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[概述] 月经不按周期来潮，时或提前时或延后在七天以上者．称为。月经先后无定期”。本病以月经周期紊乱为临床特征，可连续两三个周期提前又出现一次退后．亦可能两三个周期推后又见一次提前，无有一定规律．故又称为“经乱”。如仅提前错后三，五天，不作“月经先后无定期”论。 一、诊断 (预防护理] 月经先后无定期系由肝郁肾虚，气血失调导致血海蓄溢失常，出现月经周期提前或延后7天以上而至的月经病。 1．头晕目眩，舌红口干者，为肝血不足，肝阳偏盛，去煨生姜、薄荷之辛散。 2．经期小腹胀痛，经血有块者，为肝郁血瘀，酌加丹参、益母草、延胡索、蒲黄行气活血。 3．经量多，色红，质稠，为肝郁化热，去当归、煨生姜，加丹皮、栀子清泻肝热。 4．纳呆、脘闷甚者，为肝郁犯脾，加厚朴、陈皮行气宽中。 [按语] 据报道：逍遥散具有调节内分泌，调整垂体一卵巢轴分泌，并使之规律的效用。 [参用方] 1．解郁调经汤(《中医妇科治疗学》)：丹皮、当归各6g，白芍9g，白术、柴胡各6g，栀子9g，黄芩6g，泽兰12g。水煎，空腹温服，每日l剂。功用：清肝解郁调经。主治：月经先后无定期，经来时先时后，时多时少，色较正常，间有凝块，两胁胀痛，口苦咽干，头晕、精神抑郁，舌红，苔薄微黄，脉弦数之肝气郁结证。 2．妇宝调经汤(《简明医彀》)：当归6g，熟地黄、白芍、川芎各4．5g，香附3.6g，大腹皮、吴茱萸、紫金皮、肉苁蓉、黄芩各3g，甘草1．5g。加生姜、大枣，水煎，经期服，每日1剂。功用：养血和血，疏肝调经。主治：经期不准，或前或后，暗淡不 同，多少不等。 3．定经汤(《傅青主女科》)：炒菟丝子、炒白芍、酒当归各30g，熟地黄、山药、柴胡各15g，白茯苓9g，炒荆芥穗6g。水煎服，每日2次。功用：疏肝补肾，养血调经。 主治：肾虚肝郁，经来断续，或前或后，行而不畅，有块、色正常，少腹胀痛，或乳房胀痛连及两胁。 二、肾气不足证 [主症] 月经周期不定，量少，色淡黯，质稀，神疲乏力，腰骶酸痛，头晕耳鸣。舌淡苔少，脉细尺弱。 [治法] 补肾调经。 [常用方] 固阴煎(《景岳全书》)。 人参、熟地黄、菟丝子、山药、山茱萸各lOg，远志、五味子、炙甘草各6g。水煎，食后服，每日1剂。 [辨证加减] 1。腰冷痛者，为肾阳亏虚，加肉桂、巴戟天温肾助阳。 2．腰酸痛者，加枸杞子、杜仲，重用熟地黄以滋阴益肾。 3．经血量少者，加当归、鸡血藤养血活血。 4．经血量多者，加乌贼骨、茜草摄血固冲。 [按语] 本方湿热内盛，中满积滞者忌服。 [参用方] 1。干地黄汤(《圣济总录》)：生干地黄、延胡索、大腹皮各60g，炒当归、木耳、威灵仙、桔梗各45g，木香、炮附子、王不留行、桂心各30g。上为粗末，每次9g，加水300ml，生姜3片，同煎至200ml，食前去渣温服，每日2次。功用：行气活血，温肾 通络。主治：妇人月经紊乱，或前或后，或多或少，伴头晕耳鸣，腰酸如折，夜尿频多，舌淡苔薄白，脉沉弱。 2．补阴益肾汤(《罗氏会约医镜》)：熟地黄15g，山药、金樱子、川断、当归各6g，炒菟丝子9g，山萸肉、炒杜仲、枸杞子各4．5g，五味子15粒。水煎温服，每日1剂。 功用：补养肝肾，调理冲任。主治：房劳伤肾，冲任不固。以致月经紊乱，经色暗淡，腰膝酸软，头晕耳鸣。 疗效评定 1．治愈：月经周期恢复正常，维持3个月以上。 2。好转：月经周期恢复正常，但不能维持3个月以上。 3．未愈：月经周期未见变化。 月经周期时提前时延后7天以上，连续3个周期以上者，称为“月经先后无定期”。初潮一年内月经周期尚未建立者，或46岁后进入更年期的妇女，若月经发生上述改变，但无其他不适，均不作月经先后无定期诊断。本病又称“经行或前或后”、“经乱”、“乱经”、“月经愆期”、“经水先后无定期”、“经行先后无定期”等。