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炙甘草汤 （养心宁心法） 汉张仲景《伤寒论》 甘草四两，炙 生姜三两，切 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两，去皮 阿胶二两 麦门冬半升，去心 麻仁半斤 大枣三十枚，擘 右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。 【主治】伤寒，脉结代，心动悸。 【方论选萃】 清王晋三：此汤仲景治心悸，王焘治肺痿，孙思邈治虚劳，三者皆是津涸燥淫之证。《素问至真要大论》云：“燥淫于内，金气不足，治以甘辛”第药味不从心肺，而主导肝脾者，是阳从脾以致津，阴从肝以致液，各从心肺之母子补之也。人参、麻仁之甘以润脾津；生地、阿胶之咸苦以滋肝液；重用地、麦浊味，恐其不能上升，故君以炙甘草之气厚；桂枝之轻扬；载引地、麦上润肺燥；佐以清酒，芳香入血，引领地、冬归心复脉；仍使姜、枣和营卫，则津液悉上供于心肺矣（《绛雪园古方选注》）。 清王旭高：此伤寒邪尽之后，气血两虚，故现此证。王叔和《脉经》云：“脉来缓时一止复来者，名曰‘结’，阴盛则结，脉来动而中止，不能自还，固而复动者，名曰‘代’，几动一息亦曰‘代’。”皆气血两虚，经隧不通，阴阳不交之故（《王旭高医书六种》）。 清尤在泾：脉结代者，邪气阻滞而营卫涩少也；心动悸者，神气不振而都城震惊也。是虽有邪气，而攻取之法无所施矣。故宜人参、姜、桂以益卫气；胶、麦、麻、地、甘、枣以益荣气，荣卫既充，脉复神完，而后从而取之，则无有不服者矣。此又扩建中之制，为阴阳并调之法如此（《伤寒寻源》）。 清吕震：按脉结代而心动悸，则心悸非水饮搏结之心悸，而为中气虚馁之心悸矣。经文明以结阴代阴，昭揭病因，证津液衰竭，阴气不交于阳，已可概见。君以炙甘草，坐镇中州，而生地、麦冬、麻仁、大枣、人参、阿胶之属，一派甘寒之药，滋阴复液，但阴无阳则不能化气，故复以桂枝、生姜，宣阳化阴，更以清酒通经隧，则脉复而悸自安矣。 清喻嘉言：炙甘草汤，仲景伤寒门治邪少虚多、脉结代之圣方也。一名复脉汤。《千金翼》用之以治虚劳，即名为千金翼炙甘草汤。《外台》用之以治肺痿，即名为《外台》炙甘草汤。……昌每用仲景诸方，即为生心之化裁，亦若是而已矣。《外台》所取在于益肺气之虚，润肺金之燥，无出是方。至于桂枝辛热，似有不宜，而不知桂枝能通荣卫，致津液，荣卫通，津液致，则肺气转输，浊沫以渐而下，尤为要药，所以云治心中温温液液者（《医门法律》）。 清张石顽：细绎其方，不出乎滋养真阴，回枯润燥兼和营散邪之剂。必缘其人胃气素虚，所以汗下不解。胃气转伤，真阴枯竭，遂致心悸脉代，与水停心悸之脉，似是而非。水则紧而虚则代，加之以结，则知正气虽亏，尚有阳邪伏结，凌烁真阴，阴阳相搏，是以动悸不宁耳。邪留不解，阴已大亏，计惟润燥养阴，和营散邪，乃为合法。方中人参、甘草，补益胃气；桂枝、姜、枣，调和营卫；麦冬、生地、阿胶、麻仁，润经益血，复脉通心。尚恐药力不及，更须清酒以协助成功。盖津液枯槁之人，预防二便秘涩之虞，其麦冬、生地，专滋膀胱之化源；麻仁、阿胶，专主大脑之枯约，免致阴虚泉竭，火燥血枯。此仲景救阴退阳之特识也，（《伤寒缵论》）。 清柯韵伯：仲景于脉弱者，用芍药以滋阴，桂枝以通血，甚则加人参以生脉，未有地黄、麦冬者，岂以伤寒之法，义重扶阳乎。抑阴无骤补之法与？此以心虚脉代结，用生地为君，麦冬为臣，峻补真阴，开后学滋阴之路。地黄、麦冬味虽甘而气大寒，非发陈蕃秀之品，必得人参、桂枝以通脉，生姜、大枣以和营，阿胶补血，酸枣安神，甘草之缓不使速下，清酒之猛捷于上行。