康复医疗主诊选择及质控要点
主持人：陈莲香、陈宇、何杰录目
CONTENTS
康复病例主要诊断的选择
康复病例编码规则及质控要点
小结医院简介
广西壮族自治区江滨医院
广西壮族自治区第三人民医院
广西康复医学保健中心
一 所 自 治 区 卫 生 健 康 委 直 属 集 医 疗 、 康
复 、 教 学 、 科 研 、 预 防 、 保 健 于 一 体 的
三 级 甲 等 老 年 病 专 科 医 院 。
开放床位
占地面积
建院时间
165亩 2327张
1950年一、康复病例主要诊断的选择
病史：患者两个月前诊断脑梗死，进行对症治疗后病情稳定出院。目前患者右侧肢体灵活性及
耐力较左侧稍差，不能言语，不能理解他人说的话，为进行言语康复治疗入住我院康复科。既往患
有冠状动脉粥样硬化。入院红外线治疗等综合康复治疗。好转出院。
【疾病临床诊断】：主要诊断:语言障碍
其他诊断:大面积脑梗死恢复期
【手术操作临味名称】：主要手术操作:语言训练
其他手术操作:毫针针刺
红外线治疗
【疾病分类诊断及编码】：主要诊断及编码:混合性失语 R47.004
其他诊断及编码:言语治疗 Z50.500
脑梗死恢复期169.300x003一、康复病例主要诊断的选择一、康复病例主要诊断的选择
后遗症的定义：
后遗症，Sequelae，源自拉丁文“sequel”，意为先前的疾病、损伤或治疗导致的一种后
续的病理情况。典型的后遗症是急性疾病的慢性并发症，换句话说，是一种暂时性疾病或损伤
的长期效应。一、康复病例主要诊断的选择
病案信息学（第三版）后遗症编码遵循的原则:
后遗症的类目（B90-B94,E64.-,E68,G09,I69.-,O97,T90-T98,Y85-Y89）是用来指出不复
存在的情况,是当前正在治疗或调查的问题的起因。主要编码要选择这个正在治疗的疾病，
后遗症编码可作为附加编码。
例如:陈旧性脑梗死所致的言语困难,
主要诊断：言语困难(R47.0),
其他诊断：脑梗死后遗症(169.3)。此例语言困难是脑梗死所致。一、康复病例主要诊断的选择
病案信息学（第三版）神经系统疾病（G00-G99):
4.瘫痪综合征（G81-G83）这一节编码既可以作为主要编码也可以作为附加编码。编码规则如
下所示：
（1）当针对导致瘫痪的原发病进行治疗时，原发病应作为主要编码，瘫痪作为附加编码；
例如：脑出血、偏瘫（脑出血为主要情况，编码为I61.9;偏瘫为次要情况，编码为G81.9）
（2）当仅仅针对瘫痪进行康复时，瘫痪作为主要编码，原发病或后遗症诊断作为附件编码；
例如：患者1年前脑梗死，现因左侧肢体瘫痪入院行康复治疗。出院诊断为：脑梗死后遗症、偏瘫。
疾病分类编码：偏瘫G81.9
脑梗死后遗症I69.3一、康复病例主要诊断的选择
病史：患者，男，72岁，因“吞咽构音障碍伴双侧肢体活动障碍11月”入院；
主 诉：吞咽构音障碍伴双侧肢体活动障碍11月。
初步诊断：脑梗死恢复期（康复医疗）；
认知障碍
构音障碍
吞咽障碍
双侧偏瘫
平衡障碍
协调障碍
ADL部分依赖
一、康复病例主要诊断的选择
举例：脑梗死后遗症（I69）。该诊断能不能作为主要诊断，首先我们要看当地有没有相
关文件。
A地区发布的编码共识中，当本次住院针对后遗症的多个临床表现进行综合治疗时，选择脑
血管病后遗症I69作为主要编码。可见，在这个地区，脑梗死后遗症可以作为主要诊断。
B地区发布的编码填报规范指出，脑血管病后遗症（I69）是分类在I60-I67.1和I67.4-
