘱、
是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记
录，
麻醉医师签字并填写日期）
★手术（有创操作）前未进行感染性标志物检
30 单项否决丙级
查
1 ★新生儿性别错误 单项否决丙级
2 ★无新生儿出生记录（出生情况、脚印等） 单项否决丙级
生产
记录
3 新生儿记录Apgar评分不详、不一致 5
4 生产记录无新生儿性别、体重、外观情况 5/项
无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检
1 住院48小时以上要有血尿常规化验结果 1 单项否决乙级
查报告
2 离体组织、肿瘤病人应有病理报告单 2 凡做病检者无病理报告结果 5
辅
所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报一
3 3 病历中已记录的检验、检查结果但无报告单 2 /次
助
致。
报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要
4 住院期间检查报告单完整无遗漏 4 2 /次
检
求做标记
5 检验、检查报告单病人基本信息错误 5 /次
查
6 住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 2/项
医嘱内容应当清楚、完整、规范，每项医嘱应
1 1 模仿他人签名 单项否决乙级
有明确的开具或停止时间，
并有医师的亲笔签名，禁止有非医嘱内容。
2 ★篡改、伪造病历 单项否决丙级
2 病历书写应符合医保相关政策的要求 3 违规涂改病历 单项否决乙级
病历书写应严格按照行业准入条件（机构、人
3 4 病历中字迹潦草难认或关键字错误、无法辨认 3 /次
员、技术和设备)执行。
字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、缩
4 5 病历中有错别字 1 /项
写正确清楚，不允许有任何涂改。
6 病历续页无姓名、住院号、页码号 2 /项
5 病史、病程记录语言通顺，运用术语正确 7 医师签名不全或签名无法辨认 2 /项
各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄
6 8 医学术语或书写不规范、自创医学术语 2 /项
、病室、床号、诊断、病历号、
日期、项目、签名等病人基本信息）。
9 药物名称、剂量书写错误 5 /项
7 各种签名要清楚能辨认 10 ★无长期医嘱单 单项否决丙级
长期医嘱单描述不清（患者姓名、科别、住院
11 1 /项
病历号(或病案
号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、
停止日期和时
间、医师签名、执行时间、执行护士签名）
12 无临时医嘱单 单项否决乙级
临时医嘱单描述不清（医嘱时间、临时医嘱内
13 1 /项
医
容、医师签名、
执行时间、执行护士签名）
嘱
14 无术后医嘱 单项否决乙级
及
15 医嘱未签字 5
病
16 特殊用药无主任医师签名 3
历
抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，
17 5
书 医师未即刻据实补记医
18 辅助检验、检查结果抄写错误 2 /次
写
19 送检单填写错误或缺项 2 /次
20 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2 /处
21 病历记录缺页 单项否决乙级
22 ★因病历书写错误有医疗事故隐患 单项否决丙级
23 因病历书写错误有医疗纠纷隐患 单项否决乙级
24 ★病历打印模糊不清 单项否决丙级
限制性用药无主治医师以上、患者或法定代理
25 3 /次
人、授权委托人签名
26 ★病历质量严重错误 单项否决丙级
27 ★病历中出现左右、男女性别混淆 单项否决丙级
28 医疗记录与护理记录内容不一致。 单项否决乙级
29 未按照相关医保政策要求执行。 单项否决乙级
30 无住院协议书 单项否决乙级
无委托书或者委托书中无被委托人授权签字
31 单项否决乙级
、关系未确定
32 ★未按照行业准入条件执行。 单项否决丙级
33 单项否决乙级
病历中存在病人相关信息错误 |
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