内外调和，悸可宁而卧可复矣。酒七升，水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法，且知地黄、麦冬得酒良（《古今名医方论》）。 清程知：此又为议补者立变法也。曰伤寒，则有邪气未解也。心主血，曰脉结代，心动悸，则是血虚而真气不相续也。故峻补其阴以生血，更通其阳以散寒，无阳则无以绾摄微阴，故方中用桂枝汤去芍药，更渍以清酒，所以挽真气于将绝之候，而避中寒于脉弱之时也。观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方；观炙甘草汤，而后知伤寒有补阳之法也（《医宗金鉴订正伤寒论注》）。 清魏念庭：仲景用炙甘草汤，盖不问其表里，而问其阴阳，不治其气血，而理其神志，然究何尝外于补阳益阴、生卫养营之为治乎？甘草、生姜、桂枝、参、枣，补阳生卫，助其气也；麦冬、麻仁、生地、阿胶，益阴养营，滋其血也。气旺精足，而神有昭昭朗朗者乎！缘此证不见气血之为病，而实为病甚大，仲景用阴阳两补之法，较后人所制八珍、十全等汤纯美多矣（《金匮要略方论本义》）。 清唐容川：此方为补血之大剂。乡先辈扬西山言，此方亟戒加减，惜未能言明其义。余按此方，即中焦受气取汁，变化而赤，是为血之义。姜、枣、参、草，中焦取汁，桂枝入心化气，变化而赤，然桂枝辛烈能伤血，故重使生地、麦冬、芝麻以清润之，使桂枝雄烈之气变为柔和，生血而不伤血；又得阿胶潜伏血脉，使输于血海，下藏于肝。合观此方，生血之源，导血之流，真补血之第一方，未可轻议加减也。时方养荣汤，亦从此套出。第养荣汤较温，此方多用生地、麦冬，则变为平剂，专滋生血脉。若催乳，则无须桂枝；若去桂，加枣仁、远志，则更不辛烈；若加丹皮、桃仁，则能清心化血；加山栀，又是清心凉血之剂；加五味，则兼敛肺金。此虽加减，而仍不失仲景遗意，又何不可？（《血证论》）。 近代张锡纯：炙甘草汤之用意甚深，而注疏家则谓方中多用富有汁浆之药，为其心血亏少，是以心中动悸以致脉象结代，故重用富有汁浆之药，以滋补心血，为此方中之宗旨。不知如此以论此方，则浅之乎视此方矣。试观方中诸药，惟生地黄重用一斤，地黄原补肾药也，惟当时无熟地黄，多用又恐其失于寒凉，故煮之以酒七升、水八升，且酒水共十五升，而煮之减去十二升，是酒性原热，而又复久煮，欲变生地黄之凉性为温性者，欲其温补肾脏也。盖脉之跳动在心，而脉之所以跳动有力者，实赖肾气上升与心气相济，是以伤寒少阴病，因肾为病伤，遏抑肾中气化不能上与心交，无论其病为凉为热，而脉皆微弱无力，是明征也。由斯观之。是炙甘草汤之用意，原以补助肾中之气化，俾其壮旺上升，与心中之气化相济救为要着也。至其滋补心血，则犹方中兼治之副作用也，犹此方中所缓图者也。 又方中人参原能助心脉跳动，实为方中要药，而只用二两，折为今之六钱，再三分之一，剂中止有人参二钱，此恐分量有误，拟加倍为四钱，则奏效当速也。然人参必用党参，而不用辽参，盖辽参有热性也（《医学衷中参西录》）。 现代岳美中：仲景炙甘草汤以炙甘草为名，显然是以甘草为君。乃后世各注家都不深究仲景制方之旨，意退甘草于附庸地位，即明如柯韵伯，精如尤在泾，也只认甘草留中不使速下，或囫囵言之，漫不经意。不知甘草具“通经脉、利血气”之功能，载在陶弘景《名医别录》，而各注家只依从甘草和中之说法，抛弃古说不讲。顾甘草命方，冠诸篇首，日人丹波元坚还知注意。若方中大枣，无论中外医家，多忽而不谈，不知此方用大枣至30枚之多，绝非偶然。在《伤寒》、《金匮》诸方中，大枣用量居多者，惟此方为最，而本方中药味用量之中堪与比肩者，惟生地黄为500克。