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当归四逆汤 （养血温经法） 汉张仲景《伤寒论》 当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘，一法十二枚 上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。 【主治】手足厥寒，脉细欲绝者；并治寒入营络，腰股腿足痛。 【方论选萃】 明许宏：阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为住；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也（《金镜内台方议》）。 清周扬俊：圣人立四逆汤，全从回阳起见；四逆散，全从解表里之邪起见；当归四逆，全在养血通脉起见。不欲入一辛热之味，恐其劫阴也（《伤寒论三注》）。 清王旭高：此四逆乃太阳之邪，传入厥阴，而表证犹未罢者，故用桂枝汤，加当归和肝血，细辛散里寒，木通通阴阳、利血脉（《王旭高医书六种》）。 清柯韵伯：此厥阴伤寒发散表邪之剂也。厥阴居两阴之交尽，名曰阴之绝阳。外伤于寒，则阴阳之气不相顺接，故手足厥冷，脉微欲绝。然相火居于厥阴之脏，脏气实热，则寒邪不能侵，只外伤于经，而内不伤脏，故先厥者，后必发热。凡伤寒初起，内无寒症，而外寒极盛者，但当温散其表，勿遽温补其表。此方用桂枝汤以解外，而以当归为君者，因厥阴主肝，为血室也。肝苦急，甘以缓之，故倍加大枣，犹小建中加饴糖法。肝欲散，当以辛散之细辛，其辛能通三阴之气血，外达于毫端，比麻黄更猛，可以散在表之严寒。不用生姜，不取其横散也。通草即木通，能通九窍而通关节，用以开厥阴之阖，而行气于肝。夫阴寒如此，而仍用芍药者，须防相火之为患也。是方桂枝得归、芍，生血于营；细辛同通草，行气于卫；甘草得枣，气血以和。且缓中以调肝，则营气得至手太阴而脉自不绝；温表以逐邪，则卫气行四末而手足自温。不须参、术之补，不用姜、桂之燥，此厥阴之四逆与太、少不同治，而仍不失辛甘发散为阳之理也（《伤寒来苏集伤寒附翼》）。 清张石顽：阳邪传入厥阴而厥寒，脉沉细欲绝，与直中阴寒之治截然两途。直中阴寒，用姜、附四逆以回阳，惟恐药之不力，而变虚阳发露。陷阴之邪用当归四逆以通阳，仍须桂枝汤，但去生姜，加当归助芍药以和营，细辛、通草助桂枝提出阳分，使阳邪仍从阳解。其去生姜者，恐其性暴，不待气味入阴，便从太阳开发也（《千金方衍义》）。 近代程门雪：此方乃正治厥阴本证厥逆者，当为厥阴平篇第一要方也。其方即桂枝汤加入当归、细辛、通草三味。若以本方所主治言之，则大枣作二十五枚为佳。通草即今之木通，性平淡，《本经》主治除脾胃湿热，通利九窍血脉关节。本方所以用此者，殆取其通利九窍血脉关节之用耳（《书种室歌诀二种》）。 【近代验证】 例一 殷明贵治血虚寒滞前阴痛证案 王某某，男，35岁，农民。1972年10月5日就诊：患者于三天前。因长途步行淋雨涉水后，即发生前阴、睾丸疼痛，自觉少腹、前阴冰冷，尤以夜半为甚，持续三天不能缓解，故来求诊。刻诊除见前述症状外，兼见身病畏寒，平亲常头昏眼花，视力减退，神差倦怠，偶见手足麻木，面白少华，口不渴，二便如常，后舌淡、苔薄白，脉沉细弱。此为血虚寒滞，肝脉不利。治宜养血散寒，温经通络，投当归四逆汤加味： 当归 木通各15克 白芍 大枣 橘核 荔枝核各20克 桂枝 小茴香各10克 细辛4克 甘草6克 水煎服，两剂。 次诊：服药后前阴疼痛缓解，少腹、前阴已余症如前。此为寒邪已散，血虚未复，原方去小茴香、荔枝核，加川芎、鸡血藤各15克，黄芪20克，增气养血之功。连服五剂，诸症消失。 例二 殷明贵治血虚寒逆头痛案 李某某，女，63岁，居民。1982年10月12日诊。患者头昏头痛，以巅顶尤甚，病已四月之久。前医曾以八珍汤、杞菊地黄丸、川芎茶调散之类治无效，乃转求笔者诊治。刻诊除前述症状外，伴见眼花耳鸣，心悸失眠，神疲倦怠，面白乏神，股冷恶风动则汗出，唇舌淡白，苔白薄，脉沉细弱。此乃营血不足，寒滞肝经，上逆于巅顶之证。治当养血和营，祛风散寒，予当归四逆汤加味： 当归15克 桂枝9克 白芍 大枣 枸杞子各20克 木通 川芎等各10克 细辛4克 制首乌30克 水煎服，四剂，每天一剂。 复诊：药后头昏头痛减轻，但肢冷尚存，守原方以肉桂6克（后下）易挂枝，再取四剂。三诊：头昏头痛基本消失，四肢复温。效不更方，继服三剂而愈。 【按语】 此方主治，手足厥寒，脉细欲绝者。与少阴病亡阳之手足厥冷，脉微欲绝者，显然不同，程师门雪辨之最详：“厥寒与厥冷稍异。盖厥冷重而厥寒较轻也。以此证厥逆非少阴亡阳之比，只是血分虚寒，血虚寒束，血中温气不足，故但手足厥寒。寒者不温也，冷者冰冷，寒之甚也。此云厥寒，彼云厥冷，仲景用字，极有斟酌，如此等处真不可轻易放过……又亡阳之厥，曰脉微欲绝，脉微者，鼓动不显，是明明阳气之衰微也。血虚寒束之厥，曰脉细欲绝，血少当细，寒主收引亦细，明明血中温气不足，寒邪拘束，脉缩形细而不大也……微为阳亡，细为血少。此汤主脉细欲绝，一字之别，全局所关，岂可不慎思明辨也哉。”足见读经典古籍，须字斟句酌，切不可草草读过，不求甚解焉。 |
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