为月经周期严重异常的疾病。 月经先后无定期属西医学之功能失调性子宫出血范畴，可分为有排卵型和无排卵型两类。一般以无排卵型多见。 本病作为月经不调来描述者当首见于唐代《备急千金要方．月经不调》，内中描述：“妇人月经一月再来或隔月不来”。其后宋代《圣济总录．妇人血气门》则称为“经水不定”。直至明代万全《万氏女科》始提出“经行或前或后”的病名，并提出“悉从虚治”的治法，主张用“加减八物汤主之”，并宜常服“乌鸡丸”。明代张景岳《景岳全书．妇人规．经脉类》则将本病称为“经乱”，亦赞同万全对本病“悉从虚治”的观点，但进一步将虚明确分为血虚和肾虚，而有“血虚经乱”和“肾虚经乱”之说，认为“凡女人血虚者，或迟或早，经多不调”，“凡欲念不遂，沉思积郁，心脾气积，致伤冲任之源而．肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭”，并提出了相应的治法和方药，告诫后人，对血虚之证不可妄行克削及寒凉等剂，再伤肾脾以伐生气，肾虚者宜兼治心脾，当慎于房 事，不可纵欲，认为思郁不解致病者非得“情欲愿遂”，多难取效。清代《医宗金鉴》称本病为“愆期”，认为提前为有热，延后属血滞，血滞之中又有气虚血少、涩滞不足和气实血多、瘀滞有余之别，进一步阐明本病并非“悉然属虚”，尚有属实者。清代 《傅青主女科。调经》将本病称为“经水先后无定期”，认为“经来或前或后无定期”为肝气郁结，由肝及肾所致，认为“经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣，肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾气之或通或闭耳”，治法主张“疏肝之郁而开肾之 郁”，方用“定经汤”。傅青主在景岳“心脾气积”、“肾气不守”的基础上有了更进一步的发展，认为本病病在肝肾之郁，重在肝郁，由肝郁而致肾郁，强调肝气郁结为经水先后无定的重要病理，为后世认识本病病机重在肝失疏泄、气血失调提供了理论依据，至 今在临床上具有十分重要的指导意义。 综上各医家所论，对月经先后无定期的病因病机的认识，由“悉然届虚”到有虚有实，渐趋全面和完善，调肝、补．肾、健脾的观点为后世医家所遵从，至今仍有极高的指导意义。 今人在前人理论和实践的基础上，结合现代医学研究，认识到月经先后无定期主要是下丘脑一垂体一卵巢轴功能紊乱，激素分泌或高或低，故致月经周期时前时后，先后无定，在中医学则为肾一天癸一冲任一胞宫生理轴功能紊乱，而其中与肝、肾、脾功能 失调关系最为密切。月经周期异常的程度是病情轻重的具体表现。 王希浩根据肝主疏泄在调节情志与调节月经中具有极其重要作用的理论，对肝郁型月经病与血清催乳素(PRL)水平的关系进行了实验，发现肝郁型月经病(包括肝郁气滞型、肝郁肾虚型、肝郁血瘀型)患者血清PRL值明显升高，与正常人和肾气虚证型、血瘀证型相比，均有显著差异(P<0．001)。这种差异可以认为是：血清PRL水平异常升高，进而使性腺轴的功能紊乱，是肝气郁结，疏泄失常，导致冲任失调，月经紊乱的主要病理机制。对31例肝郁血瘀月经病患者，经疏肝活血法治疗后，月经异常得到纠正，血清PRL水平也明显下降(P 姚石安以温肾疏肝为主治疗肾虚肝郁型黄体功能不全和无排卵的月经先后无定期，或后期量少的不孕患者，认为肝主疏泄，“为肾行气”，肝郁气滞能窒痹肾阳活动，影响肾藏精的功能，而肾阳不足又加重肝郁之证，使疾病缠绵难愈，并从实践证明：临床不 仅要认识到肝肾精血互生，更要重视肝肾阳气同源，用温补肾阳的治法可治疗本虚标实的肝郁证，而在燮理肾之阴阳的基础上，调理肝之气血，亦能有效地增强其疏泄机能，即“疏肝之郁以开肾之郁”。姚氏通过自主神经平衡因子分析法和甲皱微循环的检测，发现温补阳气能明显促进血循环，提示有必要重视阳气在微循环中的推动作用。