考大枣，《神农本草经》主“补少气、少津液”；可互证此义者，在仲景十枣汤用十枚，煎送甘遂等峻药，皂荚散、葶苈大枣泻肺汤，也用枣膏，大枣量很重，都是恐怕峻药伤津，为保摄津液而设。生地黄，《神农本草经》主“伤中，逐血痹”；《名医别录》主“通血脉，利气力”。则大枣、地黄为辅助甘草“通经脉，利血气”之辅药无疑。乃柯氏只认大枣与生姜相配，佐甘草以和营，直看作如卒徒之侣，不知仲景在大枣、生姜相配之方，从未有如此方为30枚者。此方生姜是合人参、桂枝、酒以益卫气，各有专职，非寻常姜、枣配伍之例。前医把炙甘草汤各味药量平列起来，而欲取复脉之效，何怪其无验。 问曰：“此方以胶、麦、麻、地、草、枣为补益营血，以参、姜、桂、酒为补益卫气，使阳行阴中，脉得以复，则已有领会。惟用阴药则大其量，而阳药用量反不及其半，还不能理解”？所问正是关键处。阴药非重量，则仓卒间无能生血补血。但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者，以推之挽之而激促之，才能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晞干，又怎能润枯泽槁呢？此方煮服法中以水、酒浓煎，取汁多气少，其用意也是可以理解到的（《岳美中医案集》）。 【近代验证】 例一 程门雪治心悸案（选自《程门雪医案》）。 诸某某，男，14岁。 初诊：1958年7月7日。 心动悸，寒热不清。脉弦，舌红。书云：左乳之下，其动应衣，宗气泄也。拟炙甘草汤加味。 酒洗大生地四钱 潞党参一钱半 阿胶珠二钱 泡麦冬三钱 炙甘草一钱 淮小麦五钱 柏子仁三钱 川桂枝五分 炒白芍一钱半 红枣四枚 二诊：左乳之下，其动应衣，宗气泄也。脉弦，舌红。炙甘草汤加味，续进以治。 酒洗大生地八钱 潞党参三钱 阿胶珠三钱 泡麦冬三钱 炙甘草二钱 淮小麦一两 柏子仁三钱 煅牡蛎八钱先煎 福泽泻二钱 红枣六枚 三诊：虚里穴动略见轻减，形瘦色萎不华。脉象虚弦。再拟前方出入。 酒洗大生地八钱 潞党参三钱 阿胶珠三钱 泡麦冬三钱 炙甘草三钱 淮小麦一两 火麻仁三钱 煅牡蛎八钱先煎 福泽泻二钱 红枣六枚 四诊：虚里穴动，舌红，脉象虚弦，寒热不清，形瘦色萎，投剂以来，均见轻减。仍用炙甘草汤加桂枝龙牡法，以和营卫。 潞党参三钱 酒洗大生地八钱 阿胶珠三钱 泡麦冬三钱 炙甘草三钱 桂枝五分 炒白芍一钱半 火麻仁三钱 煅龙骨八钱先煎 煅牡蛎八钱先煎 福泽泻二钱 红枣六枚 例二 丁学屏治心悸案（选自《丁学屏临证笔记》） 韩某某，女，72岁，患者于90年7月3日至90年8月17日曾住徐汇区中心医院。ECG示频繁室早，T波变化，X线摄片：主动脉型心脏。心动超声检查：二尖瓣前叶环钙化，左心室顺应性差，主动脉增宽。于90年8月25日来我院门诊。门诊号：40662。 刻下：胸次失旷，时欲太息，自汗渗泄，寤不安寐，手指振颤，口唇青紫。舌红，苔前中光剥，脉形濡滑，此心血不足，心阴潜消，心阳浮越，厥阳蠢动。治拟养心血，滋心阴，摄浮阳，复方图治。方拟炙甘草汤化裁： 炙甘草9克 太子参9克 北沙参12克 玉竹9克 麦冬15克 生地12克 阿胶9克 ，烊冲 白薇15克 白芍15克 柏子仁12克，研 泽兰叶9克 石菖蒲3克 砂仁3克，后下 生龙骨15克，生煎 苍龙齿18克，先煎 七帖。 90年9月2日复诊：容纳已馨，寤寐不安，惟近三日来，寐不安稳，自汗渗泄，唇口尚紫。舌红，苔尚剥，脉弦数未静。方已小效，依势利导可耳。 原方去北沙参 玉竹；加川贝6克 炒枣仁12克 泡远志6克 七帖。 9月24日复诊：寤寐较安，间或胸闷，惟日来复感新凉，喉痒咳嗽。舌嫩红，苔已净，脉弦濡。方已应病，稍事出入可耳。 