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小承气汤 （泄热导滞法） 汉张仲景《伤寒论》 大黄四两，酒洗 厚朴二两，去皮，炙 枳实大者三枚，炙 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。 【主治】伤寒阳明腑证，谵语，便硬，潮热，上中二焦痞满不通。 【方论选萃】 明许宏：阳明者，三阳之盛也。太阳为阳之表，少阳为表里之中，阳明为阳之里。是以证属阳明者，皆为可下也。若大满大实者，属大承气汤，今此大热大便硬，未至于大实，只属小承气汤也。以大黄为君，而荡降邪热，以枳实为臣，而破坚实，以厚朴为佐使，而调中除结燥也（《金镜内台方议》）。 清吕震：小承气以大黄为君，微加枳、朴以开气结，不用芒硝迅走下焦。经所谓微和胃气，勿令大泄下也，故曰小……大承气枳、朴重而益用芒硝以峻攻；小承气枳、朴轻而不用芒硝以亟下。故里证急者宜大承气汤，里证不甚急者宜小承气，是当细辨（《伤寒寻源》）。 清张石顽：经云：“亢则害，承乃治。”专取大黄以制亢极大害也。承气汤证有三：太阳之邪，初使阳明之府，用调胃承气，藉甘草之缓，款留硝、黄，以去胃中方张之邪；邪热亢极于胃，用大承气之硝、黄、枳、朴，并攻全盛之邪，故无庸于甘缓也；邪气AA，欲犯少阳之界，斯时热已向衰，但须枳、朴助大黄，以专惰归之邪，故无取于芒硝之峻锐也。其桃核承气，则又重太阳犯本之证，以桃红、桂枝血药，引调胃承气三味，以破膀胱蓄血，与阳明之府，略无交涉（《张氏医通》）。 清唐容川：三承气不但药力有轻重之分，而其主治亦各有部分之别。故调胃承气汤仲景提出心烦二字，以见胃络通于心，而调胃承气是注意在治胃燥也，故以大黄泻中土之热为主，佐以芒硝所以润燥，而合之甘草，使药力缓缓留中以去胃热，故名调气也。大承气仲景提出大便已硬四字，是专指大肠而言。大肠居下，药力欲其直达，不欲其留于中宫，故不用甘草，大肠与胃同禀燥气，故同用芒硝、大黄，以润降其燥，用枳、朴者，取其气疏泄，助其气速降也。若小承气则重在小肠，故仲景提出腹大满三字为眼目。盖小肠正当大肠之内，小肠通身接连油膜，故枳、朴能疏利油膜之气下达小肠而出，大黄泻其实热，此小承气所以重在小肠也，其不用芒硝，以小肠不重燥气，不取硝之滑润也。三承气汤药力，皆当从胃中过，从大肠而去，但其命意各有区别，用者当审处焉。 清何秀山：小肠火腑，非苦不通，故君以生军之苦寒，以涤小肠；臣以枳实之苦降，直达幽门；但苦非辛不通，故佐以厚朴之苦辛，助将军一战成功也。此为阳明实热，蕴结小肠之良方。若热结旁流，加川连一钱尤妙（《重订通俗伤寒论》）。 【近代验证】 例一 袁桂生治春温兼寒案（选自《全国名医验案类编》） 病者：姚某子，年十五岁，学生，住本镇。 病名：春温兼寒。 原因：三月间由学校归家，自觉外寒突内热而发。 症候：恶寒欲睡，旋即发热，头痛身痛，谵语不能识人，口渴溲赤。 诊断：脉滑数，苔白腻，此内热为外寒所束也。 疗法：辛凉轻透，以银翘散合栀豉汤加减。 处方：金银花三钱 青连翘三钱 焦山栀三钱 淡豆豉三钱 苏薄荷钱半 苏叶梗钱半 牛蒡子钱半 苦桔梗一钱 生甘草五分 先用活水芦根一两煎汤代水。 次诊：下午四时复诊，神昏谵语如故，身热自汗AA然不止，面赤口渴欲饮水，脉息滑而不数，舌苔薄腻，不黄不燥，因思伤寒论云：阳明病发热汗多者，急下之。而面赤神昏，又皆当下之症，遂改用小承气汤加味。 次方：生锦纹三钱 川厚朴五分 生枳壳二钱 淡黄芩二钱 青连翘二钱 白知母二钱 三诊：服后，解大便两次，神清安睡，汗止热解，自能起坐，知饥饮食。其家以为病愈，不复延诊。越三日复发热，有汗口渴，脉滑数，与白虎合小陷胸汤。 三方：生石膏三钱（研细） 白知母三钱 生粳米三钱 生甘草五分 栝蒌仁四钱（杵） 小川连四分 仙露夏二钱 效果：服后热退神清，惟咳嗽痰中带血而已，复与泻白散加黄苓、知母、茅根等，二剂全愈。 例二 宋鞠舫食滞肠阻案（选自《浙江中医杂志》1975（1）43） 丁某，男，三十余岁。秋初耕罢归家，腹中饥饿，适釜中南瓜煮面已熟，急啖三碗。至夜间十二时许腹痛、呕吐，即抬赴县医院求治，诊为急性肠梗阻，须行手术，否则有肠穿之危。患者以经济困难，又怕开刀，于次日十一时许抬来我处，予按其腹膨满且硬，应属承气证。既思尚有呕吐，伤寒有呕多未可用承气之戒。视舌淡黄而不焦燥，脉弦而滑大，且思未到二十四小时，食滞犹在胃肠之间，攻之恐变旁流，病更难治，欲抑先扬，为拟小承气加升麻、柴胡、煨葛根、并茱连丸（旧名左金丸：姜川连八分、淡吴萸七分）法治之，次日大便得通，呕吐随之即止。次日一人扶之而来，遂拟藿香正气合保和法，三剂而愈。 【按语】故院长程门雪先生尝谓：“葛根解肌，栀豉宣透，白虎清凉，承气通泄及润行、外导六法……阳明经府各证治法，均在其中。”其深入浅出如此，真可谓善读书哉！承气治阳明府实，已属定例，然有深浅之异焉。太阳之邪初传阳明之府，但胃中燥热，故胸痛心烦，用调味承气方法，大黄苦寒泻热，芒硝咸寒润下，藉甘草之缓，款留芒硝，祛胃中方张之邪；大承气汤治大便已硬，是阳明府热结实在大肠也，故以硝、黄咸苦达下，枳、朴辛苦泄降，荡涤肠中宿垢积滞；小承气治腹大满，是燥热在小肠也。小肠处大肠之内，正当大腹部分，故用大黄苦寒直折，泻其府热，枳、朴辛苦泄降疏利气机，是府病之浅且轻也。 |
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