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桂枝芍药知母汤 （辛通苦泄法） 汉张仲景《金匱要略》 桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二两，炮 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 【主治】诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温，欲吐。 【方论选萃】 清王旭高：是方用麻、防、姜、桂，宣发卫阳，通经络以驱外入之风寒；附子、白术，暖补下焦，壮筋骨而祛在里之寒湿。然三气杂合于筋骨血脉之中，久必郁蒸而化热，而欲束筋利骨者，必须滋养阳明，故又以芍、甘、知母，和阳明之血，以致太阴之液，斯宗筋潤，机关利，而脚气、历节可平。平则眩呕悉已矣。此为湿热外伤筋骨，而复上冲心胃之治法也（《王旭高医书六种》）。 清徐忠可：桂枝行阳，知、芍养阴。方中药品颇多，独掣此三味以各方者，以此证阴阳俱痹也。又云，欲制其寒则上之郁热已甚。欲治其热则下之肝肾已痹。故桂、芍、知、附，寒热辛苦并用而各当也（《金匮要略方论集注》）。 清魏念庭：此方乃通治风寒湿三邪之法，非专为瘦人出治也。肥人平日阳虚于内者多，非扶助其阳气，则邪之入筋骨间者，难于轻使之出，用附子于肥人，尤所宜也，勿嫌其辛温，而方不可治血虚内热之证也。瘦人阴虚火盛之甚者，加芍药减附子，又可临时善其化裁矣（《金匮要略方论集注》）。 清唐容川：诸肢节疼痛，即四属断绝；身体尫羸，即身体羸瘦；脚肿如脱，即独足肿大也……总是三焦气虚，乃见以上三证也。再按仲景所称头眩短气，多是水结，欲吐、干呕、哕、咯，多是火逆。历节乃寒闭其火，血阻其气，故间有此证（《金匮玉函经二注》）。 清陈灵石：用桂枝汤去枣加麻黄以助其通阳，加白术、防风以伸其脾气，芍药、附子、知母以调其阴阳，多用生姜以平其呕逆（《金匮要略方论集注》）。 【近代验证】 例一 易华堂治鹤膝风案（选自《全国名医验案类编》） 周奠章，年甫二旬，住永川茶店场。 原因：远行汗出，跌入水中，风湿遂袭筋骨而不觉。 症候：始则两足酸麻，继而足膝肿大，屈伸不能。兼之两手战抖，时而遗精，体亦羸瘦。治疗三年罔效，九成废成。 诊断：左手脉沉弱，右手脉浮濡，脉症合参，此鹤膝风症也。由其汗出入水，汗为水阻，聚而成湿，湿成则善流关节。关节者，骨之所凑，筋之所束，又招外风入伤筋骨，风湿相搏，故脚膝肿大而成为鹤膝风。前医见病者手战遗精，误认为虚，徒用温补，势频于危。岂知手站者系风湿入于肝，肝主筋而筋不为我用；遗精者系风湿入于肾，肾藏精而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿阶之厉也。设非驱风去湿，则病终无几时。 疗法：择用仲景桂枝芍药知母汤，桂枝、芍药、甘草调和营卫，防风、麻黄驱风通阳，白术祛土祛湿，知母利溺散肿，附子通阳开痹，重用生姜以通脉络。间服芍药甘草汤，补阴以柔筋。外用麻黄、松节、芥子包患处。开毛窍以去风湿。 处方：川桂枝12克 生白芍9克 白知母12克 白术12克 附子12克（先煎） 麻黄6克 防风12克 炙甘草6克 生姜15克 次方：生白芍18克 清炙草9克 三方：麻黄30克 松节30克 芥子30克 研匀，用酒和调，布包患处。 效果：服前方半日许，间服次方一剂，其脚稍伸，仍照前法再服半月，其脚能立。又服一月，渐渐能行。后守方服半月，手不战，精不遗，两足行走如常，今已二十余年矣。 例二 留章杰治寒湿痹痛（类风湿性关节炎）案（选组《新中医》1977年第二期） 王某某，女，52岁，本院护士。1975年8月16日初诊：左手无名指和小指肿痛、伸直困难，腰酸，头眩，舌质淡苔薄白。平时素喜热饮，化验检查：抗“o”7250单位，血沉43毫米/小时。西医诊断：类风湿性关节炎，中医认为证属寒湿相兼。方用桂枝芍药知母汤主之。处方： 桂枝9克 附子6克 知母12克 防风12克 白术12克 麻黄3克 甘草3克 芍药9克 六剂 8月23日二诊：腰酸及左手指肿痛较轻，原方加续断9克 六剂 8月30日三诊：左手指关节消肿，能伸直，腰酸，前方家制川乌4.5克 六剂 例三 留章主治痛痹（风湿性关节炎）案（选自《新中医》1977年第二期） 李某某，女，42岁，青阳百货公司营业员，门诊病人，1975年8月16日初诊：左手中指肿痛，胸骨痛甚，双足踝肿痛，曾于同年5月14日检查抗“o”1250单位，血沉140毫米/小时。曾予西药治疗无效。给桂枝芍药知母汤加青风藤30克，服六剂，外用川乌15克，草乌15克，威灵仙15克，甘松15克，煎汤热洗。病人共服十二剂，于8月30日二诊：药后指肿及胸骨痛大减，舌苔未化燥，血沉42毫米/小时，用桂枝芍药知母汤加制川乌6克，服六剂。因学习无法来治，停药45天，10月14日三诊：双足踝肿，左手中指又肿痛，再给桂枝芍药知母汤加青风藤30克，服六剂。10月22日四诊：足踝消肿，左手中指肿未消，改用种福堂主之，未再复诊。 例四 张谟瑞治类风湿性关节炎案（选自，浙江中医杂志）1980年2月号） 周某某，男，19岁。因左膝关节肿胀疼痛，伴畏寒发热十余天，经用抗菌素、激素无效，于1972年10月11日入院。检查：体温39℃，强迫体位，腕膝关节肿大畸形呈梭状，左髋关节明显压痛，不能屈伸，心率：120此/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。血象：白细胞23100，中性78％，淋巴22％，血沉105；尿常规：红细胞偶见，白细胞少许，草酸结晶+++，亟以青、链霉素，强的松、阿司匹林、汉防己甲素等治疗，身热仍未降低，关节疼痛存在，不能起床行走。同月29日会诊：形凛身热，指（趾）、腕、膝、踝关节痛楚畸形肿大，舌尖红，苔薄黄腻，脉数。给服桂枝芍药知母汤加减24剂，肿痛消退，恢复正常。 【按语】 此桂枝汤、麻黄加术汤、桂枝附子汤、甘草附子汤复合之大方也。乃复方多用之范例焉。桂枝、麻黄、防风，祛风湿以攘外，白术、甘草悦脾补中以安内，生姜散逆，芍药、知母滋阴泄热，附子温经散寒，其精义周详若此。莫枚士誉为历节病之圣方，非虚语焉。 |
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