经对78例卵巢功能失调患者运用温肾疏肝法的治疗，卵巢功能恢复总有效率84．6％，其中黄体功能不全有效率88。7％，无排卵型有效率68．7％，为进一步探讨本病的论治规律打下了一定的基础。 沈晓雄根据“肾主藏精”的理论，认为行经之后的生理以阴精为基础，阳气逐渐生长，此期卵泡逐渐发育成熟，至经间排卵期，是整个月经周期的关键。按照这一思路，以熟地、女贞子等填补阴精，菟丝子、肉苁蓉等阴中求阳，当归、川芎、丹参、香附调理气血以助其阳，拟为复坤汤，把调整月经的重点放在经行之后，意在使经后阴精渐复，阴极转阳，使阴阳得以按期消长转化，卵泡按时发育成熟，至期排卵，达到调理月经周期的目的。通过对6l例无排卵型月经病患者的临床观察，排卵率为60．7％。通过对小鼠的实验观察，证实复坤汤能促进小白鼠卵泡发育成熟和排卵(P 杨文瑞等在减肥门诊中发现肥胖症伴月经失调患者，用降脂减肥片减肥取得疗效的同时，月经周期亦得到调整而恢复正常。肥胖症是脾失健运，水谷精微不能敷布而化为痰湿，贮于体内而成，肥胖加重了痰瘀阻胞，肥胖伴有月经失调时，应从痰瘀人手以调理月经。降脂减肥片以大黄为主，具有行瘀化痰之功，故在治疗肥胖中，月经周期亦得到调整。从文献看，健脾化痰、行瘀启宫似有改善卵巢血循环，调整丘脑下部一垂体一卵巢轴的功能，改善子宫微循环，调整女性性激素比例，改善女性内分泌环境，从而使脏腑、气血、经络更好地协调发挥作用。此型病证，痰湿阻滞胞脉是标，脾虚不运生湿成痰是本，健脾除湿化痰、行瘀启宫则标本兼治，月经不调才有根本转机。 ． [病因病机] 月经先后无定期的主要病理机制是经血蓄泄失常，多因气血失调，与肝、肾、脾三脏功能失调密切相关。肝、肾、脾三脏皆关乎气血的运行、冲任的协调而影响经血的蓄泄，其功能紊乱则经血蓄泄失常而致月经周期先后无定。 肝为藏血之脏，通过主疏泄，由气机调节血量的出入用藏。肝气条达，肝之疏泄正常，月经按期而至。若郁怒伤肝，肝之疏泄太过，经血不当泄而泄，则月经先期而至；若情志不畅，肝气郁结，疏泄不及，经血当泄不泄则月经后期而潮；又肝之疏泄可直接影响气血的冲和条畅，疏泄失常可导致气血运行紊乱，气乱血乱而致“经乱”。正如《傅青主女科》云：“妇人有经来断续，或前或后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎!”即认为月经先后无定期其病因病机重在肝气之郁结。 青春期肾气未盛，更年期肾气日衰，或多产房劳伤肾，或久病及肾，肾精亏虚，无精化血，经血蓄期延长则经行后期；阴虚相火偏旺，迫血妄行，则经行先期。肾气不足，封藏启闭失职，冲任功能紊乱，经血蓄溢失常，该藏不藏则月经提前，藏而不泄则月经又见推后。可见肾气不足，或肾精亏虚，进而致肾的阴阳偏盛偏衰，均可致月经周期先后无定。如《傅青主女科》云：“经水出诸肾”、“前后之或断或续，正肾气之或通或闭耳”。 脾主生化，主统摄气血，脾气健运则生化有常，统摄有节，月经按时而下。若劳倦思虑过度，或饮食失节，损伤脾气，脾虚生化受阻，血海不能按时满溢，则月经后期而至；脾气虚弱，统摄失职，冲任失调，则月经提前而潮。 三脏之间，常可两脏或三脏同病，如肝为肾之子，肝之疏泄功能失常，子病可以及母，而致肾之封藏失司；肝与脾又为相克关系，肝病可以克脾土，使脾生化气血、统血摄血功能失常；肝肾可以同病，肝脾可以同病，亦可肝、肾、脾同病。见之临床，妇女经、孕、产、乳屡伤于血，相对而言为血不足而气有余，气有余则气机易于郁滞；血不足则肝失血养而易失冲和条达之性，使肝易郁而气易结，气机易于逆乱，气乱则血亦乱。故月经先后无定期虽与肝、肾、脾功能失调，经血蓄溢失常密切相关，而其中尤以肝失疏泄，气血失调为本病病机的重点。 从西医学观点看，本病的发生多由性腺轴功能紊乱所致，或因卵泡早期促卵泡成熟激素分泌相对不足，卵泡发育缓慢，不能届时发育成熟，排卵延后，而致月经后期而行；或虽有排卵，但促黄体生成激素(LH)分泌峰值不高，致使排卵后黄体发育不全，过早衰退，月经提前而至。 