9月10日方去川贝、磁石；加川连3克 紫苑9克 龙骨15克 牛蒡子9克 10月23日诊：停药之后，心痛复作，动态心电图示频繁室性早搏。舌胖大，质红，苔为燥，脉濡滑。血脉冲脉失养，脉络不和，治从原方出入。 9月10日远方原方去川贝，磁石；加陈胆星6克 汉防己15克 龙骨15克 十四帖 90年12月15日诊：停药之后，心悸复剧，寤不安寐，动则气促，脚膝觉冷，胸次尚舒。舌光红龟裂，脉左弦缓有力，右濡滑。肝肾积亏未复，阳未潜藏，再予甘柔潜摄之治。 炙甘草9克 太子参15克 生地12克 阿胶9克，烊冲 白芍15克 白薇15克 石菖蒲3克 淮小麦30克 大枣10枚 桑寄生30克 生龙骨15克，先煎 生牡蛎18克，先煎 汉防己15克 十四帖 90年12月29日诊：心悸已宁，寤寐未安，胸次未舒。舌胖大，边有瘀斑，苔净，脉濡滑。血虚神驰，治须兼顾。 12月15日原方去龙骨，汉防己；加川连3克 苍龙齿18克，先煎 泽兰9克 泽泻12克 十四帖 以上方加减出入调治至91年9月3日诸恙屏退。92年5月6日心电图复查：正常心电图。 例三、丁学屏治心悸（冠心病多源性多形性室早）案（选自《丁学屏临证笔记》） 吴某某，男，57岁，门诊号：58463。 91年2月28日初诊：90年3月出现胸闷，气促，心慌。90年4月6日动态心电图报告：最高心率150次/分，最低心率48次/分，24小时见房性早搏74次，室性早搏765次，部分呈三联率，6次成对出现部分形态及联率不一致，S－T段无特殊改变。入夜輒现心悸气促，胸次失旷，府气艰行。舌红稍腻，苔前半光剥有裂纹，根黄浊，脉弦滑，此心气不足，心阴潜消，心阳浮越，治拟固心阴，益心气，摄心阳，和血脉复方图治。 炙甘草9克 珠儿参9克 麦冬15克 玉竹9克 生地12克 阿胶9克，烊冲 柏子仁12克 泽兰叶9克 淮小麦30克 大枣10枚 石菖蒲3克 陈胆星6克 生龙骨15克，先煎 生牡蛎18克，先煎 七帖 3月12日复诊，府气已行，胸次较舒，惟心悸未宁，口干少津，舌嫩红，苔光剥，脉小弦。方病相应，稍为出入可耳。原方去胆星；加川连3克 白芍15克 七帖。 3月19日三诊：胸闷见瘥，心悸尚作。舌光红无苔，且有龟裂，脉濡滑，间或一止，不能自还。心液积亏，阳未潜藏，仍以滋养潜摄为治。2月28日原方去石菖蒲，胆星；加白薇15克 白芍15克 七帖 3月26日四诊：心悸虽见轻瘥，胸次亦舒，舌红苔少，脉濡滑。方已中的，毋庸更改。3月19日方 七帖 以上方调养6个月，早搏消失。 【按语】 炙甘草汤，一名复脉汤。《伤寒论》治伤寒脉结代，心动悸。考《素问热论》“今夫伤寒者，皆热病之类也。”则伤寒为热病之总称明矣。热病壮热烁津，液为汗耗，汗、下亡津，津血同源，津亏血少，血不养心，则心动悸。《脉经》“脉来缓，时一止，复来者，名曰‘结’，阴盛则结。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰‘代’”。《素问脉要精微论》“代则气衰”，以阴邪盛、心气衰，故脉结、代并见。炙甘草汤以炙甘草名方，重用大枣，重在补中缓急，则毋庸待言矣。地黄用至半斤，重在养心血；人参补心气，阿胶滋心阴，麦冬、麻仁滋液润燥；桂枝、生姜，辛以散邪，温以驱寒；又桂枝辛温，入血通脉，加以水、酒煎药，复气血之运行。经方之周密如此，令人叹服！伤寒邪从水化，暴寒折阳，故《伤寒论》中，回阳救逆之方独多，如四逆、白通、真武之类；邪从火化，伤人阴液，则有黄连阿胶汤、炙甘草汤、猪苓汤等方治。一寒一热，一阴一阳，遥相对峙，正教人以法程焉。 |
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