I67.9中疾病导致的后遗症，不允许作为主要诊断填报。可见，在B地区，脑梗死后遗症绝对不
能作为主要诊断。一、康复病例主要诊断的选择
病史：患者脑梗后双下肢行动不便入院行康复治疗，主要诊断如何选择？
实际工作中不建议使用脑梗死后遗症作为主要诊断。 而上面这个问题“脑梗后双下肢行动
不便入院康复治疗”，个人认为可以考虑使用偏瘫或者其他类似诊断作为主要诊断（需要与临
床沟通进一步确定）；第二个是患者在入院时已经有明确的诉求就是为了康复治疗，个人认为
可以使用康复治疗作为主要诊断。
那么新的问题又来了
什么时候用康复医疗作为主要诊断？什么时候用脑梗死的具体表现作为主要诊断？如果患
者针对的是具体某一个问题多次入院进行康复医疗，主要诊断要如何选择？二、脑梗死后遗症病例讨论
对于复杂的编码问题，我
们应该实事求是地进行分析，
而不能作绝对肯定或绝对否定
的简单结论。我们要以文件为
依据，以规则为准绳，用充分
用充分的依据得出最终的结论。一、康复病例主要诊断的选择
广西针对康复病例主要诊断的编码问题
未发布单独的指导文件！ 广西壮族自治区
医疗保障基金结算清单及编码填报管理规范（试行）2022年4月
第三章 主要诊断编码选择
第三十四条 住院目的是康复，原发病不能作为主要诊断，应选择需康复治
疗的问题作为主要诊断；如果入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在，应选
择相应后续治疗作为主要诊断。
举例：蛛网膜下腔出血后出现语言障碍。
主要诊断：言语障碍R47.8
其他诊断：蛛网膜下腔出血后遗症I69.0
举例：髋关节退行性病，已行髋关节置换，应选择康复治疗方式作为主要诊断。
主要诊断：物理治疗Z50.1
其他诊断：人工髋关节 Z96.6 广西壮族自治区
医疗保障基金结算清单及编码填报管理规范（试行）2022年4月
第三章 主要诊断编码选择
第三十六条 原则上不能作为主要诊断的规定
（七）陈旧性疾病一般不作为主要诊断，如陈旧性心梗、陈旧性脑梗、
陈旧性骨折等，要根据患者就医的目的选择主要诊断，如某些明确疾病、
明确的症状或体征、明确的治疗目标（Z50.000心脏病康复、Z50.101脑出
血后物理康复训练、Z50.501脑出血后语言康复训练）等。 二、康复病例编码规则及质控要点
（一）编码规则
1.ICD-10编码规则：功能障碍需使用具体编码，避免笼统编码；
如：后遗症编码需明确原发病与功能障碍的关系（如“I69.3 脑梗死后遗症”）。
2. 避免“过度编码”或“低编码”；
3. 多学科协作审核。
临床医生与编码员需共同确认主要诊断，确保临床诊疗与编码一致性。 二、康复病例编码规则及质控要点
（二）质控措施
1. 建立多环节审核机制：入院时明确康复目标，病程记录中动态评估功能障
碍；出院前由主治医生确认主要诊断。
2. 定期培训与案例分析：针对康复科医生、编码员开展ICD规则和诊断选择
培训，分析常见错误案例。
3. 信息化工具支持：通过电子病历系统设置逻辑校验（如原发病与功能障碍
的关联性提示），减少人为错误。 三、小结
1.与医保机构进行积极有效的沟通；
2.用符合病历内涵的医疗数据进行对话；
3.争取医保相关机构进一步完善康复患者的DRG入组管理规范。感谢Thanks
门诊电话：0771-2080234
急诊电话：0771—2080120
院址：广西南宁市青秀区河堤路85号 |
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