本病若治不及时或失治，若以后期为多见而又经量偏少者，可向闭经转化；若以先期为多见而又经量偏多者，可向崩漏转化。 [诊断与鉴别] 一、诊断要点 1．病史 可有不孕史或早期自然流产史。 2．临床表现 以月经周期先后不定为临床特征，至少连续3个周期提前或退后7天以上，提前时，其周期最少不短于工6天，常在16~21天之间；延后时，其周期最多不长于50天，多在36~50天之间；提前延后交替出现，经期、经量基本正常。 3．妇科检查 内外生殖器官无器质性病变存在。 4．辅助检查 内分泌激素测定，月经周期中不能形成LH高峰，卵巢不能排卵；或虽有排卵，但早期FSH相对不足，使卵泡发育延迟；或黄体期LH相对不足，黄体不健。基础体温测定为单相，或虽为双相，但低温相期过长或过短，或黄体期过短，高低温差小于0．3℃。经潮6小时内子宫内膜活检，有排卵者，在延后周期可示正常或黄体分泌功能不足，在提前周期可示黄体分泌功能不足；无排卵者则呈增生期改变。 二、鉴别 1．崩漏 月经先后无定期为月经连续3个周期提前或延后7天以上，经期和经量基本正常。如伴经血暴下不止或淋漓持续难净，则属崩漏范畴。 2．妊娠 对月经先后无定的育龄期妇女，当出现月经周期延后时，当注意与妊娠鉴别，切不可因病员主诉既往月经即不正常而忽视妊娠的排除。 [辨病论治] 一、辨病要点 对部分无特殊症状可辨的月经先后无定期患者，可根据月经周期时提前、时延后，而经期、经量基本正常的特点进行专方专药的治疗。 二、治疗方法 1．泽兰汤方(《中医妇科验方选》) 组成：泽兰14g，红花2g，香附14g，当归12g，续断14g，柏子仁12g，赤芍药12g，牛膝6g，延胡索8g，甜酒为引。 功效：疏肝解郁，活血通络，补益肝肾，宁心安神。 主治：适用于情志抑郁、气血不调、气滞血瘀、肝肾两虚所致月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、痛经等。 肝郁较著者加柴胡、川1栋子以加强疏肝理气解郁之功。血瘀偏甚者加生蒲黄、五灵脂以增强活血化瘀之效。偏肾虚者加菟丝子、枸杞子以增强补肾填精益肝效果。以后期多见者加桂枝温经通络，以先期多见者加丹皮、黄柏凉血清热。 用法：水煎服。正值经期连服3剂。 2．血竭红花散(《中医妇科验方选》) 组成：血竭15g，红花15g，苏木15g，寒水石15g，甘草15g。 功效：活血祛瘀，行气止痛。 主治：月经不调，或前或后，经行腹痛及产后一切病证。 用法：将上药炮制成细面，以酒温热冲服，微汗即止。服药后避风一日。 3．补肾定经汤(《中医妇科验方选》) 组成：菟丝子lOg，杭芍15g，熟地15g，当归lOg，茯苓lOg，山药15g，焦芥穗6g，柴胡3g。 功效：补肾，疏肝，调经。 主治：月经先后无定期，肾虚或肝郁，水不涵木者。全方补肾、疏肝兼顾健脾，故凡月经先后无定期者皆可用之。 [辨证论治] 一、辨证要点 因本病的发生是由于肝、肾、脾三脏功能失常，气血失调，进而血海蓄泄失常而致，故辨证的要点首当辨其病变在肝、在肾，还是在脾，或肝肾同病，脾肾同病，肝肾脾同病。根据月经量、色、质，结合兼证，舌脉进行辨证。一般说来，经量时多时少，色质正常，血出不畅有块，小腹胀痛连及胸胁，舌正脉弦者，多属肝郁；经量正常或稍少，经血色淡，质清稀，腰部酸痛，舌淡脉沉者，多属肾虚；经量或多或少，色淡质稀薄，伴见神疲气短，纳少便溏，舌淡苔薄白，脉缓弱者，多为脾虚。又肝、肾、脾三脏在发病过程中可互相传变或互相转化，出现肝肾、脾肾、肝脾或肝肾脾同病，如《傅青主女科》即有：“肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣……。子母关切，子病而母必有顾复之情……。”故在辨证之时，根据不同的主证和兼证、舌脉，辨其病变之脏腑。 二、治疗原则 治疗本病，当视其在肝、在肾、在脾的不同而分别施以疏肝理气、补肾固肾、健脾益气、调理冲任。傅青主认为肝气郁结是乱经的主要病因，疏肝理气，调畅情怀，恢复肝之正常疏泄功能，月经自可如期而至。但妇女经、孕、产、乳屡伤精血，血虚不能养肝、柔肝，又可加重肝气之郁。且疏泄之品，其性常偏温而燥，过用则克伐精血，反过来可加重肝气之郁，故对此型患者，在运用疏肝理气药时，注意不要过用香燥，同时遵循肝肾同源、精血互生、益精以生血，养血以柔肝、标本兼治的治疗原则。 补肾调冲是治疗本病的关键。但运用此法时，注意不可过用补阴或补阳之品，以免波及肾之阴阳平衡，当遵循阳生阴长、阴阳互根的特点，使肾精充足，肾气健旺，阴阳平衡，冲任调畅，重建肾主藏精，主施泄的功能，月经自可如期而至。 在健脾方面，以提前为主者，当重在补脾益气，以增强摄纳功能；以延后为主者，当重在健脾养血，以增加月经的物质基础，促使月经按期而至。又脾虚可因于肝郁，亦可因失于肾阳的温煦，故对本型患者尤当处理好肝与脾及肾与脾的关系。 根据肝、肾、脾三脏密切相关，且相互影响的特点，根据兼证、舌脉’，对所涉及的他脏进行相关的治疗。本病常虚实兼挟而以虚证多见，虚实兼夹时应扶正祛邪，但勿犯“虚虚实实”之诫。 三、分证论治 1．肝郁证 (1)临床见证：月经周期时前时后，经量或多或少，色质正常或黯红，血出不畅或有块，小腹胀痛，连及胸胁，心烦易怒，或郁郁不乐，时欲叹息，舌质正常，苔薄白或薄黄微腻，脉弦。 郁怒伤肝，肝失疏泄，血海蓄溢失常，故月经时前时后，经量时多时少；肝郁气滞，进而血滞，则经行血出不畅或伴血块；余症、舌脉亦为肝气郁结之征。 (2)辨证依据： ①经血时多时少，色正常，血出不畅或有块。 ②小腹胀痛，连及胸胁，心烦易怒或郁郁不乐，时欲叹息，舌质正常，苔薄白，脉弦。 ③索性抑郁或有怄气伤肝史。 (3)治法与方药： 治法：疏肝解郁，养血调经。 ①逍遥散(《太平惠民和剂局方》) 组成：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、煨姜、薄荷。 本方原治肝郁血虚，两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或往来寒热，或月经不调，乳房作胀，舌淡红，脉弦而虚者。诸药合用，使肝气得疏，血虚得补，脾气健旺，气机调畅，疏泄功能正常，月经自可如期而至。 若经行不畅，血出有块，小腹胀痛加丹参、泽兰、川牛膝、元胡。兼见脘闷纳呆加厚朴、陈皮理气和胃。肝郁化热，经量增多，色红质稠，去当归、煨姜，加丹皮、栀子、茜草、贯仲清热凉血止血。 ②定经汤(《傅青主女科．调经．经水先后无定期》) 组成：菟丝子、白芍(酒炒)、当归(酒洗)、熟地、山药、白茯苓、荆芥穗(炒黑)、柴胡。 本方主治经水先后无定期，兼见腰膝酸软、精神疲惫、经量减少等兼有肾郁者。方中当归、白芍、熟地、菟丝子补益肝肾之精血；山药、茯苓健脾以培精血之源；荆芥、柴胡调肝解郁。全方合用补益肝肾，解郁调经。 ③一贯煎(《续名医类案．心胃痛》) 组成：北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞子、川楝子。 本方原治胁痛、吞酸吐酸、疝气等一切肝病。也宜于月经先后无定期，量少色红，胸胁攻痛，胸腹胀，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦者。方中北沙参、麦冬、地黄、枸杞子、当归滋阴养血；川栋子疏肝理气，解郁止痛。全方合用则肝肾之阴血得养，肝气之横逆可平，尤适于阴虚肝郁之月经先后无定期者。 若气滞较甚，可合用柴胡疏肝散。后期为多者加台乌药、小茴香。先期为多者，加焦山栀、黄芩。 2．肾虚证 (1)临床见证：经来先后无定期，经量正常或时多时少，色黯淡，质清稀，伴见头晕，腰脊酸痛如折，小便频数，夜尿频多，舌淡红，苔薄白，或舌红少苔，脉沉弱无力或细数。 肾气不足，封藏失职，冲任失固，血海蓄溢失常而致月经周期先后无定，肾虚精血不足，故见经血量少，色淡质稀。余症、舌脉亦为肾气不足。若舌红少苔，脉沉细数为精亏虚热之征。 (2)辨证依据： ①经色黯淡，质清稀。 ②头目眩晕，腰脊酸痛，夜尿频多。 ③初潮较晚或年过四旬，或有多产、反复流产史。 (3)治法与方药： 治法：补肾益气，调固冲任。 ①寿胎丸(《医学衷中参西录》) 组成：菟丝子、续断、桑寄生、阿胶。 本方原治肾虚滑胎。方中阿胶滋阴养血，菟丝子、续断、桑寄生益精补肾。全方合用补益肾气，健旺精血，也宜于月经先后无定期证见经色黯淡质薄，腰脊酸痛，或腿软足弱，或夜尿频多，舌质淡嫩，苔白润，脉细弱等肾气虚弱者。肾精不足可加枸杞子、熟地、制首乌。腰脊酸痛、腿软脚弱加杜仲、怀牛膝以补肾强腰膝。夜尿频多加益智仁、桑螵蛸、覆盆子以固精缩尿。若月经以提前为多者加女贞子、旱莲草、覆盆子、桑椹子以滋补肾阴。若月经以延后为多者酌加巴戟天、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉温补肾阳。 ②归肾丸(《景岳全书。新方八阵。补阵》) 组成：熟地、山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞子、杜仲、菟丝子。 本方原治肾水真阴不足，精衰血少，腰酸腿软，形容憔悴等症。诸药合用有平补肾阴肾阳之效，也宜于月经先后无定期属肾之精气亏虚者。夜尿频多者去茯苓之渗利，加益智仁之温肾缩泉。经量多者加川断、补骨脂固冲止血。经血清稀加鹿角胶温肾助阳而益精血。 ③左归饮(《景岳全书．新方八阵．补阵》) 组成：熟地、山药、枸杞子、茯苓、山茱萸、炙甘草。 本方原治命门之阴衰证。全方为纯甘壮水之剂，也宜于月经先后无定期以先期多见，经量少，色红质稠，兼见颧红、盗汗，或口燥咽干、舌质红、苔少或无苔、脉细数等肾阴不足、虚热内生者。 ④右归饮(《景岳全书．新方八阵．补阵》) 组成：熟地、山药、山萸肉、枸杞子、肉桂、附子、杜仲、炙甘草。 景岳原谓“凡命门之阳衰阴盛者，宜此方加减。”方中熟地、山药、山萸肉、枸杞子补肾精，阳得阴助则生化无穷；肉桂、附子温养肾阳；炙甘草补中益气。全方合用温肾阳、益精血，兼能温冲调经，宜于月经先后无定期而以退后居多，经色黯淡，质清稀，兼见面色咣白，肢冷畏寒，小腹不温，舌质嫩，苔白，脉沉细无力等属肾阳虚者。 若经量过多去肉桂之温通，加焦艾叶温经止血。大便溏泄加补骨脂、肉豆蔻补肾助阳、温脾止泻。食少腹胀加砂仁和中醒脾。夜尿频多加台乌药、益智仁温肾缩小便。白带清稀量多加金樱子、芡实固涩止带。 3．脾虚证 (1)临床见证：月经先后无定期，经量或多或少，经血色淡，质清稀，伴见面色萎黄不华，少气懒言，四肢倦怠，消瘦，纳少腹胀，大便稀溏，舌淡苔薄，脉缓弱。脾虚生化不足，血海不充则经行后期量少；脾气虚弱统摄无权则经行提前，经量增多；生化不足，气血俱虚故经血色淡，质清稀；余症、舌脉亦为气血不足之征。 (2)辨证依据： ①经量或多或少，色淡质清稀。 ②面色萎黄或苍白无华，形瘦肢倦，纳少腹胀便溏，舌淡，脉缓弱。 ③有饮食失节，思虑劳倦伤脾史。 (3)治法与方药： 治法：补脾益气，养血调经。 ①参苓白术散(《太平惠民和剂局方》) 组成：人参、白术、茯苓、砂仁、苡仁、山药、莲子、扁豆、桔梗、炙甘草。 本方原治脾胃虚弱，纳食不香，困倦乏力，中满痞噎等症。全方合用甘淡实脾，脾健则气旺血充，也宜于经来先后无定期，经量时多时少，色淡质清稀，纳少腹胀便溏，肢困体倦，舌淡苔薄或白腻，脉缓弱者。 如经来量多加黄芪、焦艾叶、炮姜以益气固冲、温经止血。经量过少加制首乌、枸杞子、鸡血藤和血养血调经。经期腹痛加元胡、台乌药以行气止痛。 ②六君子汤(《医学正传》)加当归、川芎。 组成：党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、生姜、大枣、炙甘草、当归、川芎。 本方原治脾胃不健，饮食不思，或胸膈不利，或膨胀呕吐吞酸，大便不实等证，是为益气健脾的常用方剂。也宜于经来先后无定属于脾气虚弱者。 如脘腹胀满加木香理气宽中。便溏加砂仁、薏苡仁醒脾除湿。 ③加减八物汤(《女科秘要。经期或前或后症》) 组成：人参、白术、茯苓、炙甘草、白芍、当归身、陈皮、香附、牡丹皮。 本方原治脾胃虚弱，气血不足，经期或前或后等症，是为补脾益气，养血调经方剂。诸药合用，补脾益气，养血调经，补中兼以行气活血，使补而不滞，气血调顺，脾气健旺，化源不竭，统摄有权，经血自调。 若兼见气短懒言，小腹下坠，经期以提前多见者，加黄芪、升麻以升举阳气，并见经量增多。加乌贼骨、棕榈炭以固涩止血。如因血气化源不足，经期以推后为多见，经血过少者，加熟地黄、枸杞子、制首乌以补益精血。 月经先后无定期属月经周期异常较为严重的疾病，其病或因肝郁、或因肾虚、或因脾虚，且各证型间还可相互转化，亦可两脏或三脏同病。当相互兼夹时，应分辨主次，在针对主要病机的方药中，根据兼证予以相应的加减化裁。 [其他疗法] 一、针灸疗法 (一)针法 1．气海、三阴交、肾俞、交信、脾俞、足三里。 一般多在行经前3—5天开始针刺，连针3—5天，至下次月经来潮前再针。针刺气海应先排空小便，针尖略斜向会阴部，直刺1—1．5寸，使针感放散至小腹和会阴部或大腿内侧。针刺肾俞、脾俞应向脊柱方向直刺0．5一l寸。脾俞穴针感可向胁间扩散；肾俞穴针感可放散至腰臀。于四肢穴位针尖略偏于上，针感可向上传导。有了针感后均留针，并间歇捻转，使针感持续。针感宜稍弱。针灸并用为好。针刺加灸用悬灸，使热深透于内。 2．肝俞、期门、中极、太冲、三阴交。 方义：取俞募配穴法，更有肝之原太冲善疏理肝气；中极当任脉上，位置少腹正中，临近胞宫；佐三阴之交会穴，养肝之阴而顺肝之性，令其肝气条达，疏泄有权而月经自可定期而下。诸穴配合，有疏肝解郁，理气调经的功效。适用于月经先后无定期属肝郁气滞者。 温针泻法：毫针刺肝俞后复改仰卧位后再刺期门和中极穴，此二穴行呼吸补泻之泻法后，取艾条寸许置于针柄，急点吹火令其速燃，毕则摇大其孔，不闭其穴。三阴交用随迎随补法，令针感沿胫骨内缘向阴股方向放散。 亦可用耳针、头针治疗，或体针、耳针、头针配合运用，疗效更佳。 (二)灸法 1．艾条雀啄灸 关元、肾俞、太溪、三阴交、水泉，每穴灸10分钟。 方义：关元位于脐下3寸当任脉之上，益阴脉之海，肾经原穴及其背俞合用以培补先天，合水泉、三阴交填精滋水而益冲任之脉。诸穴配合，有滋水涵木、调养精血的功效。适用于月经先后无定期属肾气不足者。 2．艾条悬灸 关元、肾俞均可以艾条温灸，每穴20分钟左右。太溪、三阴交、水泉各穴灸10—15分钟即可。每日2次，连灸3—5日。 3．温针灸 肾俞以2寸毫针进针后行呼吸补法，再切2cm左右艾条置于针柄上。慢慢灼烧，烧毕待针凉再紧闭其穴，勿令气泄，将针取出。其余诸穴亦可用此法。中极可以连灸2—3次，其余穴位灸1—2次，此法亦可连用数日。若在月经预期该至之时前3日施治效果更佳。 二、推拿疗法 基本手法：见月经后期推拿疗法基本手法。 治疗月经先后不定期应在基本手法基础上再加：①按揉膝上股内侧血海穴并渐次向下移动至阴陵泉、三阴交穴处止，重复操作1—2分钟。②点按太溪穴1分钟。③作全腹顺时针按摩3分钟后，再以掌置关元穴处施振颤法l一3分钟。 三、饮食疗法 1．山药粥 山药60g，粳米30—60g，共煮为粥，1日1料，7天为一疗程。适用于脾肾不足型。 2．北芪乌骨鸡 北芪50g，乌骨鸡1只。将乌骨鸡去毛及肠杂，切块，加水适量，与北芪同放砂锅，隔水炖熟，调味食。每日2次，随量食。适用于肾脾两虚型。 3．黑豆糜 黑豆60g，苏木30g，红糖适量。将黑豆、苏木加水适量炖至黑豆烂熟，去苏木加红糖调味服食。月经前1天分2次食用，连食数天。适用于肾虚血瘀证。 [预防与调护] 一 一、预防 保持心情舒畅以利气血畅达，肝之疏泄正常；采取有效的避孕措施，避免房劳多产，以免肾气亏虚，肾精亏损，以利肾之封藏、施泄功能正常；注意劳逸结合，饮食适宜，以利脾气健旺，气血生化有常，调摄有节。 二、调护 对精神抑郁，情志所伤者，予以关怀、体贴和开导，使其心情愉快，肝气畅达。饮食应富含营养，易于消化，劳逸适度，以免重伤脾气。 [疗效判定] 治愈：治疗3个周期后，月经周期恢复正常，经期、经量亦正常，其他主要症状消失，停药观察3个月经周期未复发。 显效：治疗3个周期后，月经周期恢复正常，经期、经量亦正常，其他主要症状减轻，停药观察3个月经周期未复发。 有效：治疗3个周期后，月经周期有所改善，经期、经量基本正常，其他主要症状减轻。 无效：治疗3个周期后，月经周期无改善。 月经周期或前或后1一2周者，称为“月经先后无定期”。又称“经水先后无定期”、“月经愆期”、“经乱”。本病属月经周期的异常，其临床表现无一定规律，可以连续提前2个周期，又见一次延后，也可以连续2个周期推后，忽见一次提前，或见前后错杂更迭不定。 本病相当于西医学的月经失调。青春期初潮后1年内，及更年期月经先后无定期者，如无其它证候，可不予治疗．月经先后无定期若伴有经量增多及经期紊乱，常可发展为崩漏。 本病在明以前论述极少，较早见于《圣济总录。妇人血气／-j》，其中月经不调有经水不定的描述。万全在《万氏女科》首先提出“经水或前或后”的名称和“悉从虚治”的治疗原则．直至明。《景岳全书．妇人规》才对本病病因病机、治法、方药以及预后和调养方法作了较详尽的论述，张景岳称本病为“经乱”，并分为“肾虚经乱”和“血虚经乱”，肾虚多由情志、房室损伤所致，治法血虚者或补气血，或补肝脾，告诫不可妄行克削及寒凉之剂；肾虚者宜兼治心脾肾，或扃固命门，并提出务使“情舒愿遂”和“勇于节欲”等调养方法。张氏所论至今仍为临床所遵循。清。《傅青主女科》认为经水先后无定期当责之肝肾之郁，道出了本病病机真谛，所拟“定经汤”舒肝肾之气、补肝肾之精，为治疗本病提供了范例． (主要病机) 主要病机乃饮食、情志、房室、外感等损伤肝、脾、肾功能，冲任气血不调，血海蓄溢失常，致月经先后无定，潮而无信。西医学认为：由于卵泡发育不良或下丘脑垂体功能不足，引起排卵后黄体功能不足，表现在黄体期缩短或黄体萎缩不全，临床表现为月经周期缩短或经期延长，常在生育期发生。 (诊断与鉴别诊断] 诊断要点 (1)病史：有七情内伤或劳倦过度等病史． 主要证候 经行或先或后，经量或多或少，色紫红有块，血行不畅，胸胁、乳房、少腹胀痛，情志不舒，心烦易怒，嗳气食少，时欲叹息。舌质正常，苔薄，脉弦。 手法：均用补法。 近年来，对本病的临床和实验研究主要是中药周期疗法及其调经机制的研究。徐晋勋等运用中周法按中医辨证分为肾阴虚、肾阳虚两型，均于月经周期第五天开始顺序给药，先服促卵泡汤7剂，继服排卵汤5剂，再服促黄体汤7剂，最后服调经活血汤5剂．治疗排卵功能失调67例，与克罗米芬比较促排卵率无显著差异，且无卵巢刺激症状，停药后复发率低。夏桂成运用中周法，根据月经周期中阴阳消长转化的规律进行调治，主张经后期以滋阴补肾为主，归芍地黄汤为首选，但须加入补阳之品或阴阳并重，酌加菟丝子、巴戟、鹿角、仙灵脾、补骨脂、龟板、鳖甲、女贞、川断之类；经间期在滋阴补阳的基础上稍加化瘀理气之品，如当归、赤芍、川芎等，经前期以补肾阳为主，用右归或毓麟珠，稍加柴胡、荆芥之类，行经期着重祛瘀生新，以调经为要，出血多者加化瘀止血之品．对补肾调周的实验研究参见月经